不同劑量氟伐他汀對急性ST段抬高型心肌梗死患者血脂及左室功能的影響

張大偉，尹春陽

（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST elevation myocardial infarction，STEMI）是一種常見的、致死性的心血管疾病?！吨袊难懿蟾?015》概要指出2002年～2014年心肌梗死及冠心病死亡率總體呈上升態(tài)勢[1]，與血脂水平增高、血脂異常的低知曉率和低治療率有一定關(guān)系[2-3]。他汀類藥物通過抑制體內(nèi)膽固醇的合成，降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平，能顯著降低動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生率、致殘率和死亡率，在冠心病一級和二級預(yù)防中發(fā)揮重要作用[3-6]。本研究通過收集在我院急診行冠狀動脈介入治療的STEMI患者的相關(guān)資料，對一般資料、入院48小時內(nèi)和治療1月時血脂及左室功能指標(biāo)等進(jìn)行分析，旨在觀察不同劑量氟伐他汀對血脂及左室功能的作用，為臨床合理使用他汀類藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了于2015年7月至2017年6月鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院收治的110例因急性ST段抬高型心肌梗死入院并急診行冠狀動脈介入治療術(shù)的患者，其中男94例，女16例。觀察組：服用氟伐他汀緩釋片（諾華公司，國藥準(zhǔn)字H20090179）80 mg每日；對照組：服用氟伐他汀（諾華公司，國藥準(zhǔn)字H20010518）40 mg每日。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)ESC/ACC/AHA/WHF聯(lián)合公布的第3次全球心肌梗死通用定義[7]，肌鈣蛋白超過99%參考值上限且合并以下至少1項臨床指標(biāo)：①心肌缺血的癥狀；②新發(fā)或疑似新發(fā)缺血性ECG改變（ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯）；③ECG提示病理性Q波形成；④影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動異常或存活心肌丟失；⑤造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病至入院超過12小時；②沒有急診行冠狀動脈介入治療術(shù)；③失訪者；④嚴(yán)重肝腎功能不全者。

本研究獲得鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，審批號K-2017014-W。

1.2 方法

兩組患者均急診行冠狀動脈介入治療，并予阿司匹林、替格瑞洛等藥物治療。兩組均在入院1小時內(nèi)抽取外周靜脈血，用博適Triage心梗檢測儀測定血肌鈣蛋白、肌紅蛋白及肌酸激酶同工酶水平，用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀測定血肌酐水平；入院48小時內(nèi)及治療1月時，抽取外周靜脈血，用貝克曼庫爾特AU580全自動生化分析儀測定血總膽固醇、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶等生化指標(biāo)，根據(jù)總膽固醇、HDL-C計算出非高密度脂蛋白膽固醇（non high density lipoprotein cholesterol，nHDL-C）含量。兩組均在入院48小時內(nèi)及治療1月時，用飛利浦心悅IE33心臟彩超采用雙平面Simpson法測定LVEF、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVDS）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic diameter，LVDD）及E/e'比值等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，以“±s”表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組患者在年齡、性別、血肌酐水平、發(fā)病至就診時間、心梗部位方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組血脂水平的變化

觀察組治療1月時LDL-C、總膽固醇及非HDL-C水平均較入院48小時內(nèi)明顯降低，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療1月時LDL-C、總膽固醇及非HDL-C水平較入院48小時內(nèi)降低，其中LDL-C的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），總膽固醇及非HDL-C的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但兩組之間比較，LDL-C、總膽固醇及非HDL-C的降幅差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組左室功能的變化

觀察組治療1月時LVEF較入院48小時內(nèi)明顯增高，增幅為（6.6±4.8）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-12.739，P＜0.05）；對照組治療1月時LVEF也較入院48小時內(nèi)明顯增高，增幅為（4.3±4.1）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-5.209，P＜0.05）；兩組之間比較，48小時內(nèi)LVEF無明顯差異（P＞0.05），但治療1月時觀察組LVEF增幅更大（t=-2.199，P＜0.05）。兩組患者1月時LVDD均較入院48小時內(nèi)明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組之間比較，LVDD變化幅度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組之間48小時內(nèi)LVDS和E/e'比值無明顯差異（P＞0.05），且各組患者1月時LVDS及E/e'比值與48小時內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 氟伐他汀常見不良反應(yīng)的觀察

從入院至治療1月時，兩組患者均沒有發(fā)生肝功能異常、肌痛、肌炎及橫紋肌溶解。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者入院48小時內(nèi)及治療1月時血脂水平變化（±s）

表2 兩組患者入院48小時內(nèi)及治療1月時血脂水平變化（±s）

注*：與入院48小時內(nèi)比較，P＜0.05

血脂項目（mmol/L）總膽固醇 LDL-C HDL-C nHDL-C 甘油三酯觀察組85例 48小時內(nèi) 4.83±0.87 2.91±0.68 1.07±0.34 3.83±0.88 1.84±0.891月時 4.19±0.72* 2.42±0.64* 1.01±0.27 3.17±0.67 1.97±1.05對照組25例 48小時內(nèi) 4.99±0.97 2.73±0.50 1.01±0.29 3.98±1.00 2.62±1.831月時 4.53±1.76 2.35±0.66* 0.94±0.18 3.59±1.87 2.63±1.78分組

