顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術的療效比較

韋碩 范月超 楊帆

垂體瘤是垂體前葉、后葉及顱咽管上皮殘余細胞發(fā)展而來的良性腫瘤，是顱內(nèi)常見腫瘤之一，在人群中的發(fā)病率為1/10萬～7/10萬，僅次于膠質瘤和腦膜瘤，嚴重危害人類健康[1]。垂體瘤的危害主要表現(xiàn)在以下3個方面：（1）垂體激素過量分泌，引起代謝紊亂和臟器損害；（2）腫瘤壓迫可使其垂體分泌功能低下，如促甲狀腺激素、促性腺激素等，導致甲狀腺、性腺或腎上腺等相應靶腺功能低下；（3）壓迫蝶鞍區(qū)結構，如視交叉、海綿竇、腦底動脈、下丘腦、第三腦室，從而出現(xiàn)視力障礙、水電解質紊亂、頭痛、顱內(nèi)壓增高等相應癥狀。目前臨床上主要采取藥物和手術治療垂體瘤，其中手術治療是根治垂體瘤的重要手段。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展，顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術由于具有創(chuàng)傷小、術中視野好等優(yōu)點，逐漸取代了傳統(tǒng)的開顱垂體瘤切除手術，被廣泛用于臨床[2-3]。但是，目前關于顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術療效的比較，不同報道的結果有所差異。多數(shù)學者認為在腫瘤全切除率、腫瘤復發(fā)率方面，內(nèi)鏡手術的優(yōu)勢明顯[4-5]；而在手術時間、術后并發(fā)癥等方面，兩者的差異尚無定論[6]。因此，筆者比較了顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術的療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年9月至2016年12月本院收治的59例垂體瘤患者為研究對象，均行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術。納入標準：首次手術，且術前未行任何內(nèi)分泌治療或其他治療；腫瘤位于蝶鞍內(nèi)；術后病理檢查提示垂體腺瘤。排除標準：合并其他臟器疾?。幌虬吧匣虬芭詥♀徯蜕L，或是向顱前窩擴增的侵襲性腫瘤；腫瘤位于鞍上；術前接受放化療或藥物治療。其中顯微鏡下手術（顯微鏡組）26例，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術（內(nèi)鏡組）33例，兩組患者性別、年齡、病程、垂體激素分泌情況等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 （1）顯微鏡組：在全麻下，患者取仰臥位，經(jīng)鼻孔將鼻中隔黏膜切開，鑿開蝶竇前壁，擴大骨窗。為避免感染，反復沖洗蝶竇腔，然后去除蝶竇內(nèi)黏膜，顯露鞍底；鑿開蝶竇后壁，顯露硬腦膜，用探針對瘤體進行穿刺，以排除動脈瘤；“+”形切開硬腦膜，通過顯微鏡輔助切除腫瘤。（2）內(nèi)鏡組：體位及麻醉方式與顯微鏡組相同，以患者右側鼻孔為手術路徑，分辨出蝶竇入口并進入，在神經(jīng)內(nèi)鏡協(xié)助下切除患者蝶竇縱橫隔；用刮匙、取瘤鉗、吸引器等工具切除鞍區(qū)內(nèi)病灶，充分探查以保證完全清除殘留組織。術中要注意保護視神經(jīng)溝、頸動脈、垂體柄、鞍隔、蛛網(wǎng)膜等。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者的手術時間、術后腦脊液漏發(fā)生率、腫瘤全切除率等。術后隨訪1年，比較兩組患者的腫瘤復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

與內(nèi)鏡組比較，顯微鏡組手術時間明顯較短，術后腦脊液漏發(fā)生率、腫瘤復發(fā)率均較高，腫瘤全切除率較低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩種手術方式的療效比較

3 討論

垂體瘤手術入路經(jīng)歷了曲折的發(fā)展，在顯微鏡技術發(fā)展成熟之前，普遍采取開顱手術，這種手術入路對患者創(chuàng)傷大，術后感染發(fā)生率高，并發(fā)癥多。近年來，隨著顯微技術的不斷進步與發(fā)展，除少數(shù)鞍上、向兩側明顯侵及海綿竇、向前后顱窩生長者需行開顱手術外，其余均可采用經(jīng)鼻蝶入路術式治療[7]。而內(nèi)鏡手術具有視野廣闊、侵襲性小、患者術后恢復快的優(yōu)點，目前廣泛用于垂體瘤的治療[5]。一些報道顯示，以往的禁忌證如蝶竇嚴重氣化不良、腫瘤鞍上生長型或侵及海綿竇者，都能通過內(nèi)鏡手術取得良好的手術效果[8-11]。

