經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合PKP手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效分析

李楊，陳勇，白亮，莊全魁

（安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院骨二科，安徽 阜陽 236000）

年來，球囊擴(kuò)張經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous kyphoplasty，PKP）逐漸應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的手術(shù)治療中，其創(chuàng)傷小、止痛效果好，逐漸成為首選的手術(shù)方案。但PKP術(shù)后易出現(xiàn)傷椎矯正度丟失、甚至再骨折等現(xiàn)象[1-2]。2014-05-2016-05，我科采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合PKP手術(shù)治療OVCF患者38例，取得了較好療效，且有效避免了上述PKP手術(shù)的缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2014-05-2016-05，共納入76例單椎體OVCF患者，依據(jù)手術(shù)方式的不同，將其均分為兩組：其中觀察組38例，采用經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合PKP技術(shù)治療；對照組38例，僅行PKP手術(shù)治療，進(jìn)行分組對比研究。兩組患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①單椎體壓縮性骨折；②原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，經(jīng)超聲波骨密度儀測定其T值在-2.5 SD以下；③傷椎后壁完整，無明顯的椎管內(nèi)壓迫；④傷椎壓縮程度在75%以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腫瘤、結(jié)核等其他病理性改變所致骨折者；②傷椎壓縮程度在75%以上者；③骨折椎體數(shù)量在2個(gè)或2個(gè)以上者。兩組患者的性別、年齡、骨折至手術(shù)時(shí)間、傷椎分布等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組OVCF患者的一般資料比較

1.2 治療方法

觀察組：患者均采用全身麻醉，取俯臥位，于患者胸、髖部下方各置入一軟墊，術(shù)前經(jīng)C臂機(jī)透視以確定傷椎及上、下椎體的椎弓根體表投影并標(biāo)記后，對上、下椎體的椎弓根予以經(jīng)皮穿刺，穿入導(dǎo)絲、攻絲，依據(jù)骨折壓縮程度和后凸Cobb角情況選取5-10°角度螺釘，分別擰入合適型號的空心螺釘，并利用置棒器將連接棒置入上、下螺釘?shù)目ú蹆?nèi)，先鎖緊下位螺釘?shù)尼斆?，同時(shí)撐開后鎖緊上位釘帽，以達(dá)到復(fù)位作用。局部沖洗，縫合置釘部位的微創(chuàng)切口。在X線透視下，于傷椎椎弓根的外上角進(jìn)行穿刺，待穿刺針進(jìn)入椎體中央、位置正確后，退出穿刺針，建立工作套管，插入擴(kuò)張球囊，并逐漸擴(kuò)張，待傷椎復(fù)位滿意后，退出球囊，將調(diào)制成牙膏狀的PMMA骨水泥注入傷椎內(nèi)部約3-5ml。骨水泥注入過程中，注意以C臂機(jī)密切透視以防滲漏。對照組：患者采用局麻，俯臥位，僅行常規(guī)PKP手術(shù)。

對照組患者術(shù)后1 d可在支具保護(hù)下下地活動(dòng)，觀察組3-7 d后可在支具保護(hù)下下地活動(dòng)；兩組術(shù)后均堅(jiān)持長期抗骨質(zhì)疏松治療，方案：阿法骨化醇+碳酸鈣。

1.3 療效觀察

記錄手術(shù)前、術(shù)后7 d和末次隨訪時(shí)的以下指標(biāo)：①腰背疼痛VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）；②傷椎前緣高度壓縮率及后凸Cobb角的變化情況；③手術(shù)并發(fā)癥情況。其中，傷椎前緣高度壓縮率=（正常值-傷椎前緣高度值）/正常值×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）的形式表示，以卡方（x2）檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布者，均采用(±s)表示，治療前后比較行配對樣本t檢驗(yàn)，組間對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中注入骨水泥3-5 ml/椎，平均（4.1±0.8）ml；發(fā)生骨水泥泄露共 13 例（17.11%），包括觀察組7例，對照組6例，但均未引起肺栓塞或脊髓神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者術(shù)后均獲隨訪16-23個(gè)月、平均19個(gè)月。

2.2 VAS評分和ODI指數(shù)比較

兩組患者術(shù)后7 d和末次隨訪時(shí)的VAS評分、末次隨訪時(shí)的ODI指數(shù)均有顯著改善（P＜0.05）；組間相比，觀察組末次隨訪時(shí)的VAS評分和ODI指數(shù)均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2-3。

