肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱術(shù)后灌注化療與靜脈化療效果對比研究

呂紅凱，翟水龍，朱國熙，趙峻霞，祁 偉

(山西省臨汾市人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000)

膀胱癌是臨床較為常見的一種惡性腫瘤，對人類生命健康造成了極大的威脅[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)后的長期隨訪結(jié)果表明，膀胱癌復(fù)發(fā)率高達40%以上，而復(fù)發(fā)的患者約30%并發(fā)惡性程度升高或浸潤能力增強。膀胱灌注化療藥物能夠顯著降低或延緩膀胱癌的復(fù)發(fā)率，從而有效降低癌細胞出現(xiàn)浸潤的發(fā)生率，清除殘余病變及原位癌細胞，同時較少發(fā)生全身性的毒副作用，對提高患者生存率及生活質(zhì)量非常有利[2]。目前，預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)的灌注化療藥物較多，其中注射用鹽酸吡柔比星的使用頻率較高。保留膀胱術(shù)后輔助治療的方法主要包括靜脈化療、放療以及髂內(nèi)動脈灌注化療等方式。而髂內(nèi)動脈灌注化療由于具有對靶器官維持較高的藥物水平等方面的特征，已經(jīng)用于保留膀胱術(shù)后的輔助治療或術(shù)前的新輔助治療，然而當前臨床上對髂內(nèi)動脈灌注化療的適應(yīng)證仍然無統(tǒng)一的意見。本研究對比分析了TURBt術(shù)后髂內(nèi)動脈灌注化療、靜脈化療途徑治療肌層浸潤性膀胱癌的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年7月至2013年7月臨汾市人民醫(yī)院泌尿外科收治的肌層浸潤性膀胱癌并行TURBt的患者69例，均經(jīng)病理學診斷確診。將其按照TURBt術(shù)后灌注途徑隨機分為對照組(34例)與觀察組(35例)。對照組男21例，女13例；年齡39～77歲，平均(55.55±10.23)歲；根據(jù)世界衛(wèi)生組織腫瘤分型標準簡明三級方案進行病理組織學分級：G1～G2級31例，G3級3例；單發(fā)性腫瘤26例，多發(fā)性腫瘤8例。觀察組男23例，女12例；年齡38～79歲，平均(56.34±10.59)歲；根據(jù)世界衛(wèi)生組織腫瘤分型標準簡明三級方案進行病理組織學分級：G1～G2級28例，G3級7例；單發(fā)性腫瘤27例，多發(fā)性腫瘤8例。兩組患者在一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 納入標準 存在可測的病灶，最大直徑在5 cm以下；采用TUBRTt進行治療者；經(jīng)病理組織學確診為淺表性膀胱癌；年齡在80歲以下者；血常規(guī)正常[3]。

