耐高壓注射型PICC導(dǎo)管異位的原因分析及處理對(duì)策

鄭雪貞, 陳 真, 鄭素惠, 黃韓英

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 PICC門診, 福建 福州, 350001)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是一種經(jīng)周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)。PICC置管過程及日常維護(hù)過程中亦存在并發(fā)癥，如導(dǎo)管移位。導(dǎo)管移位分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性PICC移位又稱導(dǎo)管異位，是指置管過程中導(dǎo)管進(jìn)入各種異常位置[1]，文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道其發(fā)生率約6.70%～11%。耐高壓注射型PICC材質(zhì)是強(qiáng)化聚氨酯，其進(jìn)入體內(nèi)后逐漸軟化，置管過程更容易出現(xiàn)導(dǎo)管異位，且導(dǎo)管軟化更難以調(diào)整。本研究回顧性分析耐高壓注射型PICC導(dǎo)管置管異位的原因，并將處理對(duì)策總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2012年2月—2017年8月置入耐高壓注射型PICC導(dǎo)管3 219例，單腔2 739例，雙腔480例；其中胃癌1 975例，急性白血病452例，腸癌250例，食管癌248例，胰腺腫物162例，淋巴瘤45例，急性再生障礙性貧血26例，其他61例。發(fā)生導(dǎo)管異位452例。經(jīng)過調(diào)管處理后451例恢復(fù)正確位置，1例調(diào)管失敗。452例患者中，男241例，女211例，年齡2～89歲，中位年齡52歲。

1.2 方法

材料選擇美國(guó)巴德公司耐高壓注射型(前端開口式)PICC導(dǎo)管，規(guī)格分為4 Fr(單腔)和5 Fr(雙腔)。操作流程參照美國(guó)靜脈輸液治療協(xié)會(huì)有關(guān)PICC的操作規(guī)則[4]和2012年出版的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》[5]及2014年由衛(wèi)生部頒布的靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。

操作流程：患者平臥，床頭抬高15°，穿刺側(cè)上肢外展90°；測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)然后向下至第三肋間隙；建立無(wú)菌區(qū)；預(yù)沖導(dǎo)管；靜脈穿刺(耐高壓注射型PICC導(dǎo)管均選擇上臂B超引導(dǎo)下置管)；送導(dǎo)絲及插管鞘；修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度；采用套管法置入導(dǎo)管；抽回血及撕裂插管鞘送導(dǎo)管至0刻度；B超排除頸內(nèi)異位；固定導(dǎo)管；胸部攝片定位，記錄。但其中測(cè)量方法通過一段時(shí)間的實(shí)踐后改良為：穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)然后根據(jù)患者身高右側(cè)加4～6 cm，左側(cè)加5～8 cm，不包括小兒患者。操作人員則由接受過PICC正規(guī)培訓(xùn)，取得PICC輸液技術(shù)培訓(xùn)合格的本院?？谱o(hù)士。

2 結(jié)果

452例導(dǎo)管異位患者其異位的部位：右頸內(nèi)靜脈237 例，左頸內(nèi)靜脈145例，對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈14例，奇靜脈 17例，反折鎖骨靜脈腋靜脈 29例，導(dǎo)管過深(進(jìn)入心房心室)10例，見表3和表4。頭靜脈置管異位率(36.84%)明顯高于貴要靜脈(13.10%)和肱靜脈(15.15%)，左側(cè)靜脈置管異位率明顯高于右側(cè)靜脈，見表1。雙腔導(dǎo)管的異位率(27.50%)明顯高于單腔導(dǎo)管的異位率(11.68%)，見表2。452例異位導(dǎo)管經(jīng)調(diào)整處理后451例導(dǎo)管調(diào)至正確位置，1例調(diào)管失敗導(dǎo)管調(diào)管過程在體內(nèi)打結(jié)拔管困難，而后介入科在DSA下協(xié)助拔管。

