單側(cè)TLIF技術(shù)治療腰椎退行性疾病的療效觀察

劉剛

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，呼和浩特 010030）

我們自2014-09-2015-03，選擇了42例腰椎退行性疾病患者，均嘗試采用單側(cè)椎管減壓行椎間融合、聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后隨訪19-31個月，取得了良好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2014-09-2015-03共納入42例腰椎退行性疾病患者，其中男29例，女13例；患者年齡為39-58歲，平均51.7歲；退變節(jié)段：L3-47例，L4-525例，L5-S110例；病程10個月-8年，平均3.7年。42例中，極外側(cè)型椎間盤突出癥7例，椎間盤突出并椎管狹窄23例，椎間盤突出伴神經(jīng)根管狹窄12例；所有患者均有典型的腰痛伴一側(cè)下肢放射痛，患側(cè)下肢肌力為3-4級左右，其中17例有間歇性跛行癥狀。

所有患者均符合以下選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往均采用正規(guī)的保守治療3-6個月以上，無明顯改善者；（2）有單側(cè)下肢神經(jīng)根性痛和麻木癥狀，且有神經(jīng)支配區(qū)的感覺減退；（3）經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查，患者腰椎穩(wěn)定性尚可，有單側(cè)內(nèi)固定的條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎退變類型為中央型椎間盤突出、腰椎滑脫，或伴有腰椎側(cè)凸者，均不在納入范圍；（2）患者經(jīng)雙能X線骨密度儀檢查，其T值在-2.5以下，提示有嚴重的骨質(zhì)疏松癥，不宜行椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)者，均予以排除。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，經(jīng)C臂機透視確認病變節(jié)段后，作縱向的后正中切口，沿癥狀一側(cè)逐層分離皮膚和皮下組織，保留棘上、棘間韌帶，暴露癥狀一側(cè)的椎板及關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)后，于病變節(jié)段的上關(guān)節(jié)突人字嵴頂點進釘，經(jīng)椎弓根置入直徑6.5 mm的椎弓根釘。將患側(cè)椎板、增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突內(nèi)緣予以咬除，并切除肥厚的黃韌帶后，做椎管與神經(jīng)根管的減壓手術(shù)。咬除棘突底部，經(jīng)患側(cè)做對側(cè)的潛行減壓手術(shù)。將脫出或突出的椎間盤組織摘除，刮除病變節(jié)段上、下終板軟骨直至出現(xiàn)點狀出血為止。將填有自體碎骨的椎間融合器置入椎間隙中，椎間空隙則以手術(shù)中咬除的碎骨予以填充并壓緊。安裝連接棒，適當(dāng)加壓后，鎖緊內(nèi)固定裝置。經(jīng)C臂機確認內(nèi)固定及融合器位置良好后，沖洗切口，方置負壓引流管，縫合切口，術(shù)畢。

術(shù)后1-2 d均靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，視引流情況術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管（引流量＜50 ml），2周后可在支具保護下下床活動，4周后可開始一般活動并進行功能鍛煉，3個月后回到正常生活和工作中，但應(yīng)避免負重或彎腰動作。

1.3 療效觀察 統(tǒng)計所有患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及手術(shù)并發(fā)癥情況。所有患者均隨訪19-31個月，平均23個月。分別于患者術(shù)前、術(shù)后3個月、1年及末次隨訪期間，進行腰痛和下肢疼痛的VAS評分以及JOA評分，以觀察患者術(shù)后疼痛及功能改善情況；另外，依據(jù)術(shù)后X線及CT檢查結(jié)果，進行椎間植骨融合情況的觀察，參照Suk標(biāo)準(zhǔn)[1]：椎間與植骨有連續(xù)骨小梁通過，且側(cè)位椎體活動度在4°以下，為已融合；若連續(xù)骨小梁模糊、觀察不清，但側(cè)位椎體活動度在4°以下，為可能融合；若未見骨小梁形成，且側(cè)位椎體活動度在4°以上，則為未融合。

1.4 數(shù)據(jù)分析 患者手術(shù)前后的VAS評分、JOA評分數(shù)據(jù)進行自身配對t檢驗；以SPSS 19.0中文版統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 42例腰椎退行性疾病手術(shù)前后的VAS評分及JOA評分對比

42例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為 62-147 min，平均 103.5 min；術(shù)中出血量為120-300 ml，平均216.5 ml；切口長度為 6-10 cm，平均 8 cm；住院時間為7-13 d，平均9.7 d。2例發(fā)生切口感染、延遲愈合，經(jīng)及時換藥等處理后切口愈合；余無并發(fā)癥發(fā)生。

