神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗開顱清除慢性硬膜下血腫的療效分析

陳景南 陳才紅 江力 杜杭根 王承 陳立

慢性硬膜下血腫是最常見的顱內(nèi)血腫，多發(fā)生于老年人，致死率和致殘率均較高[1-2]。手術(shù)是其主要治療方法，手術(shù)方式取決于血腫機(jī)化程度，但關(guān)于手術(shù)時機(jī)的選擇仍有爭議；因此，理想的慢性硬膜下血腫診治方案需要重新定義[3]。目前主流的手術(shù)方式是去骨瓣開顱血腫清除術(shù)和鉆孔引流術(shù)。鉆孔引流術(shù)適用于血腫未分隔、絕大部分是液體的慢性硬膜下血腫；去骨瓣開顱血腫清除術(shù)適用于存在血凝塊、腦組織無法再膨脹或復(fù)發(fā)的慢性硬膜下血腫[4-5]。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗開顱清除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。筆者觀察了神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗開顱清除慢性硬膜下血腫的療效，并與鉆孔引流術(shù)進(jìn)行比較。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年3月至2016年6月收治的65例慢性硬膜下血腫患者為研究對象，其中浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院37例，杭州市第一人民醫(yī)院28例。在患者知情同意的前提下，隨機(jī)分成小骨窗組（小骨窗開顱清除術(shù)）40例和鉆孔引流組（鉆孔引流術(shù)）25例。兩組患者性別、年齡、術(shù)前Mrakwalder神經(jīng)功能評分（MGS）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方式 （1）神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗開顱清除術(shù)：全麻下患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)；常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)術(shù)前頭顱CT或MRI血腫體表投影定位，在血腫投影區(qū)近中央位置，盡量選擇顳肌覆蓋處，在頭皮作長約5～6cm的縱行直切口；逐次分層至骨膜后，乳突撐開顯露顱骨；于顱骨上鉆1個小孔，銑刀取下3cm×4cm的小骨瓣。骨蠟止血后懸吊硬腦膜，稍電灼硬膜后十字切開并縫線固定；見硬膜下血腫包膜可劃開血腫外膜，緩慢釋放硬膜下積血。然后置入神經(jīng)內(nèi)鏡（德國蛇牌GA830），直視下吸除陳舊血液、血凝塊及纖維素滲出物，若有分隔型血腫予以電凝去除，若有活動性出血予以電凝止血。向各個方向反復(fù)沖洗直至沖洗液清亮，置入14號引流管，前端剪多個側(cè)孔后固定于頭皮。間斷縫合硬腦膜，徹底止血，將骨瓣回納并固定。常規(guī)縫合顳肌和帽狀腱膜、頭皮，在引流管外接引流袋。（2）鉆孔引流術(shù)：全麻下患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)；常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)術(shù)前頭顱CT或MRI血腫體表投影定位，在血腫最厚處頭皮作長約3cm的直切口；全層切開頭皮，乳突撐開顯露顱骨；用電動骨鉆在顱骨上形成一直徑約1.5cm的骨孔。骨蠟止血，稍電灼硬膜，十字切開硬膜及血腫包膜；緩慢釋放少量血腫，置入引流管，用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗血腫腔，直至引流液大致清亮。外接引流袋緩慢引流，縫合腦膜并固定引流管，徹底止血，分層縫合頭皮。

1.3 療效評估 觀察并比較兩組患者手術(shù)前、中、后的情況。術(shù)前情況包括癥狀及體征、頭顱CT檢查結(jié)果；術(shù)中情況包括手術(shù)時間；術(shù)后情況包括住院時間、術(shù)后并發(fā)癥（顱內(nèi)血腫、硬膜外血腫、皮下積液、癲癇、切口感染、肺炎、敗血癥等）、出院時 MGS、復(fù)發(fā)率等。MGS：無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為0分；無神經(jīng)功能缺損，僅有頭痛或步態(tài)不穩(wěn)為1分；局部神經(jīng)功能缺損，如嗜睡、定向障礙、輕中度偏癱等為2分；昏迷，但對刺激有反應(yīng)，重度偏癱為3分；昏迷，對刺激無反應(yīng)，去大腦僵直狀態(tài)為4分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前情況比較 慢性硬膜下血腫的主要癥狀及體征包括頭痛、意識障礙、言語障礙、行走不穩(wěn)、肢體乏力、癲癇，小骨窗組分別有 36、28、8、5、17、0 例，鉆孔引流組分別有 18、21、3、6、13、1 例。頭顱 CT 診斷慢性硬膜下血腫的結(jié)果為高密度、等密度、低密度、混合密度，小骨窗組分別有7、13、3、17例，鉆孔引流組分別有 6、5、2、12 例。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 小骨窗組手術(shù)時間為（66.45±10.25）min，明顯長于鉆孔引流組的（32.84±7.02）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。小骨窗組住院時間為（29.10±5.37）d，與鉆孔引流組的（27.96±6.83）d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。小骨窗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%（5/40），明顯低于鉆孔引流組的36.0%（9/25），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。小骨窗組出院時 MGS為（0.48±0.60）分，與鉆孔引流組（0.56±0.58）分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出院后隨訪3～15個月，小骨窗組復(fù)發(fā)率為5.0%（2/40），明顯低于鉆孔引流組的28.0%（7/25），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

