外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折臨床對(duì)照研究

陳喜順

(北京市健宮醫(yī)院，北京 100054)

股骨頸骨折是指因骨質(zhì)疏松、老年人髖周肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍或遭受嚴(yán)重外傷所致股骨頸斷裂[1]。本病好發(fā)于老年人，65歲以上髖部骨折占全身骨折23.79%，其中股骨頸骨折占53%[2]。針對(duì)股骨頸骨折，常用治療方法多樣，包括保守治療、閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定、半髖或全髖關(guān)節(jié)置換等。目前普遍認(rèn)為，<65歲移位的股骨頸骨折患者應(yīng)予解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，>65歲患者應(yīng)行關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均能改善老年股骨頸骨折預(yù)后[4]。本研究分析了外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折的臨床效果，旨在探尋治療老年股骨頸骨折的合理手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年4月—2016年4月在我院骨科住院擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的42例老年單側(cè)股骨頸骨折，均存在外傷史，并結(jié)合髖部X射線、CT等檢查確診，明確骨折部位及位移方向，患者簽署知情同意。排除患嚴(yán)重心肺、腎、腦等重要臟器疾病不能耐受手術(shù)者，髖部及其他部位有化膿病灶者，以及神經(jīng)疾患影響到髖部周圍肌肉者。根據(jù)病情及手術(shù)方式分成2組：A組20例，男8例，女12例；年齡65～81(70.49±5.38)歲；受傷后至手術(shù)時(shí)間24～161(76.59±10.32)h；平地跌傷13例，撞傷4例，高處墜落傷3例；Garden[5]Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。B組22例，男10例，女12例；年齡65～83(71.11±4.53)歲；受傷后至手術(shù)時(shí)間24～169(76.81±10.27)h；平地跌傷12例，撞傷6例，高處墜落傷4例；Garden Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善相關(guān)術(shù)前檢驗(yàn)，行心電圖、胸X射線、心臟超聲、雙下肢深靜脈彩超等輔助檢查，排除手術(shù)禁忌。根據(jù)骨折情況判定是否需要予以皮膚牽引固定或防旋鞋，針對(duì)患者自身內(nèi)科基礎(chǔ)疾病予以適當(dāng)治療，加強(qiáng)支持治療，保證足夠營養(yǎng)攝入，原則為使患者能夠耐受手術(shù)。

1.2.2A組 行外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：連續(xù)硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，從股骨大轉(zhuǎn)子結(jié)節(jié)向髂前上棘做約8 cm切口，分離皮下組織、筋膜，“Z”形切開關(guān)節(jié)囊，鈍性剝離顯露關(guān)節(jié)囊前部、外側(cè)和內(nèi)下方，測(cè)量股骨頸截骨線，按照測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)截?cái)喙晒穷i殘端，并取出股骨頸和股骨頭。髖臼端，應(yīng)用髖臼銼打磨，置入髖臼假體；股骨端，應(yīng)用髓腔銼擴(kuò)大髓腔，打入股骨假體試模。在評(píng)估關(guān)節(jié)假體性能后取出假體試模，安放股骨頭假體，然后逐層縫合切口，常規(guī)留置引流管。

1.2.3B組 行后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：全麻，取健側(cè)臥位，骨盆及軀干與水平面呈90°。以大粗隆頂點(diǎn)為起點(diǎn)向髂后上棘中心方向作直線，經(jīng)起點(diǎn)沿直線取7～10 cm稍斜切口。切開皮膚及皮下組織，鈍性分離臀大肌并想兩側(cè)牽開，切開闊筋膜，剝離臀小肌，同時(shí)沿梨狀肌窩切開，并分離梨狀肌和聯(lián)合肌。然后切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸，經(jīng)觸摸小轉(zhuǎn)子保留股骨矩長(zhǎng)度，行股骨頸截骨，去除股骨頸和后側(cè)骨折碎片，取出股骨頭。髖臼側(cè)，顯露髖臼，切除盂唇及殘留圓韌帶, 常規(guī)磨銼髖臼，保持45°外展和20°前傾置入金屬臼，并螺釘固定,安放髖臼內(nèi)襯；股骨側(cè)，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，股骨抬高器充分暴露股骨近端，髓腔銼直視下擴(kuò)髓，安放股骨側(cè)假體。確保結(jié)合牢固，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能，常規(guī)引流，閉合切口。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2天行患肢肌肉關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，負(fù)壓引流48～72 h，負(fù)壓引流拔除后當(dāng)日行X射線檢查。術(shù)后臥床1～2 d即可坐起，但髖關(guān)節(jié)屈曲角度<90°，術(shù)后3 d可扶拐或助行器下地行走。叮囑避免長(zhǎng)距離行走、使髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收、內(nèi)旋以及屈曲等活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間：麻醉完畢后至皮膚切口縫合完畢的時(shí)間；②術(shù)中出血量：帶血紗布的數(shù)量與重量+術(shù)中回輸血量+吸引袋中血量；③術(shù)后引流量：切口引流袋每日的引流量之和。

1.3.2疼痛評(píng)分 手術(shù)前后采用主訴疼痛分級(jí)法(VRS)評(píng)分和視覺模擬(VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛情況。VRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無疼痛；1分，輕度痛，間歇痛，可不服藥；2分，中度痛，持續(xù)痛，影響休息，需服鎮(zhèn)痛藥物；3分，重度痛，持續(xù)痛，不用藥物不能緩解疼痛；4分，嚴(yán)重痛，持續(xù)疼痛伴血壓、脈搏等變化。VAS評(píng)分，即劃1條標(biāo)有0～10的線段，0代表無痛，10代表劇痛難忍，讓患者在線上標(biāo)記最能反映自己疼痛程度。

