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    血漿(1-3)-β-D葡聚糖對院內(nèi)侵襲性真菌感染診斷的臨床價(jià)值

    2018-08-08 07:56:36尚元元喻楠董靈娣李莎莎劉昱奚
    中國真菌學(xué)雜志 2018年3期
    關(guān)鍵詞:葡聚糖念珠菌預(yù)測值

    尚元元 喻楠 董靈娣 李莎莎 劉昱奚

    (1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院皮膚科,銀川 750004;2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院檢驗(yàn)科,銀川 750004)

    侵襲性真菌感染 (IFI)是指致病性真菌向組織內(nèi)侵入、增殖所致的真菌感染性疾病,這類感染主要發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)。近年來,多項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示,IFI在免疫力低下的患者發(fā)病率逐漸升高,而且因IFI多合并細(xì)菌感染,其臨床癥狀易被基礎(chǔ)疾病所掩蓋,不能及時(shí)診斷和獲得抗真菌治療,其病死率居高不下,嚴(yán)重危及人類,尤其是免疫力低下患者的健康和生命,被稱為“臨終感染”[1]。治療IFI的關(guān)鍵在于早期診斷,早期適時(shí)使用抗真菌藥物。由于IFI早期癥狀和體征常缺乏特異性,故診斷存在一定困難,其主要原因一是缺乏具有代表性的臨床表現(xiàn),二是缺少靈敏度和特異度都高的檢測手段。傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)診斷方法,耗時(shí)長,敏感性差;組織病理診斷,作為一個(gè)侵入性操作,可行性差;影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性;因此,對于院內(nèi)侵襲性真菌感染的診斷,尋求和探索一種快速、高敏感度和高特異度的方法,已經(jīng)是該領(lǐng)域需要迫切解決的問題[2-3]。各項(xiàng)研究顯示,真菌細(xì)胞壁中含有大量 (1,3)-β-D葡聚糖成分,人體血液或深部組織中的吞噬細(xì)胞可以吞噬、消化真菌,使真菌細(xì)胞壁的 (1,3)-β-D葡聚糖釋放出來,血液和體液中既可以檢測到 (1,3)-β-D葡聚糖含量[4]。本研究收集高危院內(nèi)IFI感染患者的血漿,進(jìn)行 (1,3)-β-D葡聚糖含量的檢測,并與傳統(tǒng)真菌培養(yǎng)方法比較,分析兩種方法的診斷效能,探討G實(shí)驗(yàn)對院內(nèi)侵襲性真菌感染的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例的選擇

    選擇寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院患者中高危院內(nèi)IFI患者132例 (住院時(shí)間2016.1~2017.4)。診斷入選標(biāo)準(zhǔn):首先根據(jù)我國衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]確定為院內(nèi)感染,參照歐洲癌癥研究和治療組織/深部真菌感染協(xié)作組和美國國立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組 (EORTC/MSG)共識組制定的IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],分為四個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn):確診,臨床診斷,擬診和排除。

    1.2 G實(shí)驗(yàn)

    采用MB-80微生物快速檢測動(dòng)態(tài)系統(tǒng)及試劑檢 (北京金山川科技發(fā)展公司生產(chǎn))檢測入選病例血漿中 (1,3)-β-D葡聚糖含量。操作過程中注意避免各種污染及可能存在的熱原質(zhì)對標(biāo)本的影響。

    1.3 真菌培養(yǎng)

    根據(jù)標(biāo)本種類的不同接種在不同培養(yǎng)基上,25℃、37℃培養(yǎng),每24 h觀察1次結(jié)果,根據(jù)菌落生長的形態(tài),生長特點(diǎn)及色素進(jìn)行初級鑒別,如果生長為酵母菌的,進(jìn)一步將酵母菌接種于科瑪嘉顯色培養(yǎng)基上進(jìn)行分離鑒定,不能顯色的酵母類及非酵母類真菌根據(jù)其鏡下菌絲、孢子特征或進(jìn)一步小培養(yǎng)的生長特點(diǎn)進(jìn)行鑒定,仍不能確定的采用全自動(dòng)微生物分析儀 (VITEK 2 COMPACT)進(jìn)行鑒定。

    1.4 統(tǒng)計(jì)方法

    應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,評價(jià)和比較真菌培養(yǎng)和G實(shí)驗(yàn)的診斷價(jià)值并進(jìn)行ROC曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 基本情況

    132例高危院內(nèi)IFI感染的患者中,共有43例診斷為院內(nèi)侵襲性真菌感染,其中確診9例,臨床診斷21例,擬診13例,排除89例;男性76例,女性58例,男性與女性性別比為1.31∶1;年齡最小的為11歲,最大的為90歲,平均年齡56.43±13.56歲。

