化瘀通腑中藥治療骨創(chuàng)傷合并感染療效及對SIRS/CARS平衡的影響

張浩躍

(解放軍第266醫(yī)院，河北 承德 067000)

骨創(chuàng)傷患者因機體遭受損傷可出現(xiàn)防御性應激反應，多表現(xiàn)為全身異常炎癥反應狀態(tài)，如持續(xù)進展導致炎癥反應不受自身控制，可最終形成全身炎癥反應綜合征(SIRS)/代償性抗炎反應綜合征(CARS)[1]。另外骨創(chuàng)傷患者因機體免疫系統(tǒng)功能下降，更易在病原體侵襲下發(fā)生感染，存在炎癥和抗炎反應共同發(fā)生現(xiàn)象，這被認為是導致多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生關鍵原因。流行病學報道顯示，骨創(chuàng)傷合并感染患者MODS繼發(fā)率為50%～55%，而總體病死率更接近14%[2]。目前西醫(yī)治療骨創(chuàng)傷合并感染尚無特效治療手段，多通過應用廣譜抗生素以延緩病情進展，但病死率仍居高不下[3]。近年來研究證實，中醫(yī)藥輔助治療骨創(chuàng)傷合并感染可在促進體溫復常同時，有效控制機體異常炎癥反應狀態(tài)，調節(jié)機體免疫系統(tǒng)功能，同時其與西藥聯(lián)合應用還具有一定增效作用，并逐漸成為臨床治療重要候選方案之一[4]。2014年2月—2016年2月筆者觀察了化瘀通腑中藥治療骨創(chuàng)傷合并感染療效及對SIRS/CARS平衡的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時期收治骨創(chuàng)傷合并感染患者70例，均符合《實用骨科學》[5]西醫(yī)和《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中醫(yī)診斷標準，年齡18～65歲；排除入組前4周服用研究相關藥物者，活動性出血無法控制者，急腹癥者，合并內臟損傷者，血液系統(tǒng)疾病者，惡性腫瘤者，心腦功能障礙者，精神系統(tǒng)疾病疾病者及臨床資料不全者。將患者隨機分為2組：對照組35例，男20例，女15例；年齡33～65(42.75±5.30)歲；APACHEⅡ評分22～26(24.20±1.89)分；ISS評分18～32(23.89±5.23)分。觀察組35例，男23例，女12例；年齡35～63(42.61±5.26)歲；APACHEⅡ評分22～27(24.32±1.93)分；ISS評分16～32(23.56±5.17)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予西醫(yī)對癥干預治療:①抗感染,給予頭孢哌酮-舒巴坦(廣東博洲藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H20057645，規(guī)格1 g)靜脈滴注，3 g/次，3次/d；②降溫；③腸黏膜保護，給予蒙脫石散(四川維奧制藥有限公司生產，國藥準字H20093601，規(guī)格3 g)口服，3 g/次，3次/d；④糾正水電解質平衡紊亂；⑤營養(yǎng)支持；⑥負壓封閉引流。觀察組則在此基礎上加用化瘀通腑中藥治療，組方：黃芪20 g、瓜蔞20 g、枳殼15 g、當歸15 g、生地15 g、生大黃10 g、桃仁10 g、萊菔子10 g、杏仁10 g、厚樸10 g、炙甘草8 g，每天1劑，早晚分服。2組治療時間均為14 d。

1.3觀察指標 采用全自動生化分析儀檢測2組患者治療前后炎性細胞因子TNF-α、IL-6及IL-10水平，采用全自動流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平，統(tǒng)計2組臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4療效評定標準[7]顯效：癥狀體征明顯減輕或基本消失；有效：癥狀體征有所減輕；無效：未達上述標準。

2 結 果

2.12組治療前后炎性細胞因子水平比較 2組治療后TNF-α、IL-6及IL-10水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后炎性細胞因子水平比較

2.22組治療前后T淋巴細胞亞群水平比較 2組治療后CD4+和CD4+/CD8+水平均顯著提高(P均<0.05)，CD8+水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組近期療效比較 觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后T淋巴細胞亞群水平比較

