醫(yī)療支付方式對醫(yī)療服務(wù)價格的影響研究

陸建文

（浙江大學(xué)校醫(yī)院，浙江 杭州 310058）

1 醫(yī)療服務(wù)價格的組成單元

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療費用的總體組成部分由政府支出、社會衛(wèi)生支出、個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出，三部分組成，其總體費用的支出情況呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢。見表1。

表1 我國醫(yī)療費用支出比例遞增的趨勢統(tǒng)計數(shù)據(jù)（n，%）

出現(xiàn)類似現(xiàn)象與收費項目過多存在一定聯(lián)系，在醫(yī)療服務(wù)價格的定位中，存在多種服務(wù)項目的收取環(huán)節(jié)，其中主要可以分為四種類型，分別為：藥品價格、醫(yī)療用品價格、常規(guī)醫(yī)療服務(wù)價格、高新技術(shù)醫(yī)療服務(wù)價格。

1.1 藥品價格

依據(jù)國家衛(wèi)生部規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按照藥品批發(fā)價格采購，并以統(tǒng)一的零售價格出售，藥品價格的總加成率不得高于15%，政府免收醫(yī)院藥品零售的增值稅利潤所得稅。這樣的方式在很大程度上保護(hù)了藥品價格的市場波動性。

1.2 醫(yī)療用品價格

醫(yī)療用品價格主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)過程中所消耗醫(yī)用商品。諸如，一次性注射器、人工器官、X光機(jī)攝片、血液制品等等。依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定，醫(yī)療用品的價格應(yīng)按照進(jìn)貨價格出售，實行保本經(jīng)營的基本原則。但是就目前的市場情況分析，公立醫(yī)院在收繳相關(guān)費用時為了加強(qiáng)患者滿意度，在很大程度上降低了這一部分的收費標(biāo)準(zhǔn)。其醫(yī)療服務(wù)的成本可控性有所弱化，類似問題也是產(chǎn)生支付方式或支付行為選取空間逐步擴(kuò)大的刺激因素。

1.3 常規(guī)醫(yī)療服務(wù)價格

常規(guī)醫(yī)療服務(wù)價格主要是指醫(yī)院提供主導(dǎo)作用的醫(yī)療服務(wù)，并由物價主管部門控制其價格。其中涵蓋了門診服務(wù)、住院服務(wù)等基本的診斷和治療服務(wù)的相關(guān)費用。這一部分費用的支付方式基本為個人支出，但相對的收費標(biāo)準(zhǔn)較低，并未造成由于支付方式不同而產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)價格波動性影響。

1.4 高新技術(shù)醫(yī)療服務(wù)價格

對于高技術(shù)、新開發(fā)的醫(yī)療服務(wù)項目而言，物價主管部門由于信息不對稱目前并無法形成時效性較高的價格控制方案，該類服務(wù)制定的收費價格相對較高，且私利醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為常見。在醫(yī)療服務(wù)費用中的占比也屬于個人繳費部分，其支付方式并不影響總體醫(yī)療服務(wù)價格的變動，其本質(zhì)原因就在于使用頻次較低，并未形成更大范圍的社會影響力。因此，高薪技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)價格并不在本次研究范疇之列。

2 以支付時間為界限的醫(yī)療支付方式

2.1 后付制

后付制是指在醫(yī)療服務(wù)過程中向患者提供完整的服務(wù)信息之后，由患者及其家屬審核醫(yī)療服務(wù)實際發(fā)生成本，性醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付其醫(yī)療服務(wù)費用。這種服務(wù)費用的收取，實質(zhì)上更加容易激發(fā)醫(yī)療服務(wù)模式的不斷優(yōu)化，進(jìn)而以醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量換取患者及其家屬對于醫(yī)療服務(wù)的滿意度。但是在于的醫(yī)療服務(wù)支付方式，在實際運(yùn)行期間也會受到較高的風(fēng)險制約。相對而言，醫(yī)療服務(wù)的供給方承擔(dān)了更高的醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險，而患者所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險基本不存在。因此，這樣的支付模式并無法刺激醫(yī)療服務(wù)供給方，在患者亟待改善病情時提供適應(yīng)性或合理性更強(qiáng)的服務(wù)機(jī)制。很可能由于醫(yī)療服務(wù)成本的考量范疇制約，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)模式的精簡化。因此，全部經(jīng)濟(jì)風(fēng)險由供給方承擔(dān)，并無法真正加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，反而降低了醫(yī)療服務(wù)提供者的成本動力。當(dāng)供給方逐步趨于被動或者弱勢時，患者支付方式所造成的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險反而更高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并無法直接促成。同時，為了削弱經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的比例，很有可能采取間接模式附加醫(yī)療成本。因此，后付制的醫(yī)療支付方式并不利于激發(fā)醫(yī)療服務(wù)潛力，甚至存在更高了醫(yī)療服務(wù)隱患風(fēng)險。

