后縱韌帶切除與否對人工頸椎間盤置換手術(shù)療效的影響

向少偉

（恩施土家族苗族自治區(qū)州中心醫(yī)院外三科，445000）

頸椎間盤退行性病變?yōu)榕R床常見疾病，對于保守治療無效的患者需要行手術(shù)治療。人工頸椎間盤置換為代表的非融合技術(shù)為當(dāng)前治療頸椎間盤突出癥的主要手術(shù)方式之一，該手術(shù)中比較常用的椎間盤假體為Pro Disc-C假體，具有可減少病變臨近節(jié)段翻修和退變、保留或恢復(fù)頸椎運(yùn)動(dòng)功能以及術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[1]。但關(guān)于在術(shù)中對于后縱韌帶的切除還是保留還尚未統(tǒng)一，本研究納入我院行人工頸椎間盤置換術(shù)的62例單節(jié)段頸椎間盤突出癥患者，對比術(shù)中切除或保留后縱韌帶的效果，旨在為臨床術(shù)中后縱韌帶的處理方式提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012-01-2014-01在我院行人工頸椎間盤置換術(shù)的62例患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者年齡≤65歲，影像學(xué)、臨床癥狀體征檢查均確診為頸椎病需要行前路減壓手術(shù)患者、單節(jié)段頸椎間盤突出癥患者，經(jīng)過3個(gè)月保守治療無效患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段頸椎病變病患者，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，隨訪失敗患者，合并炎癥、腫瘤等其他頸椎病變患者，凝血功能障礙患者，明顯頸椎節(jié)段不穩(wěn)患者、屈伸活動(dòng)度減小患者、節(jié)段性后凸患者以及椎間狹窄患者。根據(jù)術(shù)中是否切除后縱韌帶分為兩組切除組和保留組。切除組30例中，男16例，女14例，年齡37～64歲，平均（45.32±2.57）歲；病程5～23個(gè)月，平均（8.35±1.35）個(gè)月；類型：神經(jīng)根型 6例，脊髓型 15例，混合型9例。保留組32例中，男18例，女14例，年齡 39～65 歲，平均（45.67±2.65）歲；病程 6～24 個(gè)月，平均（8.39±1.28）個(gè)月；類型：神經(jīng)根型 5 例，脊髓型16例，混合型11例。兩組基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均行Pro Disc-C人工頸椎間盤置換術(shù)治療，全麻成功后，患者取仰臥位，取頸右橫行切口，依次切開皮膚組織，將頸闊肌和皮下筋膜進(jìn)行適當(dāng)?shù)臐撔杏坞x，隨后縱形分開頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣切開頸深筋膜淺層筋膜并做鈍性分離，深層分離至椎體前部，并沿中線將椎前筋膜和骨膜縱形切開，于骨膜下內(nèi)側(cè)和外側(cè)分別剝離牽開前縱韌帶和頸長肌及頸交感干，充分暴露頸椎體和椎間盤。利用椎間撐開器將椎間隙撐開。將前縱韌帶和纖維環(huán)切開，將椎體后院骨贅和病變椎間盤清除，充分暴露頸椎后縱韌帶。①保留組患者充分減壓后，給予生理鹽水充分沖洗椎間隙，將大小一致的Pro Disc-C假體放置椎間隙，將撐開器移除，在透視下滿意后，留置負(fù)壓引流管，并依次縫合切口。術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療，術(shù)后1～2 d將引流管拔除，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。②切除組患者在完成減壓后，將神經(jīng)剝離子插入后縱韌帶邊緣薄弱處下方，并分離后縱韌帶和硬膜之間的粘連，采用神經(jīng)剝離子將后韌帶提起，并采用超薄槍鉗逐步切除，最后置入假體，術(shù)后處理同保留組。

1.3 觀察指標(biāo)[3]

統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前、術(shù)后3月、術(shù)后6月、術(shù)后12月以及術(shù)后24個(gè)月的頸部疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）評分，VAS總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重；JOA總分17分，分?jǐn)?shù)越高提示療效越好。

采用頸椎X線片檢查兩組治療前和隨訪末次的頸椎整體曲度、置換節(jié)段Cobb角以及置換節(jié)段活動(dòng)度。

記錄兩組隨訪期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后JOA和VAS評分對比

兩組術(shù)后各時(shí)間段的JOA和VAS評分均較術(shù)前均顯著改善（P＜0.05），且保留組改善效果更好（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后JOA和VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組手術(shù)前后JOA和VAS評分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與對對照組比較，#P＜0.05

組別 項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后2年切除組(n=30) JOA 評分 8.98±1.21 14.72±2.54*# 15.72±2.31*# 15.90±2.34*# 16.32±2.01*#VAS評分 7.36±1.25 2.92±0.65*# 1.59±0.72*# 1.02±0.37*# 0.52±0.43*#保留組(n=32) JOA 評分 9.08±1.34 11.15±2.42* 11.23±2.87* 13.08±2.10 14.88±1.88*VAS評分 7.38±1.20 4.51±0.74* 2.95±0.76* 2.73±0.43 1.86±0.52*

