先進醫(yī)療檢診儀器應用背后的冷思考

430072 廣州軍區(qū)武漢療養(yǎng)院東湖療養(yǎng)區(qū) 吳瑋 郭想民 靳飛

隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展，近年來一些先進的醫(yī)療檢診儀器不斷被研發(fā)與應用于臨床，極大地提高了臨床醫(yī)生對疾病的診斷能力。但有不少臨床醫(yī)生未能對其進行合理選擇、應用花樣繁多的輔助檢查項目，未能正確理解、看待各項檢診試驗的意義，過高估計了輔助檢查對疾病診斷的價值，過分地依賴這些輔助檢診的結果，而忽略了臨床病史、癥狀與體征在疾病診斷中的重要性，造成疾病診斷上的錯漏或延誤。因此，對于廣大的醫(yī)生來說，如何應用好這些先進的檢診儀器，如何看待其檢診的結果是該好好思考的問題。

1 物理診斷至關重要

我國著名內科學泰斗張孝騫教授說：“事實上，50%以上的病例應當能夠從病史中得出初步診斷或診斷線索，30%的病例單純通過體征可以得到診斷，單純通過化驗檢查 (包括現(xiàn)代一些很完備的檢查)得到診斷的不過20%?！贬t(yī)學大師重視物理診斷的呼吁發(fā)人深省。

現(xiàn)在在一些醫(yī)院，基本的物理診斷技能被認為已經過時，甚至臨床教學也出現(xiàn)了輕視物理診斷的傾向。原因在于一些醫(yī)生越來越多地借助各種先進儀器來提高診斷準確率，而這種現(xiàn)象不僅不利于提高臨床水平，還會浪費醫(yī)療資源，影響醫(yī)療質量，增加患者經濟負擔。

對于健康體檢或診斷疾病來說，完整的病史、現(xiàn)在的健康狀況以及詳盡的體格檢查是對健康狀況的判定或正確診斷疾病的第一步。某些重要病史、體征的敏感性、特異性很高，對診斷的幫助價值并不亞于輔助檢查。例如，在心尖部聽到一個典型的隆隆樣舒張期雜音伴左房界增大，一般可診斷二尖瓣狹窄[1]；奇脈診斷心臟填塞的敏感性高達98%，心尖區(qū)聽到S3奔馬律診斷急性左心衰的特異性高達90%等等，還有對于鮮血便的患者，有時簡單的肛門指診就能發(fā)現(xiàn)直腸病變，而結腸鏡卻有可能漏診。另外，很多危重患者病情變化較快，需要迅速判斷和干預，例如心跳驟停、張力性氣胸等急癥幾乎完全憑借病史和查體作出診斷才能贏得寶貴的搶救時間。由此可見，強調正確熟練地掌握物理診斷的基本功是不容忽視和十分必要的[2]。

2 合理選用各種醫(yī)療檢診儀器

2.1 熟知各種現(xiàn)代化檢診儀器是合理選用的基礎 臨床醫(yī)生要不斷更新自己的醫(yī)學知識，跟上醫(yī)學發(fā)展的時代步伐，熟知各種現(xiàn)代化儀器的用途、診斷價值及限度，這樣才具備了在健康體檢、疾病診斷時合理選用各種醫(yī)療檢診儀器的基礎。醫(yī)學影像是臨床醫(yī)學發(fā)展最迅速的學科，現(xiàn)已經由傳統(tǒng)的單一X線(透視、攝影和血管造影)擴展為包括超聲、放射性核素顯像(主要是SPECT和PET)、X線電子計算機體層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)等多種影像學技術組成的“家族”。傳統(tǒng)的X線檢查已經全部數字化，包括數字減影血管造影(DSA)、計算機攝影(CR)、數字化攝影(DR)。在大的方面，我們首先應知道的是X攝影與CT均能獲取組織結構的解剖及病理狀態(tài)信息，尤其對骨質、鈣化的顯像效果更好，X線攝影側重顯示病灶的宏觀(輪廓)表現(xiàn)，CT則能更好地顯示病灶的部位、大小及內部細節(jié)，可立體地了解器官的大小、形態(tài)和器官間的解剖關系；MRI的組織分辨率好，更適合軟組織的檢查，與CT相比，MRI對骨質和鈣化顯像不清晰；超聲及多普勒主要獲取的是組織結構的靜態(tài)或動態(tài)圖像，血流或組織的多普勒頻譜圖和彩色圖以及反映組織結構的運動軌跡圖[3]；而核醫(yī)學影像主要顯示有價值的生理、生化、血流等功能狀態(tài)，對腫瘤良惡性的鑒別有較好的特異性和準確性。因而，選用時一定要根據各種醫(yī)療檢診儀器的診斷價值與限度，密切結合臨床需要，有針對性地進行選擇。