    2.2 檢測結(jié)果

    真菌培養(yǎng)檢測結(jié)果 43例診斷為院內(nèi)IFI的患者 (包括確診、臨床診斷和擬診),真菌培養(yǎng)陽性29例,標(biāo)本來自于血液,痰液,支氣管、肺泡灌洗液,尿液、腹水、鼻竇抽取液、腸道黏膜及深部組織;每例標(biāo)本均先行真菌直接涂片,后行真菌培養(yǎng),3例深部組織同時(shí)行病理檢查;其中白念珠菌13例 (5例標(biāo)本來源為靜脈血,2例為痰液1例為尿液,1例為腹水,1例為腸道黏膜組織,1例為腎臟穿刺活檢組織),占44.83%,熱帶念珠菌6例 (2例為血液,1例為痰液,1例為支氣管肺泡灌洗液,1例為尿液,1例為腹水),占20.69%,光滑念珠菌3例 (1例為血液,1例為痰液,1例為尿液),占10.34%,季也蒙念珠菌1例 (標(biāo)本為腹水),占3.45%,曲霉5例 (2例為痰液,1例為支氣管、肺泡灌洗液,1例來自鼻竇抽取液,1例為支氣管鏡穿刺組織),占17.24%,混合感染1例 (標(biāo)本為痰液),占3.45%,3例深部組織病理檢查,有2例亦在組織病理切片中找到了真菌的菌絲和孢子。見表1。

    G實(shí)驗(yàn)檢測結(jié)果 43例診斷為院內(nèi)侵襲性真菌感染的43例患者血漿 (1-3)-β-D葡聚糖水平為20.34~819.84 pg/mL,平均132.34 pg/mL。本研究采用 (1-3)-β-D葡聚糖>60 pg/mL為陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

    真菌培養(yǎng)聯(lián)合G實(shí)驗(yàn)檢測結(jié)果 真菌培養(yǎng)和G實(shí)驗(yàn)檢測兩項(xiàng)檢查中任一項(xiàng)檢測陽性或者兩項(xiàng)同時(shí)為陽性者即判斷為陽性。見表1。

    表1 真菌培養(yǎng)、G實(shí)驗(yàn)及真菌培養(yǎng)聯(lián)合G實(shí)驗(yàn)檢測結(jié)果

    2.3 指標(biāo)分析

    真菌培養(yǎng)、G實(shí)驗(yàn)及真菌培養(yǎng)聯(lián)合G實(shí)驗(yàn)檢測的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值,陰性預(yù)測值及Youden指數(shù),見表2。

    真菌培養(yǎng)、G實(shí)驗(yàn)及聯(lián)合檢測的ROC曲線分析,見表3、圖1。

    3 討 論

    近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,各種有創(chuàng)性檢查和治療手段在臨床上的廣泛開展,以及器官移植、導(dǎo)管技術(shù)、抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素及廣譜抗生素在臨床上的廣泛應(yīng)用,以及人口老齡化等因素多種因素的作用下,使免疫受損人群不斷增加,侵襲真菌感染持續(xù)上升。這種感染主要發(fā)生在院內(nèi),其死亡率也在不斷增加。美國的一項(xiàng)研究顯示,2000年院內(nèi)侵襲性真菌感染患者的死亡率較1979年增長了207%[7]。院內(nèi)侵襲性真菌感染的致病菌主要包括念珠菌,曲霉菌,隱球菌等,其中白念珠菌是主要致病菌[8]。此次調(diào)查顯示白念珠菌13例,占44.83%,排在其后的是熱帶念珠菌6例,占20.69%,曲霉5例,占17.24%,白念珠菌仍是我院主要致病菌。有研究表明,降低院內(nèi)侵襲性真菌感染相關(guān)死亡率的關(guān)鍵在于的早期診斷和早期應(yīng)用抗真菌藥物;以外,早期診斷和早期應(yīng)用抗真菌藥物還可以減少患者的住院費(fèi)用[9]。

    表2 真菌培養(yǎng)、G實(shí)驗(yàn)及真菌培養(yǎng)聯(lián)合G實(shí)驗(yàn)檢測的敏感度、特異度、陽性、陰性預(yù)測值及Youden指數(shù)

    Tab.2 Sensitivity, specificity and PPV,NPV,Youden of fungal culture,G test and combined detection for the diagnosis of IFI

