不同證候頸椎病患者TCD指標(biāo)的特點(diǎn)及與年齡、證候間的相關(guān)性研究

葉 超，陳 婧，史永梅，劉培燕，劉向春，曲 弋，李春根，李鵬洋

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029)

頸椎病通常指因頸椎先天發(fā)育異常、頸椎退行性變或頸椎骨質(zhì)增生及外傷勞損等因素導(dǎo)致頸椎結(jié)構(gòu)失衡，從而刺激或壓迫頸部相關(guān)血管、神經(jīng)和脊髓等重要組織產(chǎn)生系列臨床癥狀[1]。隨著人民生活方式的改變，長時(shí)間低頭導(dǎo)致頸部肌肉勞損、頸椎曲度改變，使頸椎病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而且呈發(fā)病年輕化的趨勢[2]，影響人們的生活和工作。頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”的范疇，中醫(yī)學(xué)以其“整體觀念及辨證論治”的特點(diǎn)，在治療該病方面有其自身的優(yōu)勢。中醫(yī)藥療法治療項(xiàng)痹能夠取得滿意療效的關(guān)鍵是對于疾病證候的準(zhǔn)確把握，但是證候辨識是一個(gè)極其復(fù)雜的過程，筆者臨床中發(fā)現(xiàn)項(xiàng)痹患者以氣滯血瘀證及氣血不足證為多見。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)是一種方便、無創(chuàng)、可信度高、可重復(fù)的檢測腦血流動力學(xué)的方式，而腦血流動力學(xué)的變化可以一定程度上反映頸椎病患者的嚴(yán)重程度。但是不同中醫(yī)證候頸椎病患者TCD指標(biāo)的特點(diǎn)及其與證候間的相關(guān)性尚缺乏深入探討?；诖?，本研究嚴(yán)格遵循流行病學(xué)橫斷面研究的調(diào)查方法，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查研究了不同證候頸椎病患者證候、年齡與腦血流動力學(xué)指標(biāo)間的關(guān)系，旨在為應(yīng)用中醫(yī)藥治療頸椎病及中醫(yī)證候客觀化提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格遵循第二屆頸椎病專題座談會紀(jì)要[3]。中醫(yī)證候辨識標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療頸椎病的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]。①氣滯血瘀證。主癥：因頸部外傷或損傷而發(fā)病，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，動則加劇，痛點(diǎn)固定不移；次癥：常伴肢體麻木，舌質(zhì)淡紅，或紫暗有瘀斑，脈弦或澀。 ②氣血不足證。主癥：頸項(xiàng)脹痛沉重，眩暈，頭重，膝軟，畏寒肢冷；次癥：耳鳴，心悸，氣短，夜尿頻，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候辨識標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～85歲；③愿意參加研究。

1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn) 有因各種原因失語，不能清晰回答問題或不能配合伸舌者；應(yīng)用其他推拿療法、康復(fù)療法治療者；頸椎骨折、脫位者；急性頸椎間盤突出、結(jié)核、腫瘤、感染者；精神不正?；虿荒苷；卮饐栴}者；合并急性感染性疾病或機(jī)體由于其他原因處于急性疾病狀態(tài)者(如急性心肌梗死、急性腦血管病等)；妊娠期婦女。

1.4一般資料 本研究納入2014年4月—2015年2月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院住院且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的頸椎病患者97例，男41例，女56例；年齡27～82(53.6±9.8)歲。循中醫(yī)望、聞、問、切的四診原則，根據(jù)上述中醫(yī)證候辨識標(biāo)準(zhǔn)辨證為氣滯血瘀證51例，男24例，女27例，年齡(52.5±9.5)歲；氣血不足證46例，男17例，女29例，年齡(54.8±10.1)歲。不同證型間患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.5研究方法 本研究制定嚴(yán)格統(tǒng)一的操作規(guī)程，對研究者進(jìn)行方法學(xué)培訓(xùn)，由2名醫(yī)生收集患者的臨床信息。使用美國Cardinal Health公司制造的Sonara型TCD儀對入選者進(jìn)行腦血流動力學(xué)檢測，由有經(jīng)驗(yàn)的TCD技師操作，檢查方法參考《經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》[5]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiDate 2.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，并完成雙人雙機(jī)背靠背錄入，對2次錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，根據(jù)原始量表數(shù)據(jù)核對2次錄入不一致的數(shù)據(jù)并修改。所有統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性及方差齊性，則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示；若數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)性及方差齊性，采用獨(dú)立樣本比較非參檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性檢驗(yàn)兩個(gè)連續(xù)變量間呈線性相關(guān)時(shí)，使用Pearson積差相關(guān)系數(shù)；不滿足積差相關(guān)分析的適用條件時(shí)，使用Spearman秩相關(guān)系數(shù)來描述。所有假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為0.05。

2 結(jié) 果

2.1不同證候頸椎病患者TCD結(jié)果比較

2.1.1不同證候頸椎病患者M(jìn)CA的TCD結(jié)果比較 氣血不足證患者左側(cè)MCA的PSV明顯快于氣滯血瘀證患者(P<0.05)，氣血不足證與氣滯血瘀證間