代謝綜合征對(duì)膿毒癥患者病情及預(yù)后的影響*

林妍麗，邢柏

（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 急診科，海南 ?？?570311）

膿毒癥是臨床較為常見(jiàn)的急危重癥，近年來(lái)對(duì)膿毒癥的發(fā)病機(jī)制和治療研究均有進(jìn)展，但其病死率并無(wú)實(shí)質(zhì)性改善。研究發(fā)現(xiàn)[1-3]，高血脂、糖尿病及肥胖等某單一因素對(duì)膿毒癥的預(yù)后有影響，但包含多種代謝異常的代謝綜合征（metabolic syndrome, MS）對(duì)膿毒癥的病情及預(yù)后影響如何，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏相關(guān)研究。本研究旨在探討MS對(duì)膿毒癥早期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性臨床研究方法，選取2014年1月-2016年12月該院收治的膿毒癥患者330例。其中，男性214例，女性116例；平均（65.8±11.6）歲；肺部感染142例，泌尿系感染86例，血源性感染43例，腹腔感染37例，其他部位感染22例。根據(jù)2012年膿毒癥國(guó)際會(huì)議定義標(biāo)準(zhǔn)[4]，膿毒癥指有病原微生物感染證據(jù)、且≥2項(xiàng)全身炎癥反應(yīng)綜合癥表現(xiàn)者：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/min或二氧化碳CO2分壓＜32mmHg；④白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)＞12×109個(gè)/L或＜4×109個(gè)/L或不成熟中性粒細(xì)胞＞0.104×109個(gè)/L。膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在重癥感染，經(jīng)積極的液體復(fù)蘇仍存在感染所致的低血壓[即收縮壓（systolic blood pressure, SBP）＜90 mmHg、平均動(dòng)脈壓（MAP）＜60 mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降≥40 mmHg]；②存在器官灌注不足表現(xiàn)（如出現(xiàn)乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意識(shí)狀態(tài)改變等）；③血壓需用血管活性藥物維持。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫性疾??；②住院時(shí)間＞72 h；③年齡≤18歲；④既往有慢性心肝腎疾病病史；⑤患者或家屬不愿意配合研究和隨訪；⑥妊娠和月經(jīng)期婦女；⑦近3個(gè)月內(nèi)有使用激素或免疫抑制劑史；⑧基礎(chǔ)疾病預(yù)后差，并可能成為患者死亡主要原因（如惡性腫瘤終末期、血液病等）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 研究方法

所有納入研究的患者入院后均按照2012膿毒癥治療指南[4]給予積極規(guī)范治療[包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、抗生素治療、氧療（包括機(jī)械通氣）及血液凈化等]。

1.2.1 分組 根據(jù)是否合并MS將患者分為MS組（114例）和非MS組（216例）。MS根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，符合以下4個(gè)指標(biāo)中≥3個(gè)：①超重：體重指數(shù)（BMI）≥25.0kg/m2；②高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖負(fù)荷后血漿糖≥7.8mmol/L或已確診為糖尿病并治療者；③高血壓：SBP/舒張壓（DBP）≥140/90mmHg或已確診為高血壓并治療者；④血脂紊亂：空腹三酰甘油（TG）≥1.70mmol/L或空腹高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）[男性＜0.90mmol/L，女性＜39mg/dl 1.0mmol/L]。根據(jù)觀察期間是否出現(xiàn)不良預(yù)后[包括膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）及死亡]將其再分為出現(xiàn)不良預(yù)后組（96例）和未出現(xiàn)不良預(yù)后組（234例）。