2.2 選擇各種醫(yī)療檢診儀器應該以物理診斷為依據在疾病的檢診過程中，需不需要做輔助檢查，做哪方面的輔助檢查，應該以物理診斷為依據，這是合理選擇、有效應用輔助檢查的關鍵。輔助檢查對診斷的意義可用貝葉斯公式[4]表述：后驗概率=前驗概率×標準相似度。前驗概率是醫(yī)生在進行輔助檢查前對病人患病概率的估計，也就是臨床醫(yī)生對疾病經過物理診斷后的臆斷。后驗概率是得知輔助檢查結果后病人患病的概率。標準相似度取決于輔助檢查的敏感度和特異度，反映該輔助檢查的診斷效力。從貝葉斯公式可以看出，后驗概率不僅取決于輔助檢查的敏感度和特異度，還受疾病前驗概率的影響，在一項較為理想的輔助檢查 (即敏感度和特異度較高的檢查)中，輔助檢查結果的意義受前驗概率影響很大，即前驗概率高的，后驗概率也高，反之亦然。如果不加選擇(即不進行物理診斷)，就普遍進行檢查，其前驗概率將大大降低，即使是敏感度、特異度較高的檢查，也會出現(xiàn)很多的假陽性結果。因此，只有通過物理診斷，形成初步的診斷估計，縮小鑒別范圍，在此基礎上再進行針對性檢查，才能提高前驗概率，從而充分發(fā)揮檢診效力。如在心絞痛及心肌梗死后患者中，運動試驗結果陽性可以真實準確地反映心肌缺血。但在無癥狀人群則不盡然，假陽性很高[5]。

2.3 目的明確，優(yōu)化選擇各種醫(yī)療檢診儀器 對健康體檢的輔助檢查選項，不能簡單地認為項目越多、檢查價格越貴越好。首先要明確目的，根據個人身體狀態(tài)的特點、經濟承受能力，在常規(guī)體檢的基礎上，有針對性地加選一些必要的輔助檢查，這樣既可全面掌控身體的健康狀態(tài)，根據身體一些臨界性、亞健康性指標，在今后的生活、工作、學習中，通過保持樂觀情緒，緩解心理壓力；戒煙、限酒克服不良嗜好；合理調整膳食；適量增加運動；良好地控制體質量等方法予以調控，又能及時發(fā)現(xiàn)有可能對自身健康產生嚴重影響的疾病，在早期予以治療。在選擇各種輔助檢查時，筆者認為，應遵循從常規(guī)—特殊，簡單—復雜，無射線—有射線，無創(chuàng)傷—有創(chuàng)傷，經濟—昂貴的原則。具體到某種疾病，應該遵循優(yōu)選檢查路線，進行合理檢查。不要動不動就要做最好的、最貴的檢查，我們的目的是要選最適合的，這才是最有臨床價值的。例如，本院曾有一位口腔科醫(yī)生，一段時間內總感到乏力，精神倦怠，半年間做B超不下4、5次，每次肝膽B(tài)超均為正常，沒做過一次三大常規(guī)檢查。隨后在一次健康體檢時，血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細胞竟高達每立方毫米20多萬個，分類中可見白血病細胞，進而確診為急性粒細胞性白血病。因患者有一個孿生兄弟，原本做骨髓移植治愈本病是很有希望的，但由于診斷的延誤，使之失去了最佳治療時機，未能實施骨髓移植就被疾病奪走了年輕的生命。患者本人是醫(yī)生，輕視了一般的常規(guī)檢查，迷信當時較先進的B超檢查，這是一個血的教訓。

3 科學看待輔助檢查結果

3.1 用辯證的觀點看結果 在大多數情況下，輔助檢查能幫助我們揭示臨床秘密，有助于疾病的診斷，然而，在少數情況下也會有違人意，這是我們尤其要注意的。如高分辨率彩超在健康體檢中的應用，使肝、脾、腎、甲狀腺、前列腺等實質性臟器的占位性病變，諸如癌癥、血管瘤、錯構瘤、囊腫、結節(jié)性病變等的檢出率比過去明顯提高，這一結果有其好的一面，也有它不好的一面。好的一面是為惡性腫瘤的早期治療贏得了寶貴的時間，不好的一面是對一些病灶小，沒擴散，對人體并沒有產生任何不利影響的，甚至患者沒有任何不適癥狀的疾病或腫瘤的診斷，給這部分患者從精神上帶來了不小的壓力，引起或多或少的恐懼，對其生活產生了極為不利的負面影響，有的甚至還做了不必要的治療或手術。一份尸檢結果表明：46%的60～70歲的男性被發(fā)現(xiàn)患有前列腺癌，而實際生活中，相應年齡中前列腺癌的發(fā)病率只有1%。由此，如今不少科學家認為發(fā)現(xiàn)過于早期的癌癥對患者來說并非是好事，除非是非治療不可的癌癥。設想一些過于早期的癌癥的出現(xiàn)，將可能激活自身某些免疫監(jiān)控機制，而癌癥在這種免疫監(jiān)控下很可能與機體“和平共處”一輩子，那么我們就沒有必要以降低患者的生活質量來消除癌癥?，F(xiàn)在對于癌癥治療效果的評價也已不僅僅是讓腫瘤消失或縮小，而是讓患者的生活質量得到改善，不要希望通過“過度醫(yī)療”讓病人痊愈[6]。因而，我們要用辯證的觀點來看待檢診結果，對患者做好解釋工作，正確指導患者認識病情，合理處置尤為重要。