2.2 兩組影像學(xué)隨訪結(jié)果對比

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后2年時(shí)的頸椎整體曲度、置換節(jié)段 Cobb角以及置換節(jié)段活動(dòng)度均顯增加（P＜0.05），但組間數(shù)據(jù)比較無顯著差異（P＞0.05），見表2。典型病例見圖1a-e。

表2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)數(shù)據(jù)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)數(shù)據(jù)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

置換節(jié)段活動(dòng)度(°)切除組（n=30）組別 時(shí)間 頸椎整體曲度(°)置換節(jié)段Cobb 角(°)術(shù)前 8.92±3.15 9.21±11.23 0.34±4.32術(shù)后2年 10.72±2.75*10.82±10.83* 4.43±3.05*保留組（n=32）術(shù)前 8.89±3.53 9.10±11.21 0.37±4.28術(shù)后2年 11.23±3.52*10.33±10.22* 4.27±3.16*

2.3 并發(fā)癥

兩組術(shù)后切口均愈合良好，無硬脊膜撕裂脊椎損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

頸椎后韌帶位于椎體后方，主要分為深層和淺層兩層，與椎體上下緣和椎間盤纖維環(huán)緊密相連，與椎體結(jié)合保持一定的疏松，用于保護(hù)脊柱過度前屈[4]。正因?yàn)槠湓谏斫馄蕦W(xué)上的特殊性，其在手術(shù)中是否切除頸椎后縱韌帶一直存在爭議。部分學(xué)者認(rèn)為，在頸椎前路手術(shù)中，若保留后縱韌帶，其與椎間盤等組織對確保脊柱的內(nèi)源性穩(wěn)定有重要作用[4]；在減壓后，后縱韌帶向前漂浮，可間接恢復(fù)椎管矢徑；后縱韌帶可防止術(shù)后硬膜外血脂的形成，對脊髓有保護(hù)作用[5]。因此，建議術(shù)中保留后縱韌帶。但也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中不將后縱韌帶切除，其術(shù)后彈性減低、變性肥厚以后，后縱韌帶及其粘連物會(huì)向前漂浮受到限制，會(huì)影響減壓效果[6]；后縱韌帶可發(fā)生明顯粘連、其增肥后也會(huì)形成纖維性致壓因素，最終導(dǎo)致后縱韌帶骨化；在椎間隙撐開的狀態(tài)下，增肥后的后縱韌帶存在較大張力，壓迫到脊髓，也會(huì)影響減壓效果[7]。因此，建議術(shù)中將后縱韌帶切除，一方面可以徹底解除后縱韌帶后期骨化、增厚增厚導(dǎo)致的脊髓壓迫，另一方面還有利于脊髓形態(tài)和神經(jīng)功能的恢復(fù)[8]。

圖1 患者，男，53歲，因脊髓型頸椎病行人工椎間盤置換手術(shù)，術(shù)中切除頸椎后縱韌帶。a:術(shù)前X線片；b:術(shù)前MRI；c-e：術(shù)后2年X線片，患者病變節(jié)段的頸椎曲度和活動(dòng)度均有良好保留。

在本研究結(jié)果顯示，切除組術(shù)后各時(shí)間段的JOA評分較保留組顯著增加，VAS評分較對照組顯著減少，這與既往研究報(bào)道[9]結(jié)果一致，提示人工頸椎間盤置換術(shù)中，切除后縱韌帶可顯著提高臨床療效，減輕患者術(shù)后疼痛程度。兩組患者術(shù)后頸椎整體曲度、置換節(jié)段Cobb角以及置換節(jié)段活動(dòng)度比較無顯著差異，提示術(shù)中切除后縱韌帶與否對患者術(shù)后后頸椎運(yùn)動(dòng)功能無明顯影響。分析原因可能是脊柱的穩(wěn)定性主要依賴于調(diào)節(jié)系統(tǒng)、外源性系統(tǒng)和內(nèi)源性系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)[10]；后縱韌帶為維持脊柱內(nèi)源性的因素之一，當(dāng)內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)受到破壞以后，由外源性系統(tǒng)補(bǔ)給[11]；另外，在術(shù)中采用Pro Disc-C假體，可在一定程度上補(bǔ)償頸椎后縱韌帶切除后力學(xué)水平丟失[12]。值得注意的是，本研究中，在神經(jīng)剝離子置入位置上選擇上，選取椎間盤后外側(cè)靠近后縱韌帶邊緣的薄弱處，并將后縱韌帶勾起后逐步切除，患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提示手術(shù)安全可行。

綜上所述，在人工頸椎間盤置換術(shù)中，無論切除后縱韌帶與否對置換節(jié)段活動(dòng)度和曲度均無明顯影響，但在治療效果上，切除后縱韌帶較保留后縱韌帶更有效。臨床手術(shù)醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)時(shí)，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，可將后縱韌帶切除。