1.3 排除標準 不符合上述入選標準者；對研究中所用藥物過敏者；有嚴重精神疾病患者；其他原發(fā)性癌癥者；嚴重的心、肝、腎功能衰竭者[4]。

2 方法

兩組患者均行TURBt術(shù)進行治療。對照組術(shù)后采用靜脈化療途徑。觀察組術(shù)后采用髂內(nèi)動脈灌注化療。

(1)TURBt術(shù) ①進行電切術(shù)前，需檢查電切鏡是否處于備用狀態(tài)。電切鏡包括3個部分：外鞘、芯子和手術(shù)鏡。檢查窺鏡以成30°角者最為適用。應(yīng)事先試調(diào)其照明度及其電切效能。②外科用電切器需使用高頻電切刀具(100～300萬頻次/秒)，常用電圈直徑為0.25～0.30 mm。電切器在加壓踏腳開關(guān)時應(yīng)能產(chǎn)生報警聲音，電切和電凝的踏腳應(yīng)能發(fā)出不同聲調(diào)，術(shù)者能從不同聲調(diào)判斷所用踏腳是否正確。③沖洗液沖洗。沖洗液應(yīng)能從距膀胱1 m的高度暢流，等離子電切可使用等滲液。④初步膀胱鏡檢查。在進行膀胱腫瘤電切術(shù)前，先對膀胱腫瘤的分期和分級及腫瘤周圍膀胱黏膜的情況進行了解。⑤插入電切鏡。在插電切鏡前，先插一尿道金屬探子，明確尿道的管徑夠大。24號電切鏡管鞘須用28號金屬探子。向尿道內(nèi)注入潤滑劑如甘油或橄欖油，避免使用液狀石蠟，它能產(chǎn)生油珠，模糊視野。將電切鏡的外鞘及其鏡芯插入膀胱，拔除鏡芯，換置手術(shù)鏡。用30°成角窺鏡從各個角度觀察、熟悉腫瘤的特點。⑥電切到肌層。所有適合電切的膀胱腫瘤應(yīng)該將基底部切開，直達肌層。切除的技術(shù)根據(jù)腫瘤的大小、腫瘤是否為乳頭狀、帶蒂或廣基和實體及其位置而略有不同。小而有蒂乳頭狀瘤，約1 cm直徑者，經(jīng)膀胱電灼和經(jīng)膀胱電切均易將其破壞。當需行活組織檢查時也應(yīng)行電切。電切時，膀胱需以沖洗液充滿，將電切鏡的電切襻置于腫瘤之后，電切不僅應(yīng)切除基底部，還應(yīng)包括基底部周圍的一圈正常組織，電切不必太深，電切襻應(yīng)刮到下面肌層的表面，然后仔細觀察電切區(qū)的切緣，并進一步切除殘余腫瘤。對于3～4 cm直徑中等大小的帶蒂腫瘤，可先切斷其蒂部。先找到腫瘤的一側(cè)，可見腫瘤絨毛懸垂于正常膀胱黏膜之上。將電切鏡的電切襻置于絨毛之后，然后朝術(shù)者的方向電切，顯露蒂一側(cè)。當?shù)俦磺械幂^細時，腫瘤漂擺；當?shù)俦磺袛鄷r，腫瘤漂離視野。電凝肌層的動脈出血，特別是絨毛中的出血很難找到，而其蒂部的電凝可切斷這種出血的來源。檢查蒂的切緣，用反手的電切手法，即將電切襻向術(shù)者的相反方面推動，切除殘余腫瘤，但切忌切得過深。同樣大小的寬基乳頭狀瘤可用長條塊的電切手法從腫瘤的一側(cè)切到另一側(cè)。應(yīng)保持膀胱膨脹，使腫瘤之下的膀胱肌層伸長內(nèi)凹，不易被電切損傷。電凝由肌層而來的動脈出血，然后繼續(xù)電切，直到肌層顯露平坦基底為止。對于幾乎填滿膀胱的大乳頭狀瘤，只要未浸潤肌層，可分次將其完全切除，但不能從蒂部開始。腫瘤較多而散在分布者，亦可分次電切，一般經(jīng)2～3次手術(shù)，基本能全部切除。

(2)TURBt術(shù)后灌注化療 ①髂內(nèi)動脈灌注化療方法采用Seldinger方法經(jīng)皮股動脈穿刺插管，置管入雙側(cè)髂內(nèi)動脈，將其中注入1000 mg/m2吉西他濱、30 mg/m2順鉑。按照腫瘤所在的部位與大小調(diào)整劑量注入兩側(cè)髂內(nèi)動脈。灌注化療后對患者的血常規(guī)及肝功能進行復(fù)查。動脈化療每月1次，共化療1～3次。②靜脈化療方法靜脈滴注1000 mg/m2吉西他濱，化療第1、8日給藥；30 mg/m2順鉑，化療開始前3 d連續(xù)給藥，每日1次。3周為1個化療周期，連續(xù)化療4～6個周期。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 比較兩組患者治療前后癥狀綜合評分、治療后毒副反應(yīng)發(fā)生情況、治療后生活質(zhì)量評分及腫瘤復(fù)發(fā)率。①癥狀評分標準主要臨床癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、腰酸、惡心嘔吐、干嘔從無到有，分值范圍為0～6分。分值越高，表明患者癥狀越嚴重[5]。②采用生存質(zhì)量評分量表(QOL)對膀胱癌患者治療后的生活質(zhì)量進行評價，該量表主要包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)功能以及自理功能5個維度，以百分制計分。分值越高，說明患者治療后生活質(zhì)量越佳[6]。