表3 2組近期療效比較

2.42組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生褥瘡1例(2.86%)；對照組發(fā)生褥瘡1例(2.86%)，下肢深靜脈血栓1例(2.86%)，SIRS/MODS 1例(2.86%)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

合并嚴重創(chuàng)傷特別是繼發(fā)感染者極易出現(xiàn)全身性異常炎癥反應；而骨創(chuàng)傷患者因高齡、合并基礎疾病多及多器官功能減退等因素影響，機體對于創(chuàng)傷應激能力下降[8]；而在手術導致明顯疼痛、緊張焦慮情緒及麻醉藥物應用等誘發(fā)下，患者還易出現(xiàn)血壓升高、心肌代謝負荷加重、胰島素分泌量不足及免疫系統(tǒng)功能降低等[9]；此外骨創(chuàng)傷患者術后多需較長時間靜臥休息且難以自主翻身，這進一步增加繼發(fā)肺部和泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生風險，以上因素均是導致SIRS/CARS發(fā)生關鍵始動因素之一，嚴重者甚至出現(xiàn)MODS和多器官功能衰竭[10]。

已有研究顯示，嚴重骨創(chuàng)傷早期患者即可出現(xiàn)腸道缺血-再灌注損傷，引起腸道黏膜屏障功能降低，快速出現(xiàn)腸道菌群移位，進而序貫合成多量炎性遞質，最終誘發(fā)機體瀑布式炎癥反應發(fā)生，加重全身炎癥反應[11]；同時炎癥吞噬細胞功能激活還可進一步導致補體系統(tǒng)亢進分泌，對血管內皮及器官實質細胞功能產生進行性損傷，而這是引起血管局部微循環(huán)灌注不良和器官損傷加重的主要原因[12]。近年來報道顯示，全身異常炎癥反應還能夠加速免疫細胞凋亡，引起免疫功能調節(jié)紊亂[13]。目前多個臨床診療指南認為，對于骨創(chuàng)傷合并感染患者應給予積極有效腸黏膜屏障功能修復干預和抗生素抗感染，但常規(guī)對癥干預后SIRS、CARS及MODS繼發(fā)率仍未見明顯降低，而且個體間療效差異明顯[14]。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學并無骨創(chuàng)傷合并感染記載，主要根據患者病理生理學改變進行辨證施治；該病治療參考肺與大腸相合、腑通方順及宣降以用理論，當應用通臟腑、祛瘀濁之方劑[15]。本研究所用化瘀通腑中藥組方中黃芪益氣健脾，瓜蔞寬胸理氣，枳殼破氣化痰，當歸養(yǎng)血活血，生地滋陰涼血，生大黃瀉下消積，桃仁散瘀活血，萊菔子降氣導滯，杏仁宣肺降氣，厚樸行氣燥濕，而炙甘草則調和諸藥以共奏瀉下解毒、宣降散結及清潤臟腑之功效?，F(xiàn)代藥理學研究證實，大黃可有效加快腸道蠕動速率，促進糞便、氣體及內毒素排除，增加腸黏膜微循環(huán)血流灌注量，拮抗腸道內細菌和毒素移位，并有助于降低炎癥遞質釋放量和脂質過氧化反應水平[16]；瓜蔞能夠提高成熟T淋巴細胞比例，增強機體細胞免疫功能，抑制局部炎癥反應水平[17]；枳殼可有效降低腸道炎性遞質釋放水平，改善機體細胞和體液免疫功能[18]；黃芪已被證實能夠提高機體對于胰島素敏感性，提高氧自由基清除水平，拮抗炎性細胞因子合成[19]；而當歸和紅花所具有功效抗凝、抗炎、抑菌、調節(jié)血液流變學指標及多臟器保護效應亦被廣泛認可[20-21]。

本研究結果顯示2組治療后TNF-α、IL-6、IL-10及CD8+均顯著降低，CD4+和CD4+/CD8+水平均顯著提高，且觀察組治療后以上指標均顯著優(yōu)于對照組；觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。提示化瘀通腑中藥治療骨創(chuàng)傷合并感染可有效促進生命體征恢復，減輕機體炎癥反應，改善免疫系統(tǒng)功能，且可減少相關并發(fā)癥。