加味骨一方對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后高凝血狀態(tài)的影響

范偉鋒，禤天航，陳衍堯，王 鵬

(廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

骨折術(shù)后高凝血狀態(tài)指的是骨折術(shù)后使得多種凝血因子的釋放，令血液應(yīng)激性地產(chǎn)生高凝狀態(tài)[1]，對(duì)于老年髖部手術(shù)而言，其高凝血狀態(tài)極容易引起深靜脈血栓的發(fā)生，最常規(guī)治療方法為預(yù)防性使用抗凝藥物進(jìn)行抗凝，但其具有增加出血等一系列不良反應(yīng)。我院加味骨一方具有活血化瘀，行血止血之功，對(duì)高凝血狀態(tài)具有較好的臨床功效，本研究嘗試使用該方治療老年髖部骨折患者術(shù)后高凝血狀態(tài)，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年1月—2016年12月在我院骨科老年髖部骨折患者80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲。②癥狀體征及影像學(xué)檢查復(fù)合髖部骨折(包括股骨頭骨折、股骨頸骨折、股骨粗隆骨折，髖臼骨折，恥骨骨折等)，且保守治療無(wú)效者。③全身情況良好，無(wú)重大基礎(chǔ)疾病，無(wú)凝血功能相關(guān)疾病，能支持手術(shù)治療者。④高凝血狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Kashuk標(biāo)準(zhǔn)[1]，即血栓彈力圖(TEG)參數(shù)中血栓硬度(G)>12 400 dyn/cm2。⑤依從性良好，愿意全程配合治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、高血壓、血栓病、動(dòng)脈粥樣硬化、血友病病史病患者。②術(shù)前B超檢查有下肢深靜脈血栓的患者。③不接受治療方案的患者。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例：試驗(yàn)組男17例，女23例；年齡(68.23±10.34)歲；其中股骨頸骨折28例，股骨粗隆骨折8例，髖臼骨折2例，復(fù)合骨折2例；行人工股骨頭置換術(shù)20例，行人工全髖置換術(shù)10例，行PFNA手術(shù)8例，行骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)2例。對(duì)照組男16例，女24例；年齡(69.67±9.06)歲；其中股骨頸骨折30例，股骨粗隆骨折8例，髖臼骨折1例，復(fù)合骨折1例；行人工股骨頭置換術(shù)21例，行人工全髖置換術(shù)10例，行PFNA手術(shù)8例，行骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)1例。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1入院常規(guī)檢查及治療 2組均在入院次日即刻常規(guī)行三大常規(guī)、雙下肢血管彩超、D-二聚體(D-D)檢查、凝血酶原時(shí)間(PT)及血小板計(jì)數(shù)(Plt)檢查，排除手術(shù)適應(yīng)證，符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者簽署同意書(shū)后進(jìn)組，并要求研究對(duì)象按要求科學(xué)飲食(統(tǒng)一由我院提供)，采取低脂、低鹽、低熱量、低膽固醇飲食。入院視情況常規(guī)行下肢股骨遠(yuǎn)端牽引，保持制動(dòng)及良好復(fù)位后，根據(jù)髖部骨折情況進(jìn)行手術(shù)治療(參考坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[1])，術(shù)后第2天行下肢肌力鍛煉。

1.2.2治療組 治療組采用我院成藥骨一方加減，該方具有活血化瘀、消腫止痛之功，結(jié)合老年人術(shù)后氣血虧虛，在活血化瘀基礎(chǔ)上稍伍補(bǔ)益氣血之品，組方：赤芍20、三七片10 g、木香10 g、獨(dú)活10 g、鹽杜仲20 g、當(dāng)歸尾25 g、五靈脂10 g、牛膝25 g、紅花10 g、桃仁10 g、黃芪20 g、當(dāng)歸20 g，上藥清水煎服，濃煎，每日1劑，分早晚2次服。中藥材統(tǒng)一由我院中藥房及中藥制劑中心提供并煎煮，服藥時(shí)間在早晨餐后10：00及傍晚餐后18：00，干預(yù)周期為術(shù)后第1—7天。

1.2.3對(duì)照組 對(duì)照組予利伐沙班(拜瑞妥，德國(guó)拜爾公司提供)口服進(jìn)行干預(yù)，服法：每次10 g，每日1次。服藥時(shí)間在午餐后12：00，干預(yù)周期為術(shù)后第1—7天。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) ①術(shù)后第1，3，7天分別比較2組凝血指標(biāo)(包括D-D、PT、Plt)情況。②治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分[2]。無(wú)疼痛：0分；偶爾發(fā)生，半小時(shí)緩解，輕度1分；每天小于3 h，中度2分；持續(xù)疼痛，重度3分。舌質(zhì)舌體：舌質(zhì)淡，無(wú)瘀點(diǎn)0分；舌暗紅，有瘀點(diǎn)1分；舌質(zhì)暗，有瘀點(diǎn)瘀斑2分；舌青紫或舌下靜脈曲張3分。脈象：脈平0分；脈澀1分；脈細(xì)澀2分；無(wú)脈、細(xì)澀或結(jié)代脈3分。分值越低提示中醫(yī)癥狀越輕。③觀察2組術(shù)后雙下肢腫脹情況及下肢血管彩超情況，若發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，必要時(shí)采用溶栓及取栓處理，并統(tǒng)計(jì)深靜脈血栓發(fā)生率。④觀察2組有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，包括有無(wú)出血癥狀、胃腸道反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)等。

