中藥熏洗輔助治療下肢深靜脈血栓的療效及對血液流變學(xué)和血流動力學(xué)的影響

陸南山，鄧柏楊，周 濤

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530001；2. 山東大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250033)

深靜脈血栓(DVT)多發(fā)于下肢，以下肢疼痛、腫脹，行走后腫痛加劇為主要臨床特征，治療不及時(shí)?？蓪?dǎo)致不同程度的慢性深靜脈功能不全、肺栓塞、血栓形成后綜合征等，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作[1]。目前對于下肢DVT患者常以溶栓、抗凝、改善微循環(huán)、防治并發(fā)癥，并配合中藥口服治療為主，但短期內(nèi)常無法達(dá)到滿意的治療效果。筆者近年來采用中藥熏洗的方法輔助治療下肢DVT取得了較好的治療效果，本研究與同期采用傳統(tǒng)中西醫(yī)治療的下肢DVT患者進(jìn)行對照研究，從臨床療效、血液流變學(xué)及血流動力學(xué)改變等方面探討中藥熏洗輔助治療的優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年5月—2014年8月瑞康醫(yī)院及山東大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的48例下肢深靜脈血栓患者為研究對象，所有患者均經(jīng)詳細(xì)查體及彩超多普勒等輔助檢查明確診斷，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會第四屆學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為單側(cè)肢體；②年齡>18歲；③無溶栓禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)有顱腦損傷、腦梗死或心肌梗死病史，近3周內(nèi)有消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)出血史以及大手術(shù)史的患者；②有活動性出血或骨折等外傷征象的患者；③有嚴(yán)重高血壓、心肝腎功能障礙及糖尿病病史的患者；④妊娠期及產(chǎn)褥期患者；⑤未按規(guī)定治療而影響療效判斷的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥熏洗組和對照組各24例，中藥熏洗組男15例，女9例；年齡28～72(45.7±13.6)歲；病程5～30(17.6±8.3)d；急性DVT(病程≤7 d)11例，慢性DVT(病程>7 d)13例；左下肢16例，右下肢8例；中央型5例，周圍型5例，混合型14例。對照組男17例，女7例；年齡27～71(44.3±13.8)歲；病程3～30(16.3±8.9)d；急性DVT 112例，慢性DVT 12例；左下肢17例，右下肢7例；中央型6例，周圍型4例，混合型14例。2組患者性別、年齡、病程、DVT部位及臨床分型等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組 常規(guī)給予溶栓配合抗凝、中藥辨證及對癥治療。均采用患者足背靜脈輸注尿激酶局部溶栓，急性者首日給予尿激酶40萬IU，次日給予20萬IU溶于100 mL生理鹽水，4 h內(nèi)靜脈泵入；慢性者給予尿激酶20萬IU溶于100 mL生理鹽水，4 h內(nèi)靜脈泵入。療程3～5 d。同時(shí)給予低分子肝素5 000 IU，1次/d，皮下注射，連續(xù)3～7 d。另外采用中藥辨證論治，濕熱下注型給予四妙活血湯加減(金銀花、玄參、當(dāng)歸、赤芍、蒲公英、紫花地丁、黃柏、牛膝、生甘草)，血瘀濕阻型給予桃紅四物湯加味(桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、雞血藤、川牛膝、甘草)，脾腎陽虛型給予溫腎健脾湯加減(黃芪、黨參、白術(shù)、丹參、牛膝、雞血藤、薏苡仁、茯苓)，每日1劑，口服。2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.2.2中藥熏洗組 中藥熏洗組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合活血通脈方劑熏洗治療。中藥熏洗：將備用的活血通脈煎劑(丹參30 g，玄參30 g，當(dāng)歸20 g，紅花15 g，水蛭10 g，延胡索12 g，黃芪15 g，蒼術(shù)10 g，黃柏15 g，川牛膝10 g。加減：濕熱重者重用黃柏，加金銀花、防己、土茯苓；瘀血重者加虻蟲、土鱉蟲；氣虛者重用黃芪，加黨參、白術(shù)；血虛者重用當(dāng)歸，加熟地黃、雞血藤；陽虛水腫者加桂枝、附子)加清水3 000 mL，煎至70 ℃，倒入熏洗盆，用浴巾圍蓋患處及盆，使藥液蒸汽熏蒸患處5～10 min，待溫度降至38～45 ℃揭開浴巾，將患處浸泡于藥液20～30 min，早晚各1次，每日1劑。2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療4周后觀察并記錄患者臨床癥狀體征、血液流變學(xué)指標(biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)變化，統(tǒng)計(jì)2組臨床療效。