表1 不同靜脈路徑導(dǎo)管異位率

表2 不同導(dǎo)管腔數(shù)導(dǎo)管異位率

表3 不同靜脈路徑導(dǎo)管異位部位

表4 不同導(dǎo)管腔數(shù)導(dǎo)管異位部位

3 討論

3.1 PICC導(dǎo)管異位原因分析

3.1.1 導(dǎo)管異位與血管選擇有關(guān)： 從表1可見不同靜脈路徑的導(dǎo)管異位率存在差異，頭靜脈置管異位率明顯高于貴要靜脈和肱靜脈。貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少，是達(dá)到上腔靜脈最短的途徑；而頭靜脈進(jìn)入腋靜脈處角度較大，盡量避免選擇頭靜脈置管。左側(cè)靜脈置管異位率明顯高于右側(cè)靜脈，考慮可能為兩側(cè)靜脈長(zhǎng)度不一，左側(cè)頭、臂靜脈長(zhǎng)于右側(cè)，左側(cè)外周靜脈至上腔靜脈較右側(cè)長(zhǎng)[6]，因此容易異位。

3.1.2 導(dǎo)管異位與體表測(cè)量不準(zhǔn)確有關(guān)： 雷國(guó)華等[7]和杜萍等[8]研究指出不同體表測(cè)量方法導(dǎo)致PICC置入上腔靜脈下段有顯著性差異。李健等[9]報(bào)道傳統(tǒng)的測(cè)量方法使導(dǎo)管異位發(fā)生率高達(dá)54.64%，其中置入過深占30.93%，過淺23.71%。范倩倩等[10]兩種PICC體外測(cè)量方法的臨床觀察研究中指出，不同的體外測(cè)量方法導(dǎo)致PICC導(dǎo)管置入上腔靜脈成功率是有差異的， A組(從穿刺點(diǎn)至右胸鎖骨關(guān)節(jié)再向下反折至第二間)導(dǎo)管進(jìn)入右心房較B組(從穿刺點(diǎn)至頸靜脈再根據(jù)穿刺靜脈加3～5 cm)高，且B組方法通過改良后導(dǎo)管位于上腔靜脈下1/3的幾率提高。本研究通過臨床總結(jié)采用穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)然后根據(jù)患者身高右側(cè)加4～6 cm，左側(cè)加5～8 cm(排除小兒患者)。在10例導(dǎo)管置入過深的患者中，有6例采用傳統(tǒng)測(cè)量方法，4例采用改良測(cè)量法；而4例采用改良測(cè)量法患者中，有3例系患者血管畸形所致，分別是左上腔靜脈、雙上腔靜脈畸形和鏡面人(3例均是左側(cè)置管)，1例為測(cè)量不準(zhǔn)確。

3.1.3 導(dǎo)管異位與患者自身解剖有關(guān)： 不同患者由于個(gè)體的差異，其血管瓣膜可能存在解剖變異，這種情況下置管，可導(dǎo)致瓣膜抵住導(dǎo)管或者畸形血管分叉處而不能繼續(xù)送管，這些容易引起導(dǎo)管誤入其他靜脈。本研究收集的病例多數(shù)是消化道腫瘤及長(zhǎng)期化療的患者，特別是老年患者身形消瘦肌肉萎縮，牽拉血管走向改變，及一些患者先天血管畸形、縱隔腫物等，在PICC送管的過程中遇到阻力，切勿強(qiáng)行繼續(xù)送管，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系放射科予以透視或造影檢查。尤其小兒發(fā)育未成熟，血管變異多，其異位率更高。另外本研究收集的案例中3例上腔靜脈解剖異常，而引起導(dǎo)管過深。