2.2 預(yù)付制

預(yù)付制是在獲取醫(yī)療服務(wù)之前，預(yù)先設(shè)定支付比例，遞交支付押金，待后續(xù)醫(yī)療服務(wù)完成之后全額扣除醫(yī)療成本和相關(guān)費用。支付者對醫(yī)療服務(wù)提供者所出示的收費標(biāo)準(zhǔn)、付費率、預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)等，具有較強(qiáng)的依賴性，并無法獲取對比參考值更高的價格定位信息。預(yù)付制讓更多患者形成與醫(yī)療服務(wù)提供者實際服務(wù)成本的差異性關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)內(nèi)容，是否滿足了患者實際需求并無法得到保障。其診療模式的收取費用必須繳納，而實際成本的取值范疇雖然以文本信息提供給患者，但付費者所抵押的預(yù)付款項已經(jīng)直接扣除相關(guān)費用。因此，費率或預(yù)算模式下，醫(yī)療服務(wù)支付方式將醫(yī)療服務(wù)過程中的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁于患者，而院方的成本風(fēng)險基本可控。

3 以付費基準(zhǔn)為界定的醫(yī)療支付方式

3.1 依據(jù)服務(wù)內(nèi)容支付

依據(jù)服務(wù)內(nèi)容支付醫(yī)療費用相對而言是一種最古老支付方式，其支付方式的形成出自市場交換原理。也是一種基于按勞分配的支付比例調(diào)整方法。在實踐操作中，僅僅依靠醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容并無法明確醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的本質(zhì)價值。從醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和價值導(dǎo)向角度分析，差異性的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，通過特定模式計算所得的固定價格，是參照醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗和目標(biāo)商品的價格區(qū)間來定位醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，那么支付醫(yī)療服務(wù)費用的方式隸屬于后付制。同時也產(chǎn)生了兩種完全不同的支付類型，分別為：固定支付，以及可變支付。

固定支付方式已經(jīng)鎖定了支付內(nèi)容，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對于治療、診斷、藥物等一系列價格定位均無質(zhì)疑，從而才能開展醫(yī)療服務(wù)。依據(jù)早已明確的服務(wù)價格項目表收取醫(yī)療服務(wù)費用，其中并不存在無定價的收費內(nèi)容。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)中途遇到緊急事件，其費用收取的限額標(biāo)準(zhǔn)將制約服務(wù)內(nèi)容的靈活性。此外，也存在可變性較強(qiáng)的支付方式，醫(yī)療服務(wù)價格由供給方的收費習(xí)慣支付，或者采取醫(yī)療服務(wù)慣例或通行價格的定位區(qū)間。這種方式在國內(nèi)外醫(yī)療保險支付模式中較為常見，也是應(yīng)對普遍醫(yī)療服務(wù)費用價格波動的主要方式。其本質(zhì)上并未脫離后付制的模式，雖然以第三方支付作為醫(yī)療費用的定價和收取模式，但并未改變時間滯后性的特征，因此隸屬于靈活性較高的后付制模式。

3.2 按人頭支付

按人頭支付是以時間周期為衡量單位的醫(yī)療支付模式，以單個入保者總體保費的占比提取相應(yīng)的費用，進(jìn)而補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)成本。按人頭支付的方式具有支付時間前置性，是隸屬于預(yù)付制模式的醫(yī)療支付方式。按人頭支付的方式，以籌資后的資金運(yùn)用比例或疾病類型為考量標(biāo)準(zhǔn)，在很大程度上需要醫(yī)療服務(wù)供給方承擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。而這種支付方式并未完全抵消醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)，對于激勵醫(yī)療服務(wù)供給方的成本控制能力反而起到了一定的刺激作用。當(dāng)成本相對不可控時，提供符合成本效益醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容反而更為重要，其醫(yī)療服務(wù)價格的控制效果相當(dāng)與受到一定的制約。尤其在整體醫(yī)療服務(wù)體系統(tǒng)籌規(guī)劃的宏觀層面，其按人頭支付的方式令醫(yī)療籌資部門在實際操作中更加系統(tǒng)的規(guī)劃了醫(yī)療服務(wù)的指標(biāo)、費率、收費標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，統(tǒng)計結(jié)果也更加契合預(yù)測醫(yī)療服務(wù)費用的總成本，是鎖定服務(wù)目標(biāo)和服務(wù)對象之后，加強(qiáng)預(yù)測效果的醫(yī)療服務(wù)總費用控制方式。按人頭支付的方式，雖然依賴于受保人群的實際情況，但隨人口老齡化也迫使醫(yī)療服務(wù)成本的預(yù)算趨于弱化，無法精準(zhǔn)對接醫(yī)療補(bǔ)充的實際情況。商業(yè)保險趨向于選擇低風(fēng)險入保人群，而面對高風(fēng)險人群反而增加了預(yù)付款收費標(biāo)準(zhǔn)，也是基于實際消費比例的考量范疇。如果以降低某一類服務(wù)人群的醫(yī)療服務(wù)成本為代價，反而容易造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量或數(shù)量的不均衡發(fā)展，因此在按人頭支付醫(yī)療服務(wù)費用的過程中，更加需要監(jiān)管體系的制衡，以更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖侄螄?yán)密審核醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量及質(zhì)量。除此之外，按人頭支付醫(yī)療服務(wù)費用時，其中附加了額外的統(tǒng)計醫(yī)療服務(wù)管理管理成本，其預(yù)算支付模式本身的管理成本也是一項附加開支。

