自擬益氣活血利水方對(duì)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的重癥心力衰竭患者機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸循環(huán)功能及近期預(yù)后的影響

張 鈿

(北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 264500)

隨著我國(guó)人口老齡化速度的加快以及各類心血管疾病患病率的增加，心力衰竭(HF)的發(fā)病率亦呈現(xiàn)了高發(fā)的趨勢(shì)，已經(jīng)對(duì)我國(guó)老年人群生活質(zhì)量和身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重危害[1]。重癥HF是指心功能在短期內(nèi)迅速惡化、心臟泵血急劇減少，導(dǎo)致左心室舒張末壓、肺動(dòng)脈壓急劇升高，伴有一定程度的肺水腫、低氧血癥或呼吸衰竭，若治療不及時(shí)，最終可發(fā)展為多臟器功能衰竭，病死率極高[2-3]。有創(chuàng)機(jī)械通氣目前是治療重癥HF患者的主要方法[4]，能夠迅速糾正患者低氧血癥，消除肺水腫，穩(wěn)定患者呼吸循環(huán)功能，但仍有部分患者預(yù)后情況不甚理想。近些年的臨床實(shí)踐表明，在西醫(yī)治療HF基礎(chǔ)上加用中藥治療能夠取得“事半功倍”的療效。2015年9月—2017年3月，筆者觀察了益氣活血利水方對(duì)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的重癥HF患者的機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸循環(huán)功能及近期預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期我院收治的100例重癥HF患者為研究對(duì)象，診斷參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南(2014)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)指南正規(guī)治療后，仍在最小體力活動(dòng)或靜息狀態(tài)下發(fā)生疲乏和/或呼吸困難，且有顯著的體液潴留體征，紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；②入院后的漂浮導(dǎo)管檢查中肺毛細(xì)血管楔壓>16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或左心房壓>12 mmHg；納入的患者均有有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征：p(O2)<60 mmHg，p(CO2)>50 mmHg；均使用西門子邁柯唯公司生產(chǎn)的Siemens servo-i呼吸機(jī)輔助治療；患者家屬均簽署知情同意書并自愿參加本次研究。排除多器官功能衰竭、肺栓塞者，伴造血系統(tǒng)、急性腦血管疾病、凝血功能障礙、自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重的感染性疾病者。將100例患者隨機(jī)分為2組，每組50例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 對(duì)照組入院后給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，采用經(jīng)口或氣管切開途徑插管，使用西門子邁柯唯公司生產(chǎn)的Siemens servo-i呼吸機(jī)輔助通氣，采用SIMV+PSV+PEEP通氣模式，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：潮氣量(VT)維持在8～10 mL/kg，呼吸頻率保持在12～18次/min，壓力支持水平10～18 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(PEEP)4～8 cmH2O，吸氧濃度維持在30%～60%，每8 h檢測(cè)1次血?dú)夥治?，依?jù)檢測(cè)結(jié)果適時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；在機(jī)械通氣治療同時(shí)給予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、改善左室重構(gòu)、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予自擬益氣活血利水方治療，方藥組成：黃芪30 g、葶藶子20 g、太子參15 g、益母草15 g，白術(shù)12 g、茯苓12 g、當(dāng)歸15 g、桂枝10 g，淫羊藿12 g。每日1劑，水煎300 mL分3次給予胃管鼻飼，每8 h 1次，療程7 d。

表1 2組治療前一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) ①記錄2組治療第3，5，7天呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)PEEP、VT及撤機(jī)成功率，統(tǒng)計(jì)總機(jī)械通氣時(shí)間。②觀察比較2組治療第3，5，7天呼吸功能指標(biāo)，如血氧飽和度[Sa(O2)]、動(dòng)脈血氧含量[Ca(O2)]、氧輸送量[D(O2)]、氧消耗量[V(O2)]、氧合指數(shù)[p(O2)/Fi(O2)]、乳酸(Lca)水平，循環(huán)功能指標(biāo)，如心搏量(SV)、心排血指數(shù)(CI)、中心靜脈壓(CVP)、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、血漿BNP水平，其中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采用美國(guó)生產(chǎn)的BZ-4110-121型無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)，心臟功能指標(biāo)采用心臟超聲儀檢測(cè)，血漿BNP采用免疫熒光法檢測(cè)。③記錄2組預(yù)后情況，包括并發(fā)癥(急性腎衰竭、惡性心律失常、心源性死亡)、出院時(shí)明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表(LHFQ)評(píng)分、6 min步行距離(6MWD) ，其中LHFQ評(píng)分滿分100分， <50分為差，50～80分為良，>100分為優(yōu)[6]。

2 結(jié) 果

2.12組治療第3，5，7天呼吸機(jī)參數(shù)、撤機(jī)情況及總機(jī)械通氣時(shí)間比較 觀察組治療第3，5，7天撤機(jī)成功率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，總機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療第3，5，7天呼吸機(jī)參數(shù)、撤機(jī)情況及總機(jī)械通氣時(shí)間比較