慢性硬膜下血腫是指發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜間且有包膜的血腫，常在外傷3周后開始出現(xiàn)癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐等。目前對血腫的出血來源及發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成共識，主流觀點認(rèn)為腦萎縮后腦表面與顱骨內(nèi)板之間的間隙增寬，而外傷時腦組織在顱腔內(nèi)移動度增大，致使灰質(zhì)表面與硬膜竇之間的橋靜脈因過度的牽拉而斷裂出血，最終逐漸擴(kuò)散而形成血腫。血腫腔內(nèi)纖維蛋白酶活性升高會導(dǎo)致纖維蛋白降解，大量Fb原被消耗，使得血小板凝集受到抑制，促使血腫包膜毛細(xì)血管不斷滲血，導(dǎo)致血腫腔慢慢擴(kuò)大。相關(guān)研究表明，慢性硬膜下血腫的擴(kuò)大與顱內(nèi)壓降低、靜脈壓增高、凝血功能障礙、腦萎縮等有關(guān)[6]。另有學(xué)者提出外傷性硬膜下積液是慢性硬膜下血腫的真正起源，高齡是發(fā)病的危險因素[7]。

自1857年Rudolf Virchow首次描述慢性硬膜下血腫后，多種治療手段相繼出現(xiàn)。傳統(tǒng)的去骨瓣開顱血腫清除術(shù)因其創(chuàng)傷大、致死率高，臨床上較少用于慢性硬膜下血腫的治療，但對于血腫內(nèi)存在分隔、含有大量血凝塊、腦組織無法再膨脹、腦水腫空間占位明顯或復(fù)發(fā)的慢性硬膜下血腫具有良好的療效。與傳統(tǒng)開顱手術(shù)比較，鉆孔引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、治愈率高的優(yōu)點[8]；但存在術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率高的問題，有文獻(xiàn)報道復(fù)發(fā)率為5%～33%[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鉆孔引流組復(fù)發(fā)率為28.0%，與上述文獻(xiàn)報道結(jié)果基本一致；而小骨窗組復(fù)發(fā)率為5.0%，明顯低于鉆孔引流組。此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者出院時MGS、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而手術(shù)時間為小骨窗組長于鉆孔引流組。筆者還發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者多為高齡者，但其他相關(guān)研究認(rèn)為慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)率與年齡無關(guān)[10-12]，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為高齡患者需要更長的時間來恢復(fù)腦組織，對于復(fù)發(fā)的慢性硬膜下血腫不推薦再次手術(shù)[13-14]。

與鉆孔引流術(shù)比較，神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗開顱清除術(shù)的優(yōu)點如下：（1）直視下操作，避免盲目操作導(dǎo)致的腦組織損傷，可徹底清除陳舊血液、血凝塊及纖維素滲出物，特別是對分隔型血腫及新鮮小出血點均能輕易處理；（2）適用范圍廣泛，不僅適用于血腫未分隔、絕大部分是液體的慢性硬膜下血腫，也適用于存在血凝塊、腦組織無法再膨脹或復(fù)發(fā)的慢性硬膜下血腫；（3）術(shù)后并發(fā)癥較少，常見的有局限性并發(fā)癥（如顱內(nèi)血腫、硬膜外血腫、皮下積液、癲癇、切口感染等）和系統(tǒng)性并發(fā)癥（如肺炎、敗血癥等）；（4）術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。但是神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗清除硬膜下血腫也有其缺點，如橋靜脈和皮層表面損傷、需要額外的設(shè)備或訓(xùn)練、手術(shù)時間較長、治療范圍受骨窗的限制、費用高等。

綜上所述，與鉆孔引流術(shù)比較，神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗開顱清除慢性硬膜下血腫具有并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢，可在臨床推廣。