小骨窗開顱治療慢性硬膜下血腫40例臨床療效觀察

許慧中 顏慶華 向定朝 王存祖 季連逸

小骨窗開顱治療慢性硬膜下血腫40例臨床療效觀察

許慧中1顏慶華1向定朝2王存祖3季連逸4

目的 探討小骨窗開顱手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的相對適應(yīng)證和預(yù)后。方法回顧性分析了南通大學(xué)附屬東臺醫(yī)院神經(jīng)外科2010年12月至2012年12月小骨窗開顱手術(shù)治療的40例慢性硬膜下血腫患者的臨床資料，總結(jié)小骨窗開顱手術(shù)的相對適應(yīng)證和預(yù)后。結(jié)果術(shù)后癥狀立即消失的患者35例（87.5%），術(shù)后1個月癥狀消失的患者2例，隨訪6個月癥狀未消失患者2例，植物生存狀態(tài)1例，無死亡和復(fù)發(fā)病例。結(jié)論由頭部外傷導(dǎo)致的慢性硬膜下血腫，在慢性血腫期，以頭痛、頭昏為首發(fā)癥狀，同時影像學(xué)檢查有明顯占位效應(yīng)和混雜密度影時，可首先考慮小骨窗開顱血腫清除的手術(shù)方法，效果較確切，患者預(yù)后好，從而可提高治愈率，減少復(fù)發(fā)。

慢性硬膜下血腫； 小骨窗開顱； 手術(shù)治療； 療效

慢性硬膜下血腫 （chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見病，約占創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的10%，好發(fā)于65歲以上老年人。絕大多數(shù)患者需手術(shù)才能治愈，其中鉆孔引流是目前公認的治療CSDH的首選方法[1]，其次還有開槽引流、改良雙針穿刺灌洗引流、小骨窗沖洗引流、去大骨瓣手術(shù)等，目前各術(shù)式選擇尚無統(tǒng)一標準。為此，本研究收集了南通大學(xué)附屬東臺醫(yī)院神經(jīng)外科2010年12月至2012年12月40例小骨窗開顱手術(shù)治療慢性硬膜下血腫患者的臨床資料，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻，對小骨窗開顱手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的相對適應(yīng)證和預(yù)后進行初步的探討，以提高慢性硬膜下血腫的治愈率，減少復(fù)發(fā)。

資料與方法

一、一般資料

40例慢性硬膜下血腫患者，男性33例，女性7例；年齡20～86歲，平均68.2歲；病程21～180 d，平均為52 d。左側(cè)血腫23例，右側(cè)血腫9例，雙側(cè)血腫8例。影像學(xué)檢查有明顯占位效應(yīng)的35例 （占87.5%），無占位效應(yīng)的5例。CT呈混雜密度的24例（占60%），高密度的11例，等密度的3例，低密度的2例。

二、病因

既往有頭部外傷病史的23例（占57.5%），無明顯外傷病史而自行發(fā)病的16例，繼發(fā)于腦部術(shù)后的1例。

三、臨床表現(xiàn)

40例患者中以頭痛、頭昏為首發(fā)癥狀的23例（占57.5%），主要表現(xiàn)為間隙性、額顳部疼痛，不伴有全身其他部位不適主訴，予對癥治療效果不佳。以一側(cè)肢體乏力伴行走不穩(wěn)的16例，多以“中風(fēng)”就診而檢查發(fā)現(xiàn)。另1例患者于腦部手術(shù)后2個月余出現(xiàn)肢體活動不暢加重，擬“腦外傷后遺癥”就診檢查發(fā)現(xiàn)。

四、頭顱影像學(xué)檢查

所有患者術(shù)前均常規(guī)檢查頭顱CT，少數(shù)患者行了MRI檢查，根據(jù)測得CT值的不同，低密度的2例（圖1）、高密度的11例（圖2）、等密度的3例（圖3）、混雜密度的24例（圖4），其中部分混雜密度病例中可見明顯的血腫分隔。CT檢查還顯示有明顯占位效應(yīng)的35例、無占位效應(yīng)的5例。

五、治療方法

1.手術(shù)方式：插管全麻，健側(cè)臥位，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果選擇手術(shù)切口，盡量選擇靠近顳肌處（因顳肌有強大的吸收作用，有利于血腫的吸收）。做馬蹄形皮瓣，切開皮膚，鈍性分離顳肌，取約5 cm×5 cm大小菱形骨窗，鉆孔4枚，打開骨瓣后見青紫增厚的硬腦膜，先予骨窗周圍腦膜懸吊，在骨窗中央暫做一小口排血減壓，待顱內(nèi)壓稍降低后菱狀剪除硬腦膜及血腫膜，此時應(yīng)避免用力，以防撕破內(nèi)外膜交界緣，該處易出血，可在近骨緣0.5 cm處剪斷。見分隔者予逐一打開沖洗引流，減少復(fù)發(fā)的機會，隔膜用電凝燒灼后切除。術(shù)野止血后用生理鹽水反復(fù)沖洗證實無新鮮出血，放置引流后骨瓣復(fù)位，分層縫合關(guān)閉手術(shù)切口。