3.1.4 導(dǎo)管異位與患者體位有關(guān)： 置管過程中，患者頭偏向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩部有利于提高置管成功率。王秀華等[11]認(rèn)為，送管至腋靜脈可將穿刺側(cè)上肢上舉再送管，可減少PICC異位的發(fā)生率。黃群愛等[12]研究指出PICC置管過程中，送管至肩部時(shí)，予以抬高床頭45°或成半臥位的體位，可減低PICC異位的發(fā)生率。然而臨床中常有患者不能有效屈頸而壓迫頸內(nèi)靜脈的情況發(fā)生，如強(qiáng)迫體位、肥胖、頸項(xiàng)強(qiáng)直、氣管切開、無(wú)法溝通等，同時(shí)操作者又未使用有效的方法壓閉頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)致導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈。

3.1.5 導(dǎo)管異位與導(dǎo)管粗細(xì)有關(guān)： 從表2可見雙腔導(dǎo)管的異位率(27.50%)比單腔導(dǎo)管的異位率(11.68%)明顯高，原因是導(dǎo)管粗不易通過血管狹窄處，且置入雙腔導(dǎo)管多數(shù)是血液病術(shù)前移植患者，血液病患者移植前一般都先經(jīng)過多療程的化療，可能與化療和置管等引起血管內(nèi)膜受損有關(guān)。

3.1.6 導(dǎo)管異位與其他因素有關(guān)： 置管過程中患者緊張、導(dǎo)管刺激血管內(nèi)膜導(dǎo)致患者血管收縮致送管困難導(dǎo)致異位。袁麗等[13]研究表明PICC置管過程中呼吸配合能夠減少導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈和腋靜脈的發(fā)生率，而小兒置管過程中不配合、哭鬧等引起胸腔壓力高容易異位。耐高壓注射型PICC導(dǎo)管其材質(zhì)是強(qiáng)化聚氨酯，其進(jìn)入體內(nèi)后逐漸軟化，且其導(dǎo)管的導(dǎo)絲較軟，不容易通過血管狹窄部位及異位奇靜脈等。本院根據(jù)患者的置管需求情況，置入不同PICC導(dǎo)管，如非抗高壓導(dǎo)管(硅膠材質(zhì))，2002年開展置管至目前未出現(xiàn)異位奇靜脈的案例，而耐高壓注射型PICC導(dǎo)管異位奇靜脈17例，發(fā)生率0.53%，耐高壓注射型PICC導(dǎo)管易于異位奇靜脈可能與本身導(dǎo)管材質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)軟化有一定關(guān)系。

3.2 導(dǎo)管異位不同靜脈的處理方法

3.2.1 導(dǎo)管異位頸內(nèi)的處理： 異位頸內(nèi)靜脈時(shí)先把導(dǎo)管退出至鎖骨下靜脈(一般成人大約退出10～15 cm)，然后①邊推生理鹽水邊送管；②患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩膀再送管；③B超機(jī)查看頸內(nèi)靜脈位置，助手用手壓住頸內(nèi)靜脈再送管；④患者取坐位或抬高床頭位置再送管；⑤增加或改變置管側(cè)手臂與患者軀體的角度再送管；⑥囑患者做深呼吸動(dòng)作，吸氣時(shí)送管。

3.2.2 導(dǎo)管異位對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈的處理： 攝片后對(duì)電腦上傳圖像測(cè)量長(zhǎng)度，退出至同側(cè)無(wú)名靜脈的長(zhǎng)度，然后取坐位邊推生理鹽水邊送管。

3.2.3 導(dǎo)管異位奇靜脈的處理： 奇靜脈一般自右膈角處起自右腰升動(dòng)脈，在食管后方沿脊柱右前方上行，至第4胸椎高度，向前勾繞右肺根上方，形成奇靜脈弓，于第2肋軟骨平面注入上腔靜脈。奇靜脈主要收納右側(cè)肋間后靜脈、右肋下靜脈、食管靜脈等。退出7～8 cm取坐位重新送管，或者邊推生理鹽水邊送管，借助重力的作用使導(dǎo)管順利達(dá)到上腔靜脈。