3.3 結(jié)果

(1)癥狀綜合評分比較 兩組患者治療后癥狀綜合評分均顯著低于治療前(P<0.05)，且治療后觀察組患者癥狀綜合評分均顯著低于對照組(t=5.602，P=0.024<0.05)。見表1。

表1 兩組膀胱癌患者治療前后癥狀綜合評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05

(2)毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者治療后毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但觀察組毒副反應(yīng)持續(xù)時間均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組膀胱癌患者治療后毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

表3 兩組膀胱癌患者治療后毒副反應(yīng)持續(xù)時間比較(d，±s)

注：與對照組比較，△P<0.05

(3)生活質(zhì)量評分比較 觀察組生活質(zhì)量量表各維度評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組膀胱癌患者治療后生活質(zhì)量評分比較(分，±s)

注：與對照組比較，△P<0.05

(4)腫瘤復(fù)發(fā)率比較 隨訪1年后，對照組復(fù)發(fā)例數(shù)8例，復(fù)發(fā)率為23.53%；觀察組復(fù)發(fā)例數(shù)為5例，復(fù)發(fā)率為14.29%。對照組復(fù)發(fā)率高于觀察組(P<0.05)。

4 討論

肌層浸潤性膀胱癌為泌尿科常見腫瘤，吡柔比星、絲裂霉素、羥喜樹堿等化療藥物已在臨床應(yīng)用多年[7]，且在我科為常用膀胱灌注化療藥物。近年來，由于多種因素的影響，肌層浸潤性膀胱癌的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。疾病類型一般屬于移行上皮細胞癌，最開始為表淺良性乳頭狀瘤，經(jīng)過一定的時間逐漸演變成為分級更高的惡性腫瘤。本研究選擇肌層浸潤性膀胱癌患者作為觀察對象，以往治療常規(guī)采用TURBt保留膀胱術(shù)后定期實施膀胱灌注治療，但極易復(fù)發(fā)[8]。因此，應(yīng)探尋一種切實有效的術(shù)后灌注化療途徑，以降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。

臨床研究認為，與靜脈化療比較，髂內(nèi)動脈灌注化療途徑具有高選擇性、高反應(yīng)性、毒性低等優(yōu)點。由于膀胱癌細胞的血液供應(yīng)主要源于髂內(nèi)動脈，膀胱癌主要以淋巴結(jié)途徑進行轉(zhuǎn)移，而且癌細胞轉(zhuǎn)移最開始發(fā)生在盆腔淋巴結(jié)位置，髂內(nèi)動脈灌注化療可以對盆腔局部給予一定劑量的化療藥物治療，可作用于全盆腔淋巴結(jié)，使腫瘤血管藥物濃度明顯升高，對膀胱黏膜下肌層與盆腔淋巴結(jié)以及血管中可能殘留的一些癌細胞具有十分

理想的滅活作用，能夠?qū)κ中g(shù)中存在的各種漏洞加以彌補[9]。國外有研究采用藥代動力學模型對兩種灌注化療途徑的治療效果進行對比，結(jié)果顯示：動脈化療增加病灶局部藥物水平的同時，使得血液中的藥物濃度顯著減少。髂內(nèi)動脈灌注對膀胱黏膜、黏膜下、肌層及膀胱周圍組織、小靜脈等均具有作用[10]。胡佩勝等[2]通過TURBt對膀胱黏膜中灌注藥物水平進行測定分析，結(jié)果表明動脈灌注化療比靜脈化療后膀胱黏膜藥物水平高3倍左右。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后癥狀改善明顯優(yōu)于對照組，毒副反應(yīng)發(fā)生率低，患者的生活質(zhì)量得到有效改善。

綜上所述，與靜脈化療相比，肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱術(shù)后髂內(nèi)動脈灌注化療療效更為顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者生活質(zhì)量改善更顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。