3.3 總額預(yù)付制

總額預(yù)付制是以保險機(jī)構(gòu)或政府部門在結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)療資源的情況下，指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)價格定位的方式。其主要標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)服務(wù)人群的總體數(shù)量，醫(yī)療資源的總體數(shù)量，其預(yù)算周期較長，是某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時間周期內(nèi)的總額預(yù)算范疇，隸屬于預(yù)付制的醫(yī)療服務(wù)支付方式?？傤~預(yù)付制模式在實踐操作中存在兩種極為明顯的特征。其一，預(yù)算總額最高限額往往需要第三方機(jī)構(gòu)預(yù)測并設(shè)定，而設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)在短期內(nèi)并無法靈活調(diào)整，需要在該預(yù)算期內(nèi)實施醫(yī)療服務(wù)價格與具體的服務(wù)內(nèi)容制定。其二，總額預(yù)付制并未限定每一種醫(yī)療服務(wù)項目的實質(zhì)收費標(biāo)準(zhǔn)，而是由各醫(yī)療服務(wù)供給方明確了自身的收費標(biāo)準(zhǔn)之后，由第三方將該費用標(biāo)準(zhǔn)作為考察范疇，統(tǒng)計其中的服務(wù)價格取值范疇，并更有效地充分考察醫(yī)療服務(wù)項目之間本身存在的特定形式，進(jìn)而采取了更為合理的分配模式。因此，總額預(yù)付制的支付方式中，醫(yī)療服務(wù)供給方承擔(dān)了較高的服務(wù)費率風(fēng)險，醫(yī)療服務(wù)成本共擔(dān)水平成為考驗服務(wù)內(nèi)容的特定指標(biāo)，進(jìn)而能夠在很大程度上激勵醫(yī)療服務(wù)供給方加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)成本的可控性。

3.4 混合支付方式

混合支付方式在諸多國家開展之后達(dá)到了逐步完善的運(yùn)行效果，其主要的支付模式是以總額預(yù)算方式，結(jié)合按服務(wù)項目定價的醫(yī)療服務(wù)支付方式。日本、德國、美國等國家在采取了混合支付方式后，以總額預(yù)算方法和服務(wù)項目的總支出明確了醫(yī)療服務(wù)價格的取值空間，對于醫(yī)療總費用的優(yōu)化控制產(chǎn)生了較高的支出作用。一方面，以美國為代表的混合支付模式的相關(guān)研究表明：在控制了患者年齡、性別、入院時間、前期服務(wù)內(nèi)容等諸多因素后，按人頭支付較目付費的對比結(jié)果令收費模式更為合理，兒童初保就診的總體比例有所上升。而且急診、?？凭驮\、住院次數(shù)等問題仍然需以混合支付方式為主。回歸分析表明按人頭支付的方式較混合支付模式平均高出76美元左右。另一方面，丹麥相關(guān)研究顯示，當(dāng)按人頭支付轉(zhuǎn)化為按項目支付時，或者轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌现Ц逗?，咨詢、診斷、保健、就醫(yī)等一系列醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容有所擴(kuò)增，醫(yī)療費用本身也有所下降，轉(zhuǎn)診服務(wù)的比例有所降低。除此之外，美國相關(guān)研究對比薪酬支付方式與項目支付方式后發(fā)現(xiàn)，患者就診次數(shù)并未產(chǎn)生較大變化，同時薪酬支付方式的小組就診總次數(shù)低于其他組別。能夠明確混合支付方式仍然具有較高的應(yīng)用價值。