1.3.3髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查并拍X射線了解假體情況，并參照人工全髖置換術(shù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1969年)[6]，其中包括疼痛、行走、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及功能4個(gè)方面。疼痛項(xiàng)目，共44分；行走包含行走輔助、跛行、行走距離3個(gè)項(xiàng)目，共33分；關(guān)節(jié)活動(dòng)項(xiàng)目，共5分；功能包含穿鞋襪、乘交通工具、坐輪椅、爬樓梯、關(guān)節(jié)畸形5個(gè)項(xiàng)目，共18分。總分100分，得分越高，提示髖關(guān)節(jié)工功能越好。

1.3.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)定臨床療效。優(yōu)：Harris評(píng)分≥85分；良：75分

1.3.5并發(fā)癥 觀察并記錄關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)麻痹、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期指標(biāo) 2組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著少于A組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2疼痛評(píng)分 與術(shù)前比較，2組術(shù)后VRS、VAS評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，B組VRS、VAS評(píng)分均顯著低于A組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組疼痛評(píng)分比較分)

2.3髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分 術(shù)后6個(gè)月，2組髖關(guān)節(jié)Harris各項(xiàng)評(píng)分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分比較分)

2.4臨床療效 2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

2.5并發(fā)癥 A組發(fā)生關(guān)節(jié)脫位1例，神經(jīng)麻痹1例，深靜脈血栓1例，感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(4/20)；B組發(fā)生神經(jīng)麻痹1例，深靜脈血栓2例，感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%(4/22)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

股骨頸骨折是臨床老年人常見的髖部骨折，一旦骨折后，需臥床治療，嚴(yán)重影響患者的生活自理能力及生活質(zhì)量[7]。由于老年人應(yīng)激能力及免疫能力低下，臟器功能衰減，并骨折前可能患高血壓、糖尿病、心臟病等全身疾患，導(dǎo)致股骨頸骨折更不易愈合，股骨頭缺血性壞死概率較高，并還可引起肺炎、血栓性靜脈炎、壓力性潰瘍等并發(fā)癥[8]。因此，對(duì)于老年人股骨頸骨折的治療應(yīng)持積極而慎重的態(tài)度，手術(shù)目的則是盡早恢復(fù)患髖功能，并減少骨折并發(fā)癥，盡可能早期下床，提高生活質(zhì)量。

隨著手術(shù)操作技術(shù)的成熟、微創(chuàng)外科的發(fā)展、人工髖關(guān)節(jié)材料的改進(jìn)，小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床治療[9]。外側(cè)小切口可選在大腿外展肌群的前1/3和后2/3之間，也可選在臀中肌和闊筋膜張肌之間，故未破壞髖關(guān)節(jié)后肌群，大大減少了后脫位和神經(jīng)血管的損傷[10]。但實(shí)施小切口外側(cè)入路時(shí)，為保證治療效果應(yīng)注重以下方面[11]：①股骨端擴(kuò)髓時(shí)將髓腔銼貼近大轉(zhuǎn)子，保護(hù)切口邊緣皮膚；②顯露髖臼后，注意保護(hù)后方軟組織和坐骨神經(jīng)。另外，安裝假體時(shí)保持股骨前傾角在10°～12°為宜，并關(guān)節(jié)囊縫合要牢固，減少術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)加強(qiáng)臨床醫(yī)師的操作技能，確保手術(shù)的安全性，并指導(dǎo)術(shù)后訓(xùn)練，以加快機(jī)體康復(fù)。楊友剛等[12]研究發(fā)現(xiàn)，采用外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、加快機(jī)體康復(fù)，提高患者切口滿意度，改善生存質(zhì)量，從而旁證了外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不失為一種有效、安全治療老年股骨頸骨折的手術(shù)方法。

后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、減少術(shù)后愈合及康復(fù)時(shí)間和潛在并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)不影響手術(shù)效果，已逐漸被更多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師認(rèn)同并作為首選[13]。該術(shù)式創(chuàng)傷小、組織剝離少，大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，利于術(shù)后恢復(fù)。此外，手術(shù)在肌肉間隙進(jìn)行，減少對(duì)正常肌肉組織的損傷，保護(hù)外旋肌群，減少手術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)外旋功能的影響[14]。實(shí)施該術(shù)式的治療原則是在保證關(guān)節(jié)置換術(shù)效果的前體下盡量降低手術(shù)對(duì)患者的損傷，從而達(dá)到促進(jìn)患者盡早康復(fù)的最終目的。根據(jù)個(gè)體不同情況延長(zhǎng)切口，術(shù)中密切保護(hù)肌肉組織，減量減少肌肉組織牽拉、分離和剝離，減少血管出血，是保證手術(shù)順利、效果滿意的關(guān)鍵[15]。茍遠(yuǎn)濤[16]報(bào)道后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可大大減少切口長(zhǎng)度，緩解術(shù)后疼痛，同時(shí)減少神經(jīng)、肌肉組織的損傷，并不會(huì)影響后期活動(dòng)，可大量應(yīng)用在治療老年股骨頸骨折中。

本研究發(fā)現(xiàn)，B組術(shù)中出血量、引流量及術(shù)后VRS、VAS評(píng)分與A組比較均顯著低，提示后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠減輕手術(shù)對(duì)患者的損傷。2組術(shù)后Harris評(píng)分、優(yōu)良率及并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種術(shù)式對(duì)老年股骨頸骨折均有較好恢復(fù)作用，臨床療效相似，安全可行，與王展等[17]研究結(jié)果一致。綜上，相比外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)簡(jiǎn)單操作，能夠顯著減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后疼痛，在老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折的圍術(shù)期恢復(fù)更加具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)老年股骨頸骨折治療臨床價(jià)值較高。