1.3.1臨床癥狀體征 以雙側(cè)大腿、小腿周徑差評價(jià)患者腫脹程度的變化。髕骨上緣上15 cm為大腿周徑，脛骨粗隆下緣下10 cm為小腿周徑，周徑差=患側(cè)肢體周徑-健側(cè)肢體周徑。

1.3.2血液流變學(xué)指標(biāo) 應(yīng)用全自動血流變檢測儀檢測所有患者治療前后全血低切黏度、血漿黏度、血小板聚集率、纖維蛋白原。

1.3.3血流動力學(xué)指標(biāo) 應(yīng)用多功能血管病診斷儀對所有患者治療前后患肢節(jié)段性靜脈容積(SVC)、靜脈最大血流量(MVO)、靜脈壓恢復(fù)時(shí)間(VRT)進(jìn)行檢測，并以MVO/SVC值評價(jià)深靜脈通暢度，MVO/SVC>0.6視為深靜脈通暢，0.5～0.6視為可疑血栓形成，<0.5視為深靜脈血栓。

1.4療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管病專業(yè)委員會制定的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]對臨床療效進(jìn)行評價(jià)。治愈：站立20～30 min，行走1 500 m后無明顯腫脹疼痛、沉重感、壓痛；下肢水腫明顯消退或完全消退，與健側(cè)相比，周徑差<2 cm；彩超多普勒血管顯像血管完全再通。顯效：站立行走15～20 min，行走1 000 m后疼痛、腫脹較治療前明顯好轉(zhuǎn)；下肢水腫明顯減輕，與健側(cè)相比，周徑差≤3 cm；彩超多普勒血管顯像血管大部分再通。有效：站立10 min內(nèi)，行走500 m后疼痛、腫脹較治療前有所改善；下肢水腫減輕，與健側(cè)相比，周徑差略有減??；彩超多普勒血管顯像血管小部分再通。無效：治療后癥狀、體征均無改善，或患肢水腫加劇，或并發(fā)肺栓塞者?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。率的比較采用卡方檢驗(yàn)，非參數(shù)等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差齊性時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1大、小腿周徑差變化 所有患者均完成2個(gè)療程的治療，治療后2組大、小腿周徑差均較治療前明顯減小(P均<0.05)，而組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；中藥熏洗組治療前后大、小腿周徑差差值明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后大、小腿周徑差比較

2.2臨床療效 治療2個(gè)療程后，中藥熏洗組總體療效明顯優(yōu)于對照組(u=2.186，P=0.029)，中藥熏洗組治愈率亦明顯高于對照組(2=5.169，P=0.023)，而2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.273，P=0.602)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.3血液流變學(xué)指標(biāo)變化 2組患者治療前全血低切黏度、血漿黏度、血小板聚集率、纖維蛋白原水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療2個(gè)療程后，2組各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前有所降低(P均<0.05)，且中藥熏洗組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.4血流動力學(xué)指標(biāo)變化 2組患者治療前SVC、MVO、MVO/SVC、VRT等血流動力學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療2個(gè)療程后，2組SVC、MVO、SVC/MVO均較治療前明顯升高，VRT明顯延長，且中藥熏洗組治療后MVO、VRT均明顯高于或長于對照組(P均<0.05)，而SVC、MVO/SVC值亦高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化