1.2.2 一般臨床資料收集 記錄每例患者一般臨床資料（性別、年齡、身高、體重、吸煙史、糖尿病史、冠心病史、高血壓病史和其他重大疾病史、家族疾病史、感染部位及細(xì)菌學(xué)檢測(cè)等）和入住ICU后24h內(nèi)的生命體征。檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血生物化學(xué)及胸片或CT等臨床資料。采用免疫速率散射比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）；采用雙抗體夾心酶標(biāo)免疫分析法測(cè)定血清降鈣素原（procalcitonin, PCT）。根據(jù)公式BMI=體重（kg）/身高（m2）計(jì)算患者入院時(shí)BMI值；根據(jù)入住ICU后24h內(nèi)各項(xiàng)生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的最差值進(jìn)行急性病生理學(xué)和長(zhǎng)期健康評(píng)價(jià)（acute physiology and chronic health evaluation, APACHEⅡ）評(píng)分和感染相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分系統(tǒng)（sequential organ failure assessment, SOFA）評(píng)分。記錄所有患者膿毒性休克發(fā)生率、MODS發(fā)生率、住院時(shí)間、不良預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示，比較行χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用多因素Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡及病因構(gòu)成方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組病情評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

兩組APACHEⅡ評(píng)分、CRP、WBC及血小板（PLT）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組SOFA評(píng)分和PCT水平比較，采用t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MS組SOFA評(píng)分和PCT水平高于非MS組。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組病情評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組病情評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 （±s）

組別 APACHEⅡ/分 SOFA/分 CRP/（mg/L） WBC/（×109個(gè)/L） PCT/（ng/ml） PLT/（×109個(gè)/L）MS 組（n =114） 15.2±5.4 10.5±4.1 49.9±33.1 12.2±5.4 5.95±4.18 133.0±67.6非 MS 組（n =216） 13.1±5.7 8.6±4.7 39.7±28.0 11.5±5.6 4.28±2.72 151.1±57.1 t值 1.833 2.127 1.696 0.597 2.518 -1.481 P值 0.070 0.036 0.093 0.552 0.013 0.141

2.3 兩組預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

兩組膿毒性休克發(fā)生率、MODS發(fā)生率及病死率比較，采用χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MS組膿毒性休克發(fā)生率、MODS發(fā)生率及病死率高于非MS組。MS組與非MS組住院時(shí)間比較，采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MS組住院時(shí)間長(zhǎng)于非MS組。見(jiàn)表3。

表3 兩組預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

2.4 兩組MS各因素比較

隨訪期間，96例發(fā)生不良預(yù)后。兩組BMI、TG、HDL、血糖、SBP及DBP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 兩組MS各因素比較 （±s）

表4 兩組MS各因素比較 （±s）

組別 BMI/（kg/m2） TG/（mmol/L） HDL/（mmol/L） 血糖/（mmol/L） SBP/mmHg DBP/mmHg出現(xiàn)不良預(yù)后組（n =96） 23.7±4.2 1.75±0.52 1.07±0.33 6.75±2.31 133.4±25.5 85.7±12.3未出現(xiàn)不良預(yù)后組（n =234） 22.3±3.8 1.63±0.58 1.02±0.29 5.56±2.14 126.7±22.5 83.2±10.6 t值 -1.643 -0.735 -0.946 -1.924 0.528 0.114 P值 0.476 0.317 0.568 0.129 0.231 0.547

2.5 MS各組分和其他影響因素對(duì)膿毒癥患者預(yù)后影響多因素Logistic回歸分析

采用多因素Logistic回歸模型分析年齡、性別、CRP、WBC、PCT、PLT、MS對(duì)膿毒癥患者隨訪期間發(fā)生不良預(yù)后的影響。結(jié)果顯示，MS是膿毒癥患者不良預(yù)后的發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），其對(duì)膿毒癥患者不良預(yù)后的發(fā)生有預(yù)測(cè)作用。見(jiàn)表5。

表5 MS及其他影響因素對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的影響多因素Logistic回歸分析