表2 兩組OVCF患者手術(shù)前后的VAS評分比較

表3 兩組OVCF患者手術(shù)前后的ODI指數(shù)比較（%）

2.3 傷椎矯正情況

兩組患者術(shù)后7 d的傷椎前緣高度壓縮率和后凸Cobb角均獲得顯著的矯正效果（P＜0.05）；但末次隨訪時(shí)，對照組兩項(xiàng)指標(biāo)均有顯著的矯正度丟失現(xiàn)象（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，觀察組的兩項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4-5。

表4 兩組OVCF患者手術(shù)前后的傷椎前緣高度壓縮率比較（%）

表5 兩組OVCF患者手術(shù)前后的傷椎后凸Cobb角對比（°）

2.4 手術(shù)并發(fā)癥

隨訪期間，對照組有5例再發(fā)骨折（13.16%），包括2例傷椎再骨折、3例鄰椎骨折；觀察組無一例再發(fā)骨折現(xiàn)象，且無螺釘松動(dòng)、釘棒斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=14.087;P＜0.05）。

典型病例：

圖1 患者，女，63歲，L2壓縮性骨折。a:術(shù)前側(cè)位X線片；b:經(jīng)皮置釘內(nèi)固定后，予以PKP手術(shù)；c:術(shù)后3 d的X線片見傷椎矯正效果良好；d：術(shù)后1年再次復(fù)查，其內(nèi)固定良好，傷椎高度無顯著丟失現(xiàn)象

3 討論

PKP術(shù)后出現(xiàn)傷椎矯正度丟失以及再骨折現(xiàn)象，在臨床上并不少見[3-5]。研究認(rèn)為，PKP術(shù)后傷椎矯正度丟失與再骨折現(xiàn)象，可能與骨水泥分布情況、灌注量以及穿刺方式等因素有關(guān)，導(dǎo)致術(shù)后傷椎與鄰椎的生物力學(xué)分布失衡、產(chǎn)生應(yīng)力集中現(xiàn)象，從而引發(fā)上述問題[2]。本研究的對照組患者在末次隨訪時(shí)，亦均有不同程度的傷椎矯正度丟失現(xiàn)象，其傷椎前緣高度壓縮率和后凸Cobb角顯著高于術(shù)后7 d（P＜0.05，表4-5），亦證實(shí)了這一點(diǎn)；另外，對照組術(shù)后發(fā)生5例再骨折現(xiàn)象，包括2例傷椎骨折、3例鄰椎骨折，總的發(fā)生率達(dá)到13.16%。

在傳統(tǒng)觀點(diǎn)中，骨質(zhì)疏松癥是椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)的相對禁忌證，但Marco等[6]研究指出，傷椎經(jīng)PMMA骨水泥或磷酸鈣骨水泥進(jìn)行強(qiáng)化后，可獲得椎體完整時(shí)的強(qiáng)度和剛度，甚至有所提高；而Korovessis等[7]經(jīng)磷酸鈣骨水泥進(jìn)行傷椎強(qiáng)化，并與椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)相結(jié)合，減少了釘棒系統(tǒng)的應(yīng)力，同時(shí)亦顯著降低了內(nèi)固定失敗率，認(rèn)為在骨質(zhì)疏松性椎體爆裂性骨折和壓縮性骨折可取得較好療效。本研究的觀察組38例患者，則在PKP基礎(chǔ)上聯(lián)合椎弓根釘棒內(nèi)固定治療，術(shù)后亦予以長期的正規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療（阿法骨化醇+碳酸鈣），經(jīng)術(shù)后平均19個(gè)月的隨訪，并無一例發(fā)生螺釘松動(dòng)、拔出或釘棒斷裂等內(nèi)固定失敗并發(fā)癥，說明該聯(lián)合手術(shù)方案是可行的。

在分組對比中，雖然兩組患者術(shù)后7 d的VAS評分、ODI指數(shù)和傷椎前緣高度壓縮率、后凸Cobb角改善程度均相近（P＞0.05），但在末次隨訪時(shí)，觀察組患者上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；另外，對照組末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度和后凸Cobb角有明顯的矯正度丟失現(xiàn)象（P＜0.05），而觀察組則并未見矯正度顯著丟失（具體見表2-5）。同時(shí)，在隨訪期間，對照組共5例發(fā)生椎體再骨折，而觀察組并無一例出現(xiàn)這一并發(fā)癥。上述結(jié)果均表明，在早期療效方面，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合PKP手術(shù)與單純PKP手術(shù)相近；但隨著時(shí)間的推移，聯(lián)合手術(shù)可更好地維持脊柱穩(wěn)定性、保持傷椎形態(tài)完整和強(qiáng)度、高度，避免出現(xiàn)術(shù)后再骨折、矯正度丟失等現(xiàn)象，是一種可靠的手術(shù)方案。