在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術中，采用顯微鏡的優(yōu)點主要有以下2點：（1）三維成像，空間立體感強，解剖層次清晰；（2）顯微神經(jīng)外科技術開展較早，經(jīng)驗成熟。但它也存在一些缺陷，如顯微鏡鏡頭活動性差，管狀視野造成手術盲區(qū)大，腫瘤切除常不完整，易損傷蝶鞍，易導致腦脊液漏及血管、神經(jīng)損傷等[12]。采用神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)點主要有以下2點：（1）由于不使用鼻窺鏡，故不會造成鼻中隔骨折，創(chuàng)傷??；（2）內(nèi)鏡鏡頭活動性好，光纖照明及術野匹配度好，能更真實地顯示術野情況，清楚識別鞍區(qū)周圍解剖結構，更好地保護神經(jīng)、血管，提高腫瘤全切除率[13]。但是，內(nèi)鏡手術也存在一些弊端：（1）雖然內(nèi)鏡成像更清晰，但是二維影像的立體感差，加上術者單手扶鏡，操作困難大[7]；（2）內(nèi)鏡深入鼻腔手術，易沾染鼻腔黏液及血液，需及時撤出擦洗[14]，對于突發(fā)出血情況，不能做到快速準確的止血。但是隨著科技發(fā)展，3D神經(jīng)內(nèi)鏡的出現(xiàn)大大改善了手術視野、深度及立體效果方面的問題，也解決了鏡頭霧化問題。

本研究表明，顯微鏡組在手術時間上明顯短于內(nèi)鏡組，而術后腦脊液漏發(fā)生率、腫瘤復發(fā)率、腫瘤全切除率方面均不如內(nèi)鏡組。結合臨床與相關研究，筆者總結內(nèi)鏡組手術時間較長的原因如下：神經(jīng)內(nèi)鏡屬于接觸式手術方法，鏡頭易沾染血液或鼻腔黏液，在清洗鏡頭過程中不可避免地耗費一定時間。大量研究表明[15]，并非所有患者可在內(nèi)鏡下準確定位蝶竇開口，術者尋找蝶竇開口也需要耗費部分時間。與顯微鏡手術的不同在于，神經(jīng)內(nèi)鏡深入鼻腔，磨鉆、吸引器等操作器械也同時存在鼻腔內(nèi)，手術操作空間相對狹窄，在一定程度上影響了手術時間；此外，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術的發(fā)展歷史較短，且對醫(yī)生技術要求較高，部分臨床醫(yī)生更熟練于顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術，這從另一方面解釋了顯微鏡組手術時間短于內(nèi)鏡組。但是，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展與操作者技術的不斷進步，兩者時間差距會逐漸縮短，甚至可能內(nèi)鏡手術耗費時間更短[16]。此外，內(nèi)鏡手術可深入鼻腔，視野廣闊，盲區(qū)相對較少，而顯微鏡手術暴露區(qū)域受限，常常需要鼻窺鏡撐開鼻孔，會造成較大的組織損傷[17]，手術視野也不能得到大幅擴展；在切除特殊位置的腫瘤及保護鼻腔、蝶竇等解剖結構方面，顯微鏡手術的劣勢明顯。術后腦脊液漏多為術中鞍隔撕裂、鞍隔孔蛛網(wǎng)膜破裂所致[18]。顯微鏡手術為管狀視野，存在較大盲區(qū)，不能在可視下進行操作，易撕破鞍隔[19]，造成腦脊液漏。而內(nèi)鏡手術視野廣闊，照明燈亮度也不會減弱，使得操作更加安全，可以保護鞍隔[20]；即使術中撕破鞍隔，也更容易發(fā)現(xiàn)腦脊液漏口，并精確地進行腦脊液漏修補[21]。同時，內(nèi)鏡手術可以通過轉換鏡頭角度來改變視野范圍，較顯微鏡手術更能全方位觀察腫瘤，鑒別鞍區(qū)周圍解剖結構，減少手術盲區(qū)，提高腫瘤全切除率[11，22]。本組患者術后隨訪1年，內(nèi)鏡組腫瘤復發(fā)率低于顯微鏡組。但是由于腫瘤次全切除患者術后往往采用伽瑪?shù)蹲鬟M一步治療，故腫瘤復發(fā)率的統(tǒng)計仍需進一步完善。筆者認為，目前國內(nèi)對神經(jīng)內(nèi)鏡專科醫(yī)師的培訓尚未全面展開，內(nèi)鏡解剖知識及內(nèi)鏡操作訓練缺乏評價考核機制[23]，故在短期內(nèi)尤其是在國內(nèi)基層醫(yī)院開展神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術，仍然存在困難。

目前，神經(jīng)外科尚處于顯微神經(jīng)外科向微創(chuàng)內(nèi)鏡神經(jīng)外科發(fā)展的過渡時期，顯微鏡與內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除這兩種術式各自存在著優(yōu)勢與缺陷，在臨床應用過程中，應該根據(jù)疾病的類型及患者的情況，靈活運用兩種術式。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡手術經(jīng)驗的積累，神經(jīng)導航等技術的廣泛應用，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術將會得到進一步發(fā)展。