3 討論

膿毒癥發(fā)病的本質(zhì)是機(jī)體過(guò)度釋放的炎癥介質(zhì)引起免疫反應(yīng)失控，導(dǎo)致免疫功能紊亂。免疫功能失調(diào)與膿毒癥預(yù)后的相關(guān)性已被研究[6]證實(shí)，同時(shí)膿毒癥時(shí)機(jī)體發(fā)生代謝改變（包括胰島素抵抗、脂肪分解增加、負(fù)氮平衡及蛋白質(zhì)從骨骼肌向內(nèi)臟的轉(zhuǎn)移）。代謝系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)是生存所需最基本的系統(tǒng)，免疫反應(yīng)和代謝調(diào)節(jié)高度相關(guān)、相互依賴，可被視為中樞的穩(wěn)態(tài)機(jī)制。蘇杭等[7]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)膿毒癥患者細(xì)胞和體液免疫功能更低，免疫功能低下是糖尿病患者易并發(fā)膿毒癥及影響預(yù)后的重要原因。而MS是肥胖、高血壓、血脂紊亂及胰島素抵抗等多種危險(xiǎn)因素異常聚合的一種病理狀態(tài)，也是嚴(yán)重影響機(jī)體健康的臨床癥候群，合并MS患者心血管疾病發(fā)病率和病死率均增加[8]。ROBINSON等[9]研究認(rèn)為，伴有MS的危重患者比未伴有MS的危重患者具有更高發(fā)病率和病死率，MS與危重患者的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、器官功能障礙和結(jié)局之間的關(guān)系需要在前瞻性試驗(yàn)中進(jìn)一步研究。同時(shí)SAHIN等[10]研究也發(fā)現(xiàn)，MS是前列腺活檢術(shù)后合并感染的高危因素，原因是MS誘導(dǎo)前列腺的纖維化、缺氧，增加幾種促炎癥因子（IL-8、IL-6、IL-1b及TNF-a）的mRNA表達(dá)和促進(jìn)T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞的活化等。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者合并有MS的患者比例高達(dá)34.5%，具有非常高的流行趨勢(shì)。筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)MS患者膿毒癥發(fā)病率較高，并且出現(xiàn)膿毒癥時(shí)預(yù)后較差，因此推測(cè)MS可能影響膿毒癥患者的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，伴有MS的膿毒癥患者病情較不伴MS患者更嚴(yán)重；同時(shí)也提示SOFA評(píng)分與PCT水平是描述膿毒癥嚴(yán)重程度較好的指標(biāo)，分值水平越高則反映膿毒癥病情越重，與馮錦波[11]研究結(jié)果一致。而APACHE Ⅱ評(píng)分和傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)在評(píng)估兩組的病情嚴(yán)重程度時(shí)并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)膿毒癥、膿毒性休克及MODS是有機(jī)聯(lián)系、進(jìn)行性加重的病理延續(xù)過(guò)程，出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)病死率高達(dá)40%[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，伴有MS的膿毒癥患者更容易出現(xiàn)不良并發(fā)癥，MS推進(jìn)膿毒癥進(jìn)程，最終演變?yōu)槟摱拘孕菘伺cMODS，直接影響疾病的恢復(fù)時(shí)間和預(yù)后。

MS導(dǎo)致膿毒癥患者病情加重機(jī)制尚不完全明確。研究證實(shí)，慢性亞臨床的炎癥狀態(tài)是MS病理的基石并導(dǎo)致各種并發(fā)癥[13]。研究發(fā)現(xiàn)，MS者存在慢性炎癥現(xiàn)象體現(xiàn)在炎癥介質(zhì)的變化，也體現(xiàn)在淋巴細(xì)胞亞群的變化上（CD4+/CD8+比值降低），而且隨著符合MS指標(biāo)增多，該比值下降更加明顯[14]。淋巴細(xì)胞亞群是一組反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)的臨床指標(biāo)[15]，MS患者CD4+/CD8+降低，表明機(jī)體呈現(xiàn)免疫抑制趨勢(shì)和免疫調(diào)節(jié)功能紊亂。同時(shí)其病理改變使MS患者的中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的吞噬功能受損、血供不良及皮膚黏膜的完整性易受損，病原茵容易滋長(zhǎng)。因此伴有MS患者感染的發(fā)生率高，感染的病原菌中耐藥比例高，但臨床表現(xiàn)常不典型、容易延誤，治療較為困難[16]。這可能是MS導(dǎo)致膿毒癥患者病情加重及預(yù)后不良的重要原因。

綜上所述，MS能加重膿毒癥患者的病情，提高并發(fā)癥的發(fā)生率，可預(yù)測(cè)膿毒癥患者的不良預(yù)后。同時(shí)MS導(dǎo)致膿毒癥患者病情加重和預(yù)后不良機(jī)制尚未完全明確，還需要大樣本、更深入的研究進(jìn)一步明確。