2 結(jié) 果

2.12組完成情況及不良反應(yīng)情況 2組患者均順利完成試驗(yàn)，中途無(wú)研究對(duì)象退出，所有手術(shù)均順利完成。2組患者在隨訪期間未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥(深靜脈血栓的發(fā)生率為0)，治療組未出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)，對(duì)照組有2例患者服藥后訴胃部不適感，予護(hù)胃制酸等處理后癥狀緩解。

2.22組治療前后凝血指標(biāo)比較 2組治療后各時(shí)間點(diǎn)凝血指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1～3。

表1 2組治療前后D-D比較

表2 2組治療前后PT比較

表3 2組治療前后Plt比較

2.32組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較分)

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：髖部骨折手術(shù)的創(chuàng)傷刺激會(huì)使人體產(chǎn)生自身防御式的自身神經(jīng)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)[3]，有研究表明術(shù)后人體產(chǎn)生應(yīng)激對(duì)答，交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚氨濃度增高，血小板凝聚能力明顯增強(qiáng)，血漿中纖維蛋白原及纖維蛋白水解物明顯上升[4-5]，內(nèi)凝血因子活動(dòng)性增強(qiáng)[6]，凝血?jiǎng)討B(tài)平衡打破，使得血液逐漸向高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)造成凝血的增強(qiáng)；也有學(xué)者認(rèn)為麻醉止痛藥物的應(yīng)用及傷后的制動(dòng)更大干擾血流動(dòng)力，使得血流變緩，血管內(nèi)產(chǎn)生渦流，使得血小板流動(dòng)方式由軸流轉(zhuǎn)向邊流，凝血效應(yīng)大大增強(qiáng)[7]；同時(shí)術(shù)后產(chǎn)生炎癥促使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加劇[8]，免疫功能受抑制，D-二聚體及血小板積聚增高，凝血功能生理性亢進(jìn)[9]；另一方面組織液滲出使得靜脈淋巴管回流受阻，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，肢體腫脹，使得高凝狀態(tài)惡性循環(huán)出現(xiàn)，對(duì)于老年人而言，上述病因病機(jī)會(huì)進(jìn)一步惡化，因?yàn)槔夏耆搜豪锞哂袕?qiáng)烈縮血管功能的血漿ET-1水平較常人高得多，極其容易使得高凝血狀態(tài)向深靜脈血栓進(jìn)展[10]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折及手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)對(duì)脈絡(luò)造成損傷，使得血不行其道，氣血妄行，進(jìn)入脈外，久而成瘀，血瘀阻止脈道，氣血不通，故出現(xiàn)氣滯血瘀，不通則痛，痛則少動(dòng)，少動(dòng)反饋氣血受阻更甚，惡性循環(huán)加劇；同時(shí)手術(shù)后氣隨血出，氣不帥血，血行乏力,血行受阻更甚，故更容易出現(xiàn)血瘀之癥[11-13]。

我院協(xié)定處方加味骨一方具有活血化瘀、消腫止痛之功，對(duì)術(shù)后氣血瘀滯經(jīng)絡(luò)具有良好的功效。該方由桃仁、紅花、赤芍、歸尾、五靈脂、木香、三七、獨(dú)活、牛膝、杜仲、當(dāng)歸、黃芪組成，方中以活血化瘀要藥桃仁、紅花，益氣補(bǔ)血之品黃芪、當(dāng)歸相須為用，補(bǔ)氣血而活血，化瘀通絡(luò)，共為君藥；配伍助君祛瘀之赤芍、三七，行氣止痛之木香，活血止血之五靈脂等臣藥；引藥下行之獨(dú)活，引血下行之牛膝，補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨功效之杜仲等佐使藥?？v觀全方，組成合理，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，功效全面，君臣佐使具備。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道該方藥物物配伍具有較強(qiáng)的消炎，降低補(bǔ)體活性，擴(kuò)張血管，抑制ET-1的釋放，調(diào)節(jié)血液循環(huán)的作用，可有效抑制術(shù)區(qū)炎癥的產(chǎn)生，減輕機(jī)體應(yīng)激亢進(jìn)反應(yīng)，同時(shí)還能改變術(shù)區(qū)血流動(dòng)力學(xué)，使得血液中纖維蛋白原和水解物含量大大減少，降低凝血因子活性，促抗凝-凝血平衡得到動(dòng)態(tài)穩(wěn)定[14-16]。

本研究使用加味骨一方加減治療老年髖部骨折術(shù)后高凝狀態(tài)，結(jié)果顯示，2組患者D-D、Plt在治療后第3天開(kāi)始逐步下降，PT時(shí)間逐步延長(zhǎng)，高凝狀態(tài)得到逐步改善，2組在治療后各時(shí)間點(diǎn)D-D、Plt、PT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明加味骨一方與利伐沙班在改善凝血狀態(tài)方面療效基本相當(dāng)，治療后均可改善高凝狀態(tài)；同時(shí)2組雙下肢血管彩超均未見(jiàn)有明顯血栓形成，表明術(shù)后兩種方案均對(duì)DVT的發(fā)生有良好預(yù)防效果，但是試驗(yàn)組在中醫(yī)癥狀評(píng)分方面較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)。說(shuō)明在改善患者中醫(yī)癥狀方面，采取具有活血化瘀、消腫止痛之功的加減骨一方更具優(yōu)勢(shì)，同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)中藥在胃腸道反應(yīng)方面不良反應(yīng)更少。故本研究認(rèn)為加味骨一方干預(yù)老年髖部骨折術(shù)后高凝狀態(tài)效不俗，值得臨床推廣。