表4 2組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)變化

3 討 論

下肢DVT是指下肢血液在深靜脈內(nèi)失去正常流動性而凝結(jié)，導(dǎo)致局部靜脈回流障礙、血液瘀滯。DVT的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程比較復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為DVT的發(fā)生是由于血液成分、血流動力學(xué)和血管壁之間發(fā)生紊亂或發(fā)生病理改變，而出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)、靜脈血流滯緩、血管壁損傷所致[3]。血液流變學(xué)異常是引起DVT的根本原因，表現(xiàn)為血小板聚集率及血液黏度明顯升高[4]，血液處于高凝狀態(tài)，不僅增加了血管內(nèi)阻力，而且可導(dǎo)致血管損傷，加重局部缺血、缺氧，導(dǎo)致組織缺血性壞死[5]。靜脈血流滯緩也是導(dǎo)致DVT形成的重要原因之一，主要表現(xiàn)為靜脈回流障礙等血流動力學(xué)的改變。有研究發(fā)現(xiàn)，DVT患者M(jìn)VO、SVC以及MVO/SVC水平較正常對照組明顯降低，并隨側(cè)支循環(huán)的增加以及DVT的消融而呈逐漸升高趨勢[6]。因此，對DVT患者進(jìn)行血液流變學(xué)和血流動力學(xué)檢測，糾正其異常狀態(tài)，對評估DVT嚴(yán)重程度及溶栓效果評價(jià)均具有重要臨床價(jià)值。目前臨床上對于DVT的治療主要以溶栓、抗凝等藥物治療或手術(shù)治療為主，但有研究顯示，手術(shù)取栓治療僅能促進(jìn)近期靜脈瓣膜功能恢復(fù)，改善通暢度，而對于改善通暢率效果并不十分理想[7]；而常規(guī)的溶栓治療也常無法在短期內(nèi)達(dá)到較為滿意的治療效果。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為下肢DVT屬“股腫”范疇，多為濕濁停聚、氣血瘀滯、脈絡(luò)不通所致，故常采用活血化瘀、利水祛濕、舒筋通絡(luò)的方法治療，以活血化瘀與利濕并舉[8]；但血瘀日久易致血虛，治當(dāng)活血養(yǎng)血，祛瘀通脈；另外，由于氣血關(guān)系密切，在活血化瘀治療同時(shí)配合益氣藥物有助于提高活血化瘀效果?；钛鲋兴幘哂锌寡ㄐ纬杉案纳蒲鲃恿W(xué)的作用，通過中醫(yī)審證求因、辨證施治，與西藥聯(lián)合治療，在調(diào)節(jié)人體凝血機(jī)制、加快血栓溶解、再通，盡早建立側(cè)支循環(huán)等方面具有良好的協(xié)同作用。張練等[9]應(yīng)用四妙活血湯加減治療濕熱下注型下肢DVT治愈率為58.44%，總有效率達(dá)97.33%，且療效明顯優(yōu)于溶栓、抗凝等西醫(yī)治療?；ň糩10]對血瘀型下肢DVT患者應(yīng)用桃紅四物湯配合肝素及華法林治療，治愈3例，顯效39例，有效7例，總有效率達(dá)90.7%。金星等[11]應(yīng)用溫腎健脾湯加減治療脾腎陽虛型下肢DVT 43例，總有效率達(dá)92.24%。以上研究均表明，中醫(yī)辨證結(jié)合常規(guī)溶栓、抗凝等治療均能在一定程度上提高下肢DVT的臨床療效。然而，由于血栓部位血運(yùn)狀況較差，常規(guī)中藥口服途徑不利于藥物的吸收，常無法使患肢局部達(dá)到有效藥物濃度，而影響臨床療效。

