附子理中丸聯(lián)合艾灸治療重癥腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉患者隨機(jī)對照研究

許 玲，趙 丹

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者病情危重，多合并意識障礙、吞咽障礙，難以自主正常進(jìn)食， 但機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，營養(yǎng)狀況差，常需提供足夠營養(yǎng)物質(zhì)維持體內(nèi)代謝，故腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）已成為營養(yǎng)支持主要方式。但腸內(nèi)營養(yǎng)期間常伴發(fā)腹瀉，有研究報(bào)道20%～40%的ICU患者因重度腹瀉而中斷腸內(nèi)營養(yǎng)[1]。腹瀉持續(xù)時(shí)間越長，則胃腸功能越差、營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能更加低下，從而增加患者病死率。因此，臨床重癥患者合并腹瀉應(yīng)重視，但目前ICU患者腹瀉治療方法有限，主要應(yīng)用腸道益生菌及保護(hù)胃腸黏膜的抗腹瀉藥，但治療周期長，部分患者療效欠佳，嚴(yán)重者需要減少甚至停用EN支持。本科室臨床研究發(fā)現(xiàn)，對腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，脾腎陽虛型腹瀉患者應(yīng)用附子理中丸加神闕穴位艾灸，可有效治療患者腹瀉，并改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2017年12月我院重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者50例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照Hart腹瀉記分法[2]（表1），將24 h內(nèi)每次糞便評分值相加，得到當(dāng)天總分值，總分≥12分即認(rèn)為患者腹瀉。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[3]、根據(jù)第七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于“泄瀉”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（第1版）[5]。脾腎陽虛證見：①糊狀便或?yàn)a下完谷，或腹痛、腹脹。② 面色萎黃，神疲倦怠，形寒肢冷，腰酸膝軟。③舌淡苔白或滑。④脈沉細(xì)。

表1 Hart腹瀉記分法（分）

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＞50歲，符合以上腹瀉的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②住ICU時(shí)間≥5天，未使用胃腸動力藥物。③中醫(yī)辨證為脾腎陽虛型腹泄（主癥：食少納呆，體倦乏力，食后或午后腹脹，大便異常（溏、爛、先硬后溏、時(shí)溏時(shí)硬）。次癥：神疲懶言，口淡不渴，腹痛綿綿，惡心嘔吐，脘悶，腸鳴，面色萎黃，浮腫，排便無力，舌質(zhì)淡，舌體胖或有齒印，苔薄白，脈細(xì)弱。具備主癥2項(xiàng)，或主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，即可診斷。）

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①入住ICU前已出現(xiàn)腹瀉；②既往有慢性細(xì)菌性痢疾、腸結(jié)核、腸易激綜合征、炎性腸病、放射性腸炎、缺血性腸炎、腸道腫瘤及消化道出血病史的患者；③嚴(yán)重心、肝、腎損害影響藥物代謝。

1.5 治療方法

兩組均連續(xù)治療5 d為1療程。兩組病例均給予積極控制原發(fā)病，留置鼻胃管，胃腸減壓。入院24～48 h內(nèi)胃腸減壓兩小于150 mL開始EN支持。營養(yǎng)師根據(jù)患者檢查結(jié)果和胃腸道耐受情況選擇營養(yǎng)液配方。所有患者床頭抬高30°，使用恒溫加熱器保持營養(yǎng)液溫度為36～41℃。均采用持續(xù)輸注的鼻飼方案進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)：通過輸液器與鼻飼管連接，用動力泵控制營養(yǎng)液輸注速度，開始速度為20～40 ml/h，500 ml/日，以后根據(jù)患者的耐受程度逐漸增達(dá)到目標(biāo)熱卡（30 kcal/（kg·d）。

對照組采用蒙脫石散（生產(chǎn)廠家：黑龍江福和華星制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093617），蒙脫石散3 g，3次/d鼻飼。

給予附子理中丸水煎劑鼻飼（制附片20 g（先煎）、人參15 g、干姜10g、炒白術(shù)20 g、炙甘草10 g），伴腹脹者加厚樸10 g，大腹皮10g，萊菔子10 g。水煎取汁400 ml，100 ml/次，q6 h×5天。艾條溫和灸神闕穴，距離皮膚約2～3 cm，以局部潮紅為度，避免燒燙傷，2次/d，15分鐘/次。

治療無效患者EN降低至初始劑量，并根據(jù)患者腹瀉癥狀控制情況逐漸調(diào)整滴速及劑量至合理量，EN熱量不足部分加用腸外營養(yǎng)（PN）補(bǔ)充。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效評價(jià)

觀察兩組患者腹瀉情況，包括大便量、大便形狀、次數(shù)、腹瀉持續(xù)時(shí)間（腹瀉持續(xù)時(shí)間以Hart腹瀉記分法≤12分視為腹瀉停止）。

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行版）》關(guān)于泄瀉療效判定的標(biāo)準(zhǔn)[6]。臨床痊愈：大便次數(shù)、量及性狀恢復(fù)正常，伴隨癥狀及體征消失；顯效：大便次數(shù)每日2～3次，近似成形，或便溏而每日僅1次，伴隨癥狀及體征總積分較治療前減少70%以上；有效：大便的次數(shù)和質(zhì)有好轉(zhuǎn)，伴隨癥狀及體征總積分較治療前減少35%以上；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行剩斤@效率＋有效率。