表3 兩組患者入院48小時內(nèi)及治療1月時左室功能變化（±s）

表3 兩組患者入院48小時內(nèi)及治療1月時左室功能變化（±s）

注*：與入院48小時內(nèi)比較，P＜0.05；**：與對照組比較，P＜0.05

分組心臟超聲指標(biāo)LVEF（%） LVDD（mm） LVDS（mm） E/e' ratio 48小時內(nèi) 42.5±4.8 46.9±4.3 36.9±3.9 10.9±1.31月時 49.1±6.7* 48.4±3.9 36.3±3.9 11.0±1.2差值 6.6±4.8** 1.6±3.2 -0.6±3.1 0.1±0.8對照組25例 48小時內(nèi) 42.2±5.2 46.8±4.3 37.4±4.2 11.2±1.21月時 46.4±4.6* 49.0±4.2* 37.7±4.3 11.3±1.2差值 4.3±4.1 2.2±2.4 0.3±2.3 0.1±0.6觀察組85例

3 討 論

STEMI是急性心肌缺血性壞死引起一系列臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重心血管疾病，常見原因是在冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈血管持續(xù)、完全阻塞，血脂異常尤其是LDL-C升高是其發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素，降低LDL-C水平有助于穩(wěn)定、延緩或消退動脈粥樣硬化病變，并能顯著降低動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生率、致殘率和死亡率[3]。

他汀類藥物是3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，能顯著降低血清TC、LDL-C和Apo B水平，也能降低血清甘油三酯水平和輕度升高HDL-C水平。他汀類藥物可以提高心肌梗死患者的LVEF，降低主要心血管事件發(fā)生率及死亡率[4]，中國、ACC/AHA及ESC心肌梗死診治指南均推薦常規(guī)使用他汀類藥物[8-10]。有文獻(xiàn)報道強(qiáng)化他汀治療能使心肌梗死患者獲益更加明顯，但也有文獻(xiàn)報道研究結(jié)果與之相反，且不同種類的他汀治療效果也不盡相同[4][11-14]。此外，中國的臨床研究證據(jù)不支持ACS患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)前短期強(qiáng)化他汀治療的心血管獲益，最新國外指南也未對PCI圍手術(shù)期短期強(qiáng)化他汀干預(yù)策略予以推薦[3]，故本科室常規(guī)給予心梗患者每日40mg或80mg氟伐他汀治療。本研究分別于入院48小時內(nèi)及心梗1月時進(jìn)行血脂檢測，結(jié)果顯示觀察組及對照組均有降低LDL-C、總膽固醇及nHDL-C作用，觀察組中以上三項的降低均有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組中LDL-C的降低有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與用藥時間短，氟伐他汀尚未完全發(fā)揮降脂作用有關(guān)，這需要在以后的研究中延長隨訪時間。

隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，STEMI院內(nèi)死亡率逐漸降低，但仍有部分患者因心臟收縮力減弱、順應(yīng)性降低、舒張功能障礙及心室重塑等出現(xiàn)慢性心功能不全、猝死，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、壽命縮短，故最大限度的改善心功能有利于心肌梗死患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究分別于入院48小時內(nèi)及治療1月時檢查心臟超聲，結(jié)果顯示兩組患者治療1月時LVDD均較入院48小時內(nèi)增大，這是心肌梗死后心室重構(gòu)的表現(xiàn)；兩組之間比較，觀察組LVDD的增幅較對照組小，但P值大于0.05，認(rèn)為40 mg與80 mg氟伐他汀對LVDD作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義，此外，也考慮可能與氟伐他汀作用時間短有關(guān)，需延長隨訪時間。

本研究還發(fā)現(xiàn)，48小時內(nèi)LVEF在觀察組和對照組之間無明顯差異，治療1月時，兩組患者LVEF均明顯增高，這是急診冠狀動脈介入治療術(shù)及藥物治療等所有治療手段共同作用的結(jié)果；與對照組相比，觀察組LVEF增幅更大，提示80 mg氟伐他汀能更大幅度的提高STEMI患者的LVEF，但其作用機(jī)制尚不清楚。文獻(xiàn)報道，他汀類藥物具有多種藥理效應(yīng)，包括調(diào)脂、改善內(nèi)皮功能、減輕炎癥反應(yīng)、抗氧化和抗血栓等，在心血管保護(hù)中發(fā)揮重要作用[15-18]。本研究發(fā)現(xiàn)盡管兩組患者治療1月時的LDL-C水平較入院48小時內(nèi)明顯下降，但與40 mg氟伐他汀相比，80 mg氟伐他汀對血脂的作用無明顯差異，故認(rèn)為兩組之間LVEF的增幅不同與氟伐他汀的調(diào)脂作用無關(guān)，可能與其多效性有關(guān)，需要進(jìn)一步的研究探索其作用機(jī)制。他汀類藥物的常見不良反應(yīng)為肝功能異常、肌痛、肌炎及橫紋肌溶解，兩組患者均沒有發(fā)生以上不良反應(yīng)，提示40 mg和80 mg氟伐他汀治療都是安全的，此外，也可能是用藥時間短，不良反應(yīng)還沒有發(fā)生，需進(jìn)一步隨訪觀察。

總之，40 mg和80 mg氟伐他汀均能有效降低急診行冠狀動脈介入治療STEMI患者的LDL-C水平，提高其LVEF，其中，80 mg氟伐他汀對LVEF的增幅更加明顯。