中藥熏洗療法是將藥物煎湯對患處進(jìn)行熏洗、浸浴，并充分利用熏洗時(shí)的熱蒸氣，加快藥物分子間運(yùn)動，增強(qiáng)其透皮作用，使藥物有效成分充分透過皮膚直接作用于患處，進(jìn)入血液循環(huán)，可通過調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)局部和周圍血液循環(huán)，使局部組織營養(yǎng)和血管功能得以改善，消除肢體局部腫脹、緩解疼痛[12-14]。荊淑紅[13]應(yīng)用活血化瘀散熏洗治療下肢DVT 52例，治療30 d后治愈32例，顯效16例，有效4例，總有效率為100%，且下肢肢圍較治療前明顯縮小(P<0.01)。吳玉泉[12]應(yīng)用自擬利水祛濕、舒筋活絡(luò)、活血化瘀方熏洗輔助治療下肢DVT，治療3個(gè)月后治愈3例，顯效18例，好轉(zhuǎn)7例，無效0例，療效明顯優(yōu)于常規(guī)西藥治療的對照組(P<0.05)。以上研究結(jié)果均表明中藥熏洗有助于改善下肢DVT的癥狀體征。本研究對下肢DVT患者應(yīng)用活血通脈方劑熏洗治療，方中丹參、玄參活血祛瘀，通絡(luò)止痛；當(dāng)歸補(bǔ)氣活血止痛；紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛，與當(dāng)歸合用，在增強(qiáng)活血化瘀效果的同時(shí)祛瘀而不傷血，養(yǎng)血補(bǔ)虛而無留瘀之妙，起到良好的協(xié)同作用；水蛭活血逐瘀；延胡索辛散溫通，活血行氣；黃芪補(bǔ)氣升陽,益氣固陽，利水消腫；蒼術(shù)、黃柏清熱解毒利濕；川牛膝散瘀，通絡(luò)下行，引諸藥直達(dá)病所。諸藥合用熏洗患肢，藥力可直達(dá)病處，共奏活血化瘀、消栓通脈、利濕消腫、扶正祛邪、溫經(jīng)通絡(luò)之功，同時(shí)配合溶栓、抗凝等治療，標(biāo)本兼治，能明顯提高機(jī)體抗血小板功能，改善微循環(huán)，從而提高下肢DVT的臨床療效。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，丹參能抑制血小板聚集，增加血小板膜流動性，通過促進(jìn)血管壁前列環(huán)素的生成而發(fā)揮抗血小板功能的作用，同時(shí)還能提高紅細(xì)胞的變形能力、改善血液黏彈性，而發(fā)揮改善微循環(huán)的作用。紅花同樣具有抑制血小板聚集，降低血液黏稠度的作用，而且還能預(yù)防和溶解微血栓形成，有效改善血管平滑肌痙攣及微循環(huán)血流量[15]。當(dāng)歸中的多種成分都具有增強(qiáng)免疫力及抗炎、鎮(zhèn)痛作用。黃芪具有降低血管阻力、擴(kuò)張周圍血管及抑制血小板聚集的作用。本研究經(jīng)過2個(gè)療程的治療后，2組均取得了較好的臨床療效，且小腿周徑差均得到明顯改善，而中藥熏洗組患者總體療效及治愈率均明顯優(yōu)于對照組，治療前后大、小腿周徑差差值亦明顯高于對照組，表明中藥熏洗輔助治療能更好地在短期內(nèi)改善患者的臨床癥狀和體征；另外，2組治療后血液流變學(xué)及血流動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前得到了一定程度的改善，而中藥熏洗組除SVC、MVO/SVC值外，均明顯優(yōu)于對照組，表明中藥熏洗有利于在短期內(nèi)修復(fù)血管損傷，改善局部血液循環(huán)，而分析2組SVC、MVO/SVC值差異并不顯著的原因，可能與檢測時(shí)間過早、操作誤差及隨訪時(shí)間較短等因素有關(guān)，也可能與本研究樣本量過小有關(guān)。

綜上所述，中藥熏洗輔助治療下肢DVT具有良好的短期療效，不僅能明顯改善患者的癥狀體征，而且對改善局部血管異常具有重要應(yīng)用價(jià)值，但由于本研究樣本量過小，隨訪時(shí)間較短，中藥熏洗治療能否從根本上改善機(jī)體微循環(huán)異常仍有待大樣本及長時(shí)間隨訪研究加以證實(shí)。