    檢測方法敏感度特異度陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值Youden指數(shù)真菌培養(yǎng)0.670.960.720.800.63G實(shí)驗(yàn)0.700.880.730.860.58聯(lián)合檢測0.840.920.780.920.76

    表3 真菌培養(yǎng)、G實(shí)驗(yàn)及聯(lián)合檢測的ROC曲線分析

    圖1 真菌培養(yǎng)、G實(shí)驗(yàn)及聯(lián)合檢測的ROC曲線

    Fig.1 ROC curves of fungal culture,G test and combined detection

    目前臨床上對于真菌病原學(xué)檢查,真菌的鏡檢和培養(yǎng)仍然是一種常規(guī)的檢查方法,此次調(diào)查顯示真菌培養(yǎng)的敏感度為67%,特異度為96%,陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別是0.72和0.80,陽性率低,敏感性差,耗時(shí)長是該傳統(tǒng)方法的不足之處。盡管近幾年來傳統(tǒng)檢測手段較前有所改進(jìn),特別是在念珠菌血癥的診斷上可以應(yīng)用全自動(dòng)血培養(yǎng)和檢測系統(tǒng),使得血液中的念珠菌更高效的被檢測到。但各項(xiàng)研究表明,其敏感性仍較低,念珠菌血癥的檢出的陽性率只有50%左右[10]。隨著院內(nèi)侵襲性真菌感染菌種的變遷,曲霉菌感染所占比例逐漸增多,而曲霉在空氣中存在很多孢子和菌絲,真菌培養(yǎng)即使發(fā)現(xiàn)曲霉,也很難鑒別是致病菌還是污染菌,導(dǎo)致診斷困難。

    近幾年,侵襲性真菌感染的血清學(xué)檢測方面取得了較大的進(jìn)展。真菌細(xì)胞壁中含有大量 (1,3)-β-D葡聚糖成分,多項(xiàng)研究表明,真菌細(xì)胞壁50%以上都是 (1-3)-β-D葡聚糖,而在酵母樣真菌中,(1-3)-β-D葡聚糖含量可更高,與此相反的是其他微生物及人的細(xì)胞中不含該成份。人體血液或深部組織中的吞噬細(xì)胞可以吞噬、消化真菌,使真菌細(xì)胞壁的 (1,3)-β-D葡聚糖釋放出來,血液和體液中既可以檢測到 (1,3)-β-D葡聚糖含量,而淺表真菌感染 (如口咽部念珠菌病等)或真菌定植時(shí) (1-3)-β-D葡聚糖極少釋放入血液中,因此血漿 (1-3)-β-D葡聚糖檢測是篩選侵襲性真菌感染的有用方法,具有臨床意義。此次調(diào)查顯示G實(shí)驗(yàn)對于院內(nèi)侵襲性真菌感染的敏感度為70%,特異度為88%,陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別是0.73和0.86,G試驗(yàn)不僅可檢測念珠菌感染還可以檢測曲霉、鐮刀菌等多種真菌,由于G實(shí)驗(yàn)敏感性相對較高,耗時(shí)短,一般只需要2 h,而普通的真菌培養(yǎng)則至少需要5 d,而且G試驗(yàn)檢測的特異性和敏感性不受抗生素影響,近年來G實(shí)驗(yàn)被廣泛用于侵襲性真菌感染血清學(xué)檢測,為早期診斷提供依據(jù)。此次調(diào)查結(jié)果顯示,43例診斷為院內(nèi)侵襲性真菌感染的患者,有8例為念珠菌血癥,其血漿 (1-3)-β-D葡聚糖>60 pg/mL的有7例,陽性率87.5%;20例考慮為肺部侵襲性真菌感染的患者,其血漿 (1-3)-β-D葡聚糖>60 pg/mL的有13例,陽性率65.0%;7例考慮為泌尿系侵襲性真菌感染的患者,其血漿 (1-3)-β-D葡聚糖>60 pg/mL的有5例,陽性率71.4%;6例考慮為消化道侵襲性真菌感染的患者,其血漿 (1-3)-β-D葡聚糖>60 pg/mL的有4例,陽性率66.7%;2例鼻竇侵襲性真菌感染患者,其血漿 (1-3)-β-D葡聚糖>60 pg/mL的有1例,陽性率50.0%。此結(jié)果顯示,G實(shí)驗(yàn)對念珠菌血癥的陽性率較高,而對肺部侵襲性真菌感染 (多為曲霉)的陽性率相對較低;這是因?yàn)樗拗鞯拿庖吡筒≡w的多少對曲霉感染所致血漿 (1-3)-β-D葡聚糖的變化有很大的影響。當(dāng)宿主免疫力較強(qiáng),病原體較少時(shí),厚壁的纖維組織會包繞霉菌,葡聚糖就不能進(jìn)入血中。