2.術(shù)中所見：40例手術(shù)中，血腫量大于100ml的28例（占70%），小于100ml的12例。絕大多數(shù)血腫呈深褐色陳舊性出血，2例為淡紅色，3例含血凝塊樣絮狀物或泥沙樣沉積物，有血腫分隔形成的11例（圖5）。

結(jié)果

40例手術(shù)患者術(shù)后結(jié)果：癥狀立即消失的35例，1個月內(nèi)消失的2例，隨訪半年后（6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率最高）癥狀無改善的2例，植物生存狀態(tài)的1例，無死亡和復(fù)發(fā)病例。CT復(fù)查結(jié)果：術(shù)后3周復(fù)查頭顱CT，仍見少量血腫的2例（其中1例呈混雜密度影），6例仍見少許積氣和積液，余32例治愈。

討論

CSDH好發(fā)于老年人及小兒，老年人大多數(shù)都有頭部外傷史，小兒常因產(chǎn)傷引起，但目前關(guān)于CSDH的發(fā)病原因尚無統(tǒng)一定論。曾有硬腦膜內(nèi)層炎癥出血學(xué)說、半透膜學(xué)說、滲透壓梯度及橋靜脈緩慢滲出學(xué)說等假說。近年來陶志強等[2]提出外傷性硬膜下積液是CSDH的真正起源，另有資料顯示高齡也是重要的易患因素[3]。最近蘇少波和張建寧[4]研究得出的外膜新生血管的形成和Havenbergh等[5]的膜內(nèi)纖溶酶學(xué)說似乎是CSDH發(fā)生、發(fā)展及術(shù)后復(fù)發(fā)的最完善解釋。且CSDH病因不確切，其臨床表現(xiàn)也不盡相同，由于老年人常有不同程度的腦萎縮致使顱腔容積代償間隙大，故在較長時間內(nèi)可沒有明顯癥狀。當血腫增大使腦受壓時出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、智力下降、反應(yīng)遲鈍、神經(jīng)功能障礙、精神癥狀、癲癇發(fā)作、半身不遂等，但最多見的表現(xiàn)為頭痛、頭昏、肢體乏力等。在本組患者中，以頭痛、頭昏為表現(xiàn)的例數(shù)占總數(shù)的57.5%。

圖1 低密度血腫的CT掃描影像

圖2 高密度血腫的CT掃描影像

圖3 等密度血腫的CT掃描影像

圖4 混雜密度血腫的CT掃描影像

圖5 術(shù)中見血腫分隔 （箭頭所示）的患者資料

目前CT是確診CSDH最簡捷、有效的方法，其陽性率＞90%[6]，CT上血腫的密度與血腫形成的時間成反比，即血腫時間越長，其密度越低[7]。據(jù)血腫的密度在CT上的表現(xiàn)可分5型[8]：高密度（CT值在40～65 HU）、等密度（CT值在30～45 HU）、混雜密度（CT值在15～45 HU）、低密度（CT值在15～28 HU）和分隔型，分隔型血腫內(nèi)可見纖維條索狀影，可單發(fā)或多發(fā)。本組患者中血腫呈混雜密度的24例 （占60%），其中部分可見明顯的血腫分隔，且手術(shù)后得以證實。

CSDH的治療方法較多，僅極少部分患者可保守治療或動態(tài)觀察。如Stippler等[9]認為90歲以上的患者67%需手術(shù)治療，24%動態(tài)隨訪，其余的可非手術(shù)治療。Aspegren等[10]認為非創(chuàng)傷性慢性硬膜下血腫抗凝治療是一較好的選擇，其不增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險。Kageyama等[11]認為氨甲環(huán)酸可保守治療慢性硬膜下血腫。但絕大多數(shù)患者仍需經(jīng)手術(shù)治療方可愈合，其中鉆孔引流是治療CSDH的首選方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、治愈率高的優(yōu)點[12]，適用于高齡患者，此觀點在最近張勇[13]的研究中也得到證實。其他的手術(shù)方法還有錐顱CO2置換、微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺軟通道引流、改良雙針穿刺灌洗引流、小骨窗沖洗引流、開槽引流、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助、去大骨瓣手術(shù)等，目前正因為CSDH的發(fā)病原因未最終明確，所以手術(shù)方式選擇尚無統(tǒng)一標準，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗而致復(fù)發(fā)的機會增加。據(jù)多年諸多學(xué)者的回顧研究統(tǒng)計，慢性硬膜下血腫術(shù)后的復(fù)發(fā)率在9.8%～24%[10]，其機制尚不清楚，可能存在的原因：（1）患者自身的原因：糖尿病，出血傾向，肝腎功能不良，腦萎縮等；（2）手術(shù)因素：術(shù)后血腫腔內(nèi)積氣，術(shù)后引流不充分致使多纖維蛋白降解產(chǎn)物殘留，血腫包膜未完全形成或未完全液化；（3）與CSDH相關(guān)的因素：雙側(cè)血腫，血腫腔內(nèi)有分隔，巨大血腫，CT顯示為高/混雜密度影。