所有患者隨訪19-31個月，平均23個月。手術(shù)后的腰痛及下肢疼痛VAS評分與JOA評分均有顯著性改善（P＜0.05），見表1所示。術(shù)后6個月行X線及CT檢查，39例椎間融合良好，獲得牢固的骨性融合，融合率達92.9%；至術(shù)后12個月時，41例椎間融合，僅1例未融合，但椎間融合器無明顯的移位、下沉等變化，未予特殊處理，融合率達97.6%。至末次隨訪，2例患者椎弓根釘松動，但患者椎間已骨性融合；無一例發(fā)生螺釘拔出、釘棒斷裂及椎間融合器下沉、移位等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

單純從生物力學(xué)角度而言，單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定所提供的是不均衡固定效果，不夠堅強，因而有失敗的可能。但王建華等[2]三維有限元研究認為，若予以同側(cè)椎間融合處理，單邊椎弓根固定亦可提供足夠的生物力學(xué)強度，陳立業(yè)等[3]亦得出類似結(jié)論。在本研究中，我們對42例患者的對側(cè)椎體骨性結(jié)構(gòu)及肌肉、韌帶均未破壞，保留了完整性，因而予以單側(cè)固定亦取得良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，達到椎間融合所需的生物力學(xué)條件。

本研究所采用的單側(cè)固定有以下明顯優(yōu)勢：（1）對腰椎局部的破壞性小。本術(shù)式僅顯露責(zé)任節(jié)段上、下椎體的患側(cè)關(guān)節(jié)突和椎板，而對側(cè)的椎板、棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及棘上、棘間韌帶和椎旁肌肉組織等結(jié)構(gòu)均未予破壞，脊柱的穩(wěn)定性更佳。（2）對側(cè)的關(guān)節(jié)突與棘上、棘間韌帶和黃韌帶等結(jié)構(gòu)予以保留，保留了部分運動功能，降低了融合節(jié)段的強度和剛度，從而分散了本節(jié)段與鄰近節(jié)段椎體的載荷，減緩了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生[4]。（3）本術(shù)式保留了對側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性，避免了對側(cè)腰背肌、骶棘肌的破壞及失神經(jīng)支配等情況的發(fā)生，從而降低了術(shù)后殘留腰背痛和脊柱不穩(wěn)定的發(fā)生概率。本研究42例患者，術(shù)后均未發(fā)生上述并發(fā)癥。（4）本術(shù)式僅采用患側(cè)的半椎板減壓即可，其手術(shù)時間短，出血量明顯減少，有利于患者的早日康復(fù)；同時，減少了一側(cè)釘棒內(nèi)固定器械的使用，也節(jié)約了醫(yī)療資源，同時減輕了患者的醫(yī)療費用負擔(dān)。（5）由于僅破壞患側(cè)的責(zé)任節(jié)段后方結(jié)構(gòu)，而對側(cè)予以保留，即使后期出現(xiàn)鄰近節(jié)段的退變需再次手術(shù)，仍留有較多的翻修手術(shù)條件。

圖1 L4-5椎間盤突出術(shù)前MRI

圖2 行單側(cè)減壓椎間融合、單側(cè)內(nèi)固定術(shù)后

圖3 術(shù)后1年X線片提示，椎間植骨融合良好，內(nèi)固定無松動、斷裂

3.2 本術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證 雖然本術(shù)式避免了對脊柱后柱健側(cè)結(jié)構(gòu)的破壞，手術(shù)時間短、出血量少，且椎間融合可靠，但存在雙側(cè)根性癥狀者，因?qū)?cè)潛行減壓并不徹底，故不適合；同時，單側(cè)固定僅適合1-2個節(jié)段的椎間融合，對于2個以上節(jié)段者亦不適合。相對而言，本術(shù)式僅適宜以下人群：（1）僅有單側(cè)神經(jīng)根性癥狀者；（2）極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者；（3）不伴有嚴重的腰椎失穩(wěn)或滑脫，對側(cè)結(jié)構(gòu)可提供良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性、無需擔(dān)憂單側(cè)固定導(dǎo)致生物力學(xué)上的不均衡者；（4）無重度骨質(zhì)疏松癥，無螺釘把持力不夠?qū)е聝?nèi)固定松動、拔出者。