2.22組治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)呼吸相關(guān)指標(biāo)比較 2組治療第3，5，7天Sa(O2)、Ca(O2)、D(O2)、V(O2)、p(O2)/Fi(O2)、Lca均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.32組治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)比較 2組治療第3，5，7天SV、CI、CVP、SVRI、LVEF、LVEDD及血漿BNP水平均顯著改善(P均<0.05)，觀察組上述指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

2.42組臨床預(yù)后比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，且出院時(shí)LHFQ評(píng)分、6MWD均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

3 討 論

重癥心力衰竭是HF發(fā)展的嚴(yán)重階段，此類患者雖然經(jīng)過(guò)指南推薦的各類藥物治療后，但仍存在顯著的心功能障礙，運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量較差，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，患者左室舒張末期壓力增大，可引起肺循環(huán)阻力增大，肺間質(zhì)水腫，造成嚴(yán)重的低氧血癥或呼吸衰竭。重癥HF患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能障礙明顯，是引起患者死亡的重要原因[7]。雖然有創(chuàng)機(jī)械通氣創(chuàng)傷較大，對(duì)患者正常的生理功能造成一定影響，但對(duì)于病情嚴(yán)重、伴有低氧血癥或呼吸衰竭的重癥HF患者仍是首選方法，尤其在治療過(guò)程中采用PEEP，能夠減少組織液向肺泡滲出，減輕肺水腫，減少呼吸機(jī)做功，減輕左室負(fù)荷，糾正低氧血癥，但仍有部分患者的預(yù)后改善情況不甚滿意[3，8]。

表3 2組治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)呼吸相關(guān)指標(biāo)比較

表4 2組治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)比較

表5 2組臨床預(yù)后比較 例(%)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為HF屬于“咳喘”“心悸”“水腫”的范疇[9]?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也，腎者水藏，主津液，主臥與喘也?！薄督饏T·水氣病》認(rèn)為：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！蹦I為五臟之本，腎陰陽(yáng)失調(diào)者可致心陰陽(yáng)失調(diào)，最終致病。腎主水，司水濕運(yùn)化，腎陰虛則水濕代謝異常，陽(yáng)虛水犯于心，引發(fā)水腫、心悸等癥狀；陽(yáng)虛則心力不足，氣血瘀滯，阻于脈絡(luò)，易致氣短、心胸憋悶。治宜補(bǔ)腎益氣、活血化瘀、利尿利水。本研究所用自擬益氣活血利水方中茯苓利水消腫、安神、健脾；川芎既能活血行氣，又能通經(jīng)止痛，可降低肺心病合并肺動(dòng)脈高壓患者心室壓力，改善肺微循環(huán)，進(jìn)而保護(hù)肺功能[10]；白術(shù)健脾益氣；木通利尿通淋，其煎劑能夠促進(jìn)電解質(zhì)特別是鈉的排泄；丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛、擴(kuò)張血管，其所含的活性成分丹參酮具有抗血小板聚集、抗炎抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，可改善心肌缺血，降低心臟負(fù)荷，改善心功能，抑制心室重構(gòu)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療第3，5，7天PEEP、VT均低于對(duì)照組， 上述時(shí)間點(diǎn)撤機(jī)成功率均高于對(duì)照組，總機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，出院時(shí)生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。提示自擬益氣活血利水方能夠通過(guò)減輕肺水腫，降低肺血管阻力，發(fā)揮縮短機(jī)械通氣時(shí)間、提高撤機(jī)成功率的功效，從而改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

目前在評(píng)價(jià)ICU重癥患者呼吸循環(huán)功能時(shí)，常采用動(dòng)脈血?dú)夥治?、床旁心臟超聲檢查和無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等手段。接受呼吸機(jī)治療的危重患者血?dú)夥治鲋蠸a(O2)、Ca(O2)、D(O2)、V(O2)、p(O2)/Fi(O2)、Lca反映了機(jī)體組織氧代謝情況，是患者通氣和氧合功能最直接的反映[13]。SV、CI、CVP、SVRI則是循環(huán)系統(tǒng)中反映機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)重要的參考指標(biāo)，HF患者由于左室功能障礙以及肺循環(huán)阻力增大，可引起SV、CI顯著減低，而CVP、SVR顯著升高[14]。LVEF、LVEDD則是反映循環(huán)系統(tǒng)中心功能狀態(tài)最常見的指標(biāo)，且床旁心臟超聲檢查即可獲得，檢查方便迅速。血漿BNP則是評(píng)價(jià)心功能的重要血液生化指標(biāo)，在評(píng)價(jià)心臟功能方面具有較高的敏感度和特異度，亦是評(píng)價(jià)HF患者治療療效和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要標(biāo)記物[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療第3，5，7天撤機(jī)成功率、循環(huán)系統(tǒng)功能相關(guān)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，提示自擬益氣活血利水方能夠顯著改善患者機(jī)體組織氧代謝，減少氧耗量，減輕心臟負(fù)荷，提高心臟舒縮順應(yīng)性，改善心功能。

綜上所述，自擬益氣活血利水方能夠提高接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的重癥HF患者的撤機(jī)成功率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善呼吸循環(huán)功能，并減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力，有利于預(yù)后的改善，值得臨床推薦應(yīng)用。