3.2 結合臨床綜合看結果 臨床醫(yī)生往往不能單憑一項檢查結果的陰性或陽性來否定或肯定某種疾病，臨床實驗證明運用二值邏輯思維“非此即彼”是行不通的，必須使用多值邏輯思維，通過不斷地臨床信息反饋和積極地臨床思維，對病人的檢查結果結合臨床綜合歸納，分析比較，去粗取精，去偽存真，作出正確診斷。如囊性腎癌約占所有腎癌的10%～15%[7]，在影像學的鑒別中常常不易與良性復雜性腎囊腫區(qū)分，一些良性腎囊腫由于出血、感染、鈣化也可呈現(xiàn)類似囊性腎癌的影像學表現(xiàn)，即圖像均可表現(xiàn)為囊壁增厚、囊內分隔、鈣化及實性結節(jié)等，因而，僅從影像學檢查很難確診，必須密切結合臨床其他表現(xiàn)綜合判斷。腎癌源于腎小管上皮細胞，增長迅速，臨床常表現(xiàn)為無痛性、間歇性大量血尿及腹部腫塊，而腎囊腫則不同，它源于腎皮質，生長緩慢，臨床上一般無血尿及腹部腫塊。臨床癥狀的截然不同，非常有利于我們區(qū)分影像學上的相同?？梢姡恍┤狈μ禺愋员憩F(xiàn)的檢查結果，要想提高診斷準確率，必須結合臨床綜合判定。

3.3 動態(tài)發(fā)展地看結果 人體是動態(tài)的，疾病的演變也是在不斷地發(fā)展變化的，檢查結果也不能一成不變，且有的有一定的時效性。在許多非典型或初發(fā)病例中，動態(tài)地觀察、看待檢診結果對正確診斷疾病是不可小視的。疾病的首發(fā)癥狀固然重要，但其后的發(fā)展更為重要，一些不典型或初發(fā)的病例，其表現(xiàn)往往是從不典型到典型，檢診結果從陰性到陽性。如肝膿腫早期尚未液化形成膿腫或膿腔內壞死物多、膿液黏稠，超聲圖像上出現(xiàn)強光團極似肝癌，動態(tài)觀察有助于鑒別診斷，隨著病情的發(fā)展，將會有典型的膿腔形成。再如常規(guī)心電圖對心絞痛、急性心肌梗死的診斷是有時效性的，其圖像在隨后的數小時、數天或數周內都會有變化，可好轉也可惡化，動態(tài)跟蹤有利于監(jiān)控病態(tài)的發(fā)展。另外，有學者研究發(fā)現(xiàn)，動態(tài)觀察心電圖，將心電圖有無ST-T段動態(tài)改變分為動態(tài)改變組和非動態(tài)改變組，動態(tài)改變組冠狀動脈造影陽性率達97.5%，活動平板運動試驗陽性率為90%，而非動態(tài)改變組兩者的陽性率分別僅為15%與12.5%[8]?？梢?，ST-T段的動態(tài)改變可大大提高臨床診斷冠心病的準確率。

[1]葉任高，陸再英.內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：305.

[2]陳文彬.診斷學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：3.

[3]吳恩惠，白人駒，劉望彭.醫(yī)學影像診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：226.

[4]張全超，李海燕.基于貝葉斯公式的診斷模型[J].數理醫(yī)藥學雜志，2009，22(1)：1-3.

[5]孟慶義.臨床心電圖學的新概念[M].北京：科學技術文獻出版社，1997：252.

[6]能昀.將“與癌共生”進行到底[N].健康報，2010-04-21.

[7]李小娟，張燕群，張云山，等.腎臟囊性病變26例影像學檢查對比分析[J].人民軍醫(yī)，2009，52(11)：768.

[8]武濤，陳艷梅，曹丹陽，等.心電圖ST-T段改變對冠心病診斷的價值分析[J].人民軍醫(yī)，2010，53(1)：36.