1.6.2 營養(yǎng)液達(dá)目標(biāo)熱卡時(shí)間

兩組患者抗腹瀉治療后第5日EN熱量達(dá)標(biāo)情況。治療后第5日EN熱量達(dá)到目標(biāo)熱量的50%以上，視為EN熱量達(dá)標(biāo)。如第5日EN熱量在目標(biāo)熱量的30%以下，則加用PN補(bǔ)充剩余熱量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以百分?jǐn)?shù)（%）表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以“±s”表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

納入樣本50例均為我院ICU2017年1月至2017年12月住院患者，兩組人口學(xué)資料及臨床特征具有均衡性（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組臨床療效對比

表3 兩組腹瀉情況及熱量達(dá)標(biāo)對比（±s）

表3 兩組腹瀉情況及熱量達(dá)標(biāo)對比（±s）

組別 腹瀉天數(shù) 腹瀉日均量實(shí)驗(yàn)組（n=25） 2.43±0.32 223.25±49.28對照組（n=25） 3.89±1.03 326.89±35.67 P值 0.01 0.001

表4 兩組EN熱量達(dá)標(biāo)及加用PN情況比較

表5 兩組臨床療效對比（n，%）

3 討 論

腹瀉屬中醫(yī)“泄瀉”，脾腎虛弱是根本。《景岳全書泄瀉》謂：“泄瀉之本，無不由于脾胃。腎開竅于二陰，二便之開閉，皆腎臟之所主。”“脾寒不能運(yùn)化精微及水液，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降，而瀉痢傷矣”。其機(jī)理為脾腎虛寒，水濕不化，清氣不升，濁氣下注大腸，故而防治原則應(yīng)重在溫脾腎。

ICU患者多高齡、疾病復(fù)雜日久服藥；或因術(shù)后、感染、創(chuàng)傷等因素耗傷脾腎之陽；此外由于病情需要，常需使用抗生素?？股刂嗅t(yī)認(rèn)為是苦寒瀉火之品，易耗損陽氣，損傷脾腎之陽，導(dǎo)致中焦脾虛寒盛，腎陽虧虛，故臨床見重癥患者腹瀉以虛證寒證為主，常久病及腎，出現(xiàn)腎陽虛，不暖脾土，脾陽虛，運(yùn)化失司，清陽不升，水濕下注而瀉。

附子理中丸來源于宋代《太平惠民和劑局方》，是由附子（制）、黨參、炒白術(shù)、干姜、炙甘草組成。附子性大熱，味辛，入脾腎經(jīng)，具有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛之效；干姜味辛、性熱，入脾經(jīng)、胃經(jīng)，具有溫中散寒、回陽通脈功效；黨參味甘、性溫，入脾經(jīng)，具有補(bǔ)氣固脫、健脾益肺功效；白術(shù)味苦、性溫，入脾經(jīng)、胃經(jīng)，具有健脾益氣、燥濕利水功效；干姜配合附子增強(qiáng)溫陽散寒，炙甘草養(yǎng)胃和中。諸藥合用，除寒氣、復(fù)陽氣、補(bǔ)中氣、助腎陽。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究附子理中丸可用于外寒直中脾胃證、寒藥傷中等證屬脾腎虛寒者及寒中內(nèi)臟之霍亂吐利，轉(zhuǎn)筋，口噤，四肢強(qiáng)直等脾胃陽虛之陰寒重證。現(xiàn)代臨床用于胃炎、腸炎、無致病菌生長性腹瀉、慢性遷延性腹瀉等。研究發(fā)現(xiàn)附子的“溫陽”作用還有提高機(jī)體免疫功能及抗炎作用。

神闕位于“臍中”，居人體中央，與十二經(jīng)脈、五臟六腑、四肢百骸、皮毛骨肉密切關(guān)聯(lián)。艾葉苦辛性溫，純陽之性，用灸法通過臍部由經(jīng)絡(luò)循行迅達(dá)病所，具有回陽救逆、溫補(bǔ)脾腎、調(diào)整陰陽之效，是內(nèi)病外治重要方法。臨床用于陽氣虛脫、久瀉久痢、繞臍腹痛、水腫鼓脹、體虛易病等癥。有實(shí)驗(yàn)研究表明，艾灸“神闕”對小鼠的小腸推進(jìn)功能有明顯抑制效應(yīng)，從而用以治療腹瀉，另外艾灸神闕使小腸推進(jìn)在一定范圍內(nèi)減慢，利于營養(yǎng)物質(zhì)吸收，艾灸使局部血液循環(huán)加快，利于營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，體現(xiàn)艾灸神闕培補(bǔ)作用[7]，改善胃腸功能。

故我科在臨床工作中，對腸內(nèi)營養(yǎng)合并泄瀉患者，運(yùn)用中醫(yī)理論“虛則補(bǔ)之”， “寒則溫之”理論，對脾腎陽虛證型患者從脾腎論治，方用附子理中丸合用艾條溫和灸神闕以溫陽固攝止瀉，改善患者營養(yǎng)攝入狀態(tài)，臨床療效明顯，具有治療價(jià)值。