    此外,30例血漿 (1-3)-β-D葡聚糖陽性的院內(nèi)侵襲性真菌感染的患者中,有26例G實(shí)驗(yàn)的檢測都在2次以上;13例血漿 (1-3)-β-D葡聚糖陰性的院內(nèi)侵襲性真菌感染的患者,其G實(shí)驗(yàn)均只檢測了1次,均為入院早期進(jìn)行的檢測,后期并未復(fù)查。因次,對于臨床高度懷疑院內(nèi)侵襲性真菌感染的病例,一次G實(shí)驗(yàn)檢測結(jié)果是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,臨床中必須建立連續(xù)檢測的概念,連續(xù)檢測不僅僅是避免假陽性、假陰性的發(fā)生,還可以掌握評價(jià)抗真菌治療的療效,進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥,為判斷預(yù)后及是否需要調(diào)整方案提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。此次調(diào)查結(jié)果顯示43例診斷經(jīng)G實(shí)驗(yàn)診斷為院內(nèi)侵襲性真菌感染的患者中,有23.3% (7/30)經(jīng)過抗真菌治療后,血中 (1-3)-β-D葡聚糖水平先增高,后下降,最后降為正常水平,有44.3% (13/30)經(jīng)過抗真菌治療后,血漿 (1-3)-β-D葡聚糖水平直線下降,患者臨床感染癥狀亦得到有效控制,另有6.7% (2/30)經(jīng)過抗真菌治療后,血漿 (1-3)-β-D葡聚糖水平一直未明顯下降,臨床感染癥狀亦未得到有效控制。

    但G實(shí)驗(yàn)也同樣存在不足之處:首先G試驗(yàn)的陽性結(jié)果只能代表存在侵襲性真菌感染,但是并不能夠確定其種類,而且由于β-葡聚糖普遍存在周圍環(huán)境中,G實(shí)驗(yàn)有假陽性結(jié)果,如應(yīng)用纖維素膜進(jìn)行透析、紗布以及其他醫(yī)療物品中含有葡聚糖、污染、敗血癥患者 (尤其是鏈球菌血癥)、某些抗腫瘤藥物 (香菇多糖、裂殖菌多糖)、某些靜脈制劑 (白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子)的使用、磺胺類藥物、個(gè)人飲食 (某些患者喜歡吃蘑菇類食物)等[11],同時(shí),G實(shí)驗(yàn)還存在一些假陰性因素,如G試驗(yàn)不能檢測隱球菌和接合菌,因?yàn)殡[球菌細(xì)胞壁為α-葡聚糖而非 (1-3)-β-D葡聚糖,故隱球菌感染的檢測結(jié)果為陰性,除此之外使用某些抗真菌藥物如卡泊芬凈,可非競爭性抑制 (1-3)-β-D葡聚糖的合成,標(biāo)本放置時(shí)間過長等都會導(dǎo)致G實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

    本次研究還顯示,G實(shí)驗(yàn)和真菌培養(yǎng)聯(lián)合檢測的敏感度提高為84%,特異度提高為92%,陽性預(yù)測值0.78,陰性預(yù)測值0.92;Youden指數(shù)范圍為[-1,1],數(shù)值越高,診斷價(jià)值越高,G實(shí)驗(yàn)Youden指數(shù)0.58,真菌培養(yǎng)Youden指數(shù)0.63,聯(lián)合檢測Youden指數(shù)提高到0.76,因此,聯(lián)合檢測的診斷價(jià)值要高于單獨(dú)真菌培養(yǎng)及G實(shí)驗(yàn)檢測的診斷價(jià)值。另一方面,將43例院內(nèi)侵襲性真菌感染患者的G實(shí)驗(yàn)結(jié)果、真菌培養(yǎng)結(jié)果及聯(lián)合檢測結(jié)果進(jìn)行ROC曲線分析,曲線下面積分別為0.717,0.757及0.798,ROC曲線下面積越大,說明診斷意義越好。聯(lián)合檢測的診斷意義高于單獨(dú)真菌培養(yǎng)或G實(shí)驗(yàn)的診斷意義。因此,對于臨床懷疑侵襲性真菌感染的患者,建議真菌培養(yǎng)和G實(shí)驗(yàn)同時(shí)送檢,并加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測,發(fā)揮G實(shí)驗(yàn)和真菌培養(yǎng)各自的優(yōu)勢,為院內(nèi)侵襲性真菌感染的早診斷、早治療及療效判定提供快速和準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

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