本組40例手術(shù)患者中，針對術(shù)前可能存在的復(fù)發(fā)因素，如患者病程長、有頭部外傷致血管損傷史、同時影像學(xué)檢查有明顯占位效應(yīng) （存在巨大血腫的可能）和混雜密度影及分隔影等。本研究直接選擇了行小骨窗開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)好，手術(shù)效果較滿意。Pappamikail等[14]手術(shù)證實骨瓣開顱也是鈣化型慢性硬膜下血腫較好手術(shù)方法。然而，有報道說骨瓣開顱慢性血腫清除包膜切除術(shù)的病死率可高達30%[15]，同時開顱術(shù)后容易發(fā)生癲癇等并發(fā)癥。陳衛(wèi)東等[16]研究認為無論影像學(xué)檢查是否支持分隔型CSDH的診斷，開顱手術(shù)前均應(yīng)行錐顱引流，引流失敗再行開顱手術(shù)，以免造成不必要的損傷及并發(fā)癥。此觀點要求在術(shù)前要充分判斷血腫的成因、量、分隔情況，而采取相應(yīng)的手術(shù)方式；術(shù)中要充分判斷血腫的性狀、引流的血腫量和術(shù)前血腫量的變化等判斷是否要改變相應(yīng)的手術(shù)方式。因此，需掌握好小骨窗開顱治療CSDH的適應(yīng)證，在提高手術(shù)成功率、降低復(fù)發(fā)率的同時盡可能減少此手術(shù)帶來的風(fēng)險和并發(fā)癥。

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Clinical results of small bone w indow crainiotom y on patients w ith chronic subdural hematomas

Xu Huizhong1,Yan Qinghua1,Xiang Dingchao2,Wang Cunzu3,Ji Lianyi4.1Department of Neurosurgery, the Dongtai Affiliated Hospital of Nantong University,Dongtai 224200,China;2Department of Neurosurgery,The Chinese People’s Liberation Army 101 Hospital,Wuxi214200,China;3Departmentof Neurosurgery,Subei People’s Hospital of Jiangsu Province,Yangzhou 225001,China;4Record Room,the Dongtai Affiliated Hospital of Nantong University,Dongtai224200,China

Xu Huizhong,Email:jsdfxhz649@163.com

Objective To investigate the relative indications and prognosis of small bone window craniotomy treatment in patientswith chronic subdural hematoma.M ethodsThe clinical date of 40 patients with operatived chronic subdural hematoma,admitted to Department of Neurosurgery of the Dongtai Affiliated Hospital of Nantong University from December 2010 to December 2012 and performed small bone window craniotomy,were retrospective analyzed,their relative indications and prognosis were concluded.ResultsThere are 35 patients with postoperative symptoms disappeared immediately(87.5%),2 patientswith symptoms disappeared in onemonth.Follow-up was performed for 6 months:2 patients with symptoms have not disappeared,vegetative being in 1,no death and recurrence was noted.ConclusionChronic subdural hematoma caused by head trauma,during chronic hematoma,look headache and dizziness as the first symptom,and imaging examination showed mixeddensity,we may choose small bone window craniotomy to treat chronic subdural hematoma at first.Its effect is exact,the patients’prognosis is good,then it may promote the ration of cure,decline the recurrence.

Chronic subdural hematoma; Small bone window craniotomy; Surgical treatment;Effect

2016-12-20）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.02.004

江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)改試點單位基金資助項目（YG201318）；江蘇省鹽城市醫(yī)學(xué)青年人才項目（鹽衛(wèi)科教[2016]4號）

224200東臺，南通大學(xué)附屬東臺醫(yī)院神經(jīng)外科1；214200無錫，中國人民解放軍第一零一醫(yī)院神經(jīng)外科2；225001 揚州，江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科3；224200 東臺，南通大學(xué)附屬東臺醫(yī)院病案室4

許慧中，Email：jsdfxhz649@163.com

許慧中,顏慶華,向定朝,等.小骨窗開顱治療慢性硬膜下血腫40例臨床療效觀察[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志, 2017,3(2):076-079.