3.2.4 導(dǎo)管異位心房心室(過深)的處理： 攝片后對(duì)電腦上傳圖像測(cè)量長(zhǎng)度而退出相應(yīng)的長(zhǎng)度。

3.2.5 導(dǎo)管反折鎖骨下靜脈腋靜脈的處理： 攝片后對(duì)電腦上傳圖像測(cè)量長(zhǎng)度而退出相應(yīng)的長(zhǎng)度，然后①邊推生理鹽水邊送管；②使用塞丁格穿刺技術(shù)引導(dǎo)導(dǎo)絲放入導(dǎo)管內(nèi)(增加導(dǎo)管硬度)，應(yīng)注意導(dǎo)管前端的導(dǎo)絲是軟頭，導(dǎo)絲不可過導(dǎo)管前端，應(yīng)保持部分導(dǎo)絲在導(dǎo)管外或用夾子夾住導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲滑入體內(nèi)；③如果導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度超過38 cm，而①②無(wú)法調(diào)至正常位置，則用三向瓣膜導(dǎo)管的導(dǎo)線協(xié)助進(jìn)行送管。根據(jù)患者的置管需求情況，置入不同PICC導(dǎo)管，以無(wú)菌方式保留三向瓣膜導(dǎo)管的導(dǎo)線，其導(dǎo)絲總長(zhǎng)57 cm，耐高壓注射型PICC導(dǎo)管從0刻度至接口長(zhǎng)度是12 cm，其塞丁格導(dǎo)絲50 cm長(zhǎng)度不夠，原導(dǎo)絲過軟，可用三向瓣膜導(dǎo)管的導(dǎo)線放入耐高壓注射型PICC導(dǎo)管內(nèi)(增加導(dǎo)管硬度)，然后再進(jìn)行送管。本院反折鎖骨下及腋靜脈導(dǎo)管經(jīng)①②無(wú)法調(diào)正常位置，而通過三向瓣膜導(dǎo)管的導(dǎo)線(三向瓣膜導(dǎo)管的導(dǎo)線是硬的，應(yīng)保證安全，導(dǎo)絲不可過導(dǎo)管前端)調(diào)管成功15例，臨床上可以借鑒此方法。

耐高壓注射型PICC導(dǎo)管除了具備常規(guī)導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)外，因其能滿足高壓注射的需求，臨床應(yīng)用日益廣泛，但其置管過程異位率明顯高于普通型(三向瓣膜式)PICC導(dǎo)管。另外耐高壓注射型PICC導(dǎo)管送管剩最后約3～5 cm長(zhǎng)度則需先將擴(kuò)張器撕裂后再送管，異位調(diào)管不成功更換血管則需要新的擴(kuò)張器。前端修剪的導(dǎo)管淺無(wú)法再送入、深則拔出導(dǎo)管存在外露長(zhǎng)度過長(zhǎng)造成易脫管(其導(dǎo)管尾端7 cm是倒錐形設(shè)計(jì))。耐高壓注射型PICC是前端開口型導(dǎo)管，送管結(jié)束后應(yīng)抽回血，且回血應(yīng)非常順暢，如果是間斷回血或無(wú)回血?jiǎng)t表明導(dǎo)管異位或打折的可能性極高，應(yīng)退導(dǎo)管至能抽到順暢回血處再重新送管。因此護(hù)士在置管前正確評(píng)估血管、置入長(zhǎng)度、適當(dāng)調(diào)整置管側(cè)上肢的位置、掌握熟練的穿刺技術(shù)尤為重要，如3例患者上腔靜脈解剖異常，置管前需認(rèn)真評(píng)估患者胸片、CT、心臟彩超等檢查。伍焱等[14]置管前測(cè)量X線胸部正位片上右胸鎖關(guān)節(jié)下緣到第6胸椎下緣的距離，再加體表測(cè)量穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)的距離，以避免此類患者導(dǎo)管過深。另一方面置管過程發(fā)生異位是難免的，置管前應(yīng)與患者及家屬交接清楚，避免糾紛。