而挪威所采取的混合支付方式略有差異，是以不同醫(yī)學(xué)分工和醫(yī)生配額來完成的支付價格定位。對全科醫(yī)生更多的采取了混合支付方式，而對于內(nèi)科醫(yī)生則采取了按人頭支付收費30%，另外70%的費用則有服務(wù)項目而定。這樣的混合收費方法，實質(zhì)上更加傾向于提供服務(wù)的內(nèi)容比例，以及按人頭收費時所提供的服務(wù)質(zhì)量占比，其組合結(jié)果所產(chǎn)生的積極優(yōu)勢影響了價格定位的取值范疇。多數(shù)研究表明，綜合運(yùn)用多種支付方式，可以充分提取不同支付方式的優(yōu)勢，在最大限度上激勵醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的升級與完善。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所采取的多種服務(wù)模式，也會隨混合支付方式而產(chǎn)生激勵作用，既可以積極控制醫(yī)療服務(wù)價格增長過快的弊端，也可以在最大限度上克服醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不足，以及服務(wù)效率下降的弊端，是解決醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重點路徑。

4 多種醫(yī)療支付方式合并運(yùn)用對于醫(yī)療服務(wù)價格的影響機(jī)制

4.1 利弊影響機(jī)制解析

依據(jù)服務(wù)內(nèi)容支付、按人頭支付、總額預(yù)付制、混合支付方式等，在很大程度上激發(fā)了醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的逐步提升，而醫(yī)療服務(wù)價格在其多種支付方式的控制下均存在不同的利弊取舍關(guān)系。因此，在實際操作中更加傾向于按人頭支付與總額支付預(yù)算的相互融合與滲透，從而控制其中的弊端，并發(fā)揮多種醫(yī)療支付方式的優(yōu)勢。

以人頭支付方式和核心，契合總額支付的基礎(chǔ)條件，融合內(nèi)容支付的手段以及定額額支付模式的取值范疇，可以借助多種支付方法的優(yōu)勢，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的總體效率與質(zhì)量。人頭支付方式更加完整的輸出了參?；颊叩闹委熜枨?，進(jìn)而有助于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的輸出，增強(qiáng)保險基金的使用頻次與效率，能在很大程度上控制醫(yī)療服務(wù)總體費用的合理性。也能夠支持患者利益達(dá)到最大化的狀態(tài)，是支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)逐步完善和健康發(fā)展的主要路徑。而依據(jù)具體疾病類型，依據(jù)分類之后的收費標(biāo)準(zhǔn)，能夠核實多種疾病的治療收費指標(biāo)，為醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容提供更為完整和公平的取值范疇，尤其對醫(yī)療資源的綜合運(yùn)用水平具有支持作用。

如果采取按病種付費的方式，實質(zhì)上是采取了按診斷疾病分類來定額支付，它是最直接最有效率的一項支付方式，縮短了大量的時間并提高了工作效率。但其其中的缺點也較為突出，管理要求以及成本過高，導(dǎo)致全面實施較為困難。

4.2 革新實踐成果探討

多年來我國多數(shù)地區(qū)開展了不同形式的醫(yī)療支付方式改革，對于控制醫(yī)療服務(wù)價格增長速度起到了積極作用。國內(nèi)最早實施支付方式改革的區(qū)域為黑龍江省，其醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)采取的預(yù)付制支付方式，在很大程度上控制了藥品價格的普遍增長。依據(jù)哈爾濱六家公立醫(yī)院所公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，采用預(yù)付制后，藥品總費用占比從50%以上下降至20%以內(nèi)。

5 結(jié) 論

5.1 優(yōu)化多元復(fù)合式支付方式

醫(yī)療支付方式的革新，必須針對不同醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和項目本身的特點而定，推進(jìn)醫(yī)保支付方式采取分類改革措施也是目前最為關(guān)鍵的思維轉(zhuǎn)化方向。對對于住院醫(yī)療服務(wù)而言，需要進(jìn)一步加強(qiáng)病種、疾病診斷組，以及相關(guān)分組模式的付費機(jī)制研究。正確劃分長期和慢性病的住院醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，并依據(jù)床日支付其服務(wù)付費，也是進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療支付方式的主要路徑。

5.2 加強(qiáng)病種支付方式合理性

醫(yī)療服務(wù)的支付方式在原則上需要以診療方案，以及入院標(biāo)準(zhǔn)來確定。診療技術(shù)相對逐步完善之后，不同疾病類型實施按病種支付相關(guān)費用更加具備了較高的可能性。可以逐步支持日間手術(shù)、或者符合條件的門診治療納入醫(yī)保范疇。

5.3 改善疾病診斷分組時效性

進(jìn)一步研究按疾病診斷方案明確分組付費項目的體系結(jié)構(gòu)，將有助于針對性的支付模式升級。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度、實際資源消耗程度，等一系列病種分組方案，能夠?qū)崿F(xiàn)對于醫(yī)療資源的最大整合效率。

5.4 健全按人頭付費等支付方式

支持分級診療模式，以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全面建設(shè)，將輔助基層醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善。同時也是對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化按人頭支付方式的進(jìn)一步發(fā)展與健全，能夠在很大程度上促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。。