老年重癥患者發(fā)生大便失禁相關(guān)性皮炎的早期干預(yù)※

郭潤玲，吳建華，王耀勇，李永強(qiáng)，通信作者：王 穎

(山西省汾陽醫(yī)院，山西 呂梁 032200)

失禁相關(guān)性皮炎(incontinenceassociated dermatitis，IAD)是由于皮膚暴露于大小便中引起的一種刺激性皮炎，表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛，甚至皮膚剝脫，伴或不伴有感染。老年重癥患者由于各種原因，如意識(shí)障礙、長期大量使用廣譜抗生素而致腸道菌群失調(diào)、腸外營養(yǎng)不耐受、各種應(yīng)激反應(yīng)使胃腸道黏膜屏障功能受損等，常出現(xiàn)大便失禁發(fā)生IAD[1-2]。IAD是一項(xiàng)全球性的重大健康挑戰(zhàn)，同時(shí)也是導(dǎo)致壓瘡出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。研究表明，IAD在普通患者中的發(fā)生率為7.6%，而在危重癥患者中的發(fā)生率高達(dá)36%～50%[4]。筆者通過探討呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)患者大便失禁所致IAD的早期干預(yù)方法，以期為臨床更好地防治IAD提供一定的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2016年12月入住山西省汾陽醫(yī)院RICU護(hù)理單元的80例患者為觀察對(duì)象，其中男49例，女31例；平均年齡(73.5±5.7)歲；慢性阻塞性肺疾病32例，肺源性心臟病20例，腦梗死并發(fā)肺部感染8例，呼吸衰竭6例，多器官功能衰竭3例，其他疾病11例；急性生理學(xué)與長期慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)平均評(píng)分為(17.2±3.2)分。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡>70歲；大便次數(shù)每日>3次；采用Junkin在2008年制定的失禁相關(guān)性皮炎干預(yù)工具(IADIT)進(jìn)行評(píng)估[5]，該工具將皮膚分為5個(gè)階段，即高危險(xiǎn)性、早期IAD、中度IAD、重度IAD、真菌性皮疹，選擇高危險(xiǎn)性及早期IAD患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 非大便失禁引起的IAD者；骶尾部分布不同分期壓瘡，有色素沉著或影響IAD觀察的皮膚病者；中途退出觀察者。

2 調(diào)護(hù)方法

兩組患者均積極消除引起腹瀉的誘因，并使用多潘立酮、雙歧桿菌、蒙脫石散等藥物對(duì)癥治療。

2.1 對(duì)照組 患者每次排便后采用傳統(tǒng)方法處理排泄物，濕巾擦拭后更換一次性襯墊，不涂抹任何藥物，保持床單位清潔、干燥。

2.2 觀察組 患者每次排便后先將臀部排泄物用普通柔軟衛(wèi)生紙擦拭，再用溫水清潔擦干，然后將造口護(hù)膚粉(康樂保醫(yī)療用品有限公司)均勻噴于臀部皮膚潮紅處。用藥面積大于臀部皮膚潮紅范圍，每次用量不可過多，以均勻分布于創(chuàng)面為原則。每班交接班時(shí)用溫水清潔臀部，洗去原造口護(hù)膚粉，查看局部皮膚情況。清潔大便時(shí)間與交接班間隔時(shí)間若小于2 h，可不予洗去原造口護(hù)膚粉。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 清潔大便護(hù)理后1 h，護(hù)士首次評(píng)估患者皮膚情況，每日交接班(間隔8 h)評(píng)估患者肛周、臀部、骶尾部皮膚情況。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：治療1～3 d后皮膚潮紅消失，自覺癥狀消失；好轉(zhuǎn)：治療3～5 d后皮膚潮紅面積縮小，自覺癥狀減輕；無效：治療5～7 d后潮紅皮膚面積擴(kuò)大、破潰、顏色加深或有加重趨勢[4]。有效率=(好轉(zhuǎn)例數(shù)+治愈例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.4 結(jié)果 見表1。

表1 兩組大便失禁相關(guān)性皮炎患者療效比較

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

4 討論

由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的定義、術(shù)語及高質(zhì)量的研究和國際或國內(nèi)指引，臨床醫(yī)務(wù)人員開展循證實(shí)踐的能力受到阻礙。臨床護(hù)士在工作中不能正確認(rèn)識(shí)到本病的危害性，對(duì)IAD理念了解滯后，甚至與壓瘡概念相混淆，在與家屬溝通過程中宣教不到位，導(dǎo)致IAD發(fā)生。ICU患者常因低蛋白血癥、組織缺氧、發(fā)熱、神經(jīng)功能紊亂、肛門括約肌松弛、腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療或長期大量應(yīng)用廣譜抗生素導(dǎo)致胃腸道內(nèi)菌群失調(diào)而引起大便失禁或腹瀉?；颊咭坏┌l(fā)生IAD，同時(shí)會(huì)引起疼痛、感染、壓瘡等，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降[6-7]。尤其在ICU沒有家屬陪護(hù)，老年患者一旦發(fā)生院內(nèi)IAD，極易引發(fā)不必要的醫(yī)患矛盾。因此，對(duì)大便失禁患者進(jìn)行早期干預(yù)，防止皮膚潮紅加劇尤為重要。

造口護(hù)膚粉[8]主要成分為羧甲基纖維素鈉、瓜爾豆膠和黃原膠，是一種新型傷口護(hù)理產(chǎn)品，在吸收少量滲液后能形成凝膠，起到保護(hù)傷口和促進(jìn)上皮生長的作用,并且膠體內(nèi)含有蛋白質(zhì)及多糖，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究對(duì)高危險(xiǎn)期及早期IAD老年重癥患者使用溫水擦拭、造口粉外用等方法進(jìn)行干預(yù)治療，避免了皮膚發(fā)生破損，從而降低重度IAD的發(fā)生率，減輕患者痛苦，減少住院費(fèi)用，亦避免了不必要的醫(yī)患糾紛。

目前國內(nèi)關(guān)于IAD的研究很多，但關(guān)于早期IAD老年重癥患者的有效干預(yù)措施較少。造口粉在老年重癥患者腹瀉所致高危險(xiǎn)期及早期IAD的效果顯著，但是否適用于中重度期以上的IAD患者，本研究未進(jìn)一步論證，且病例多數(shù)未行皮膚真菌檢測，在數(shù)據(jù)上存在不足，還需進(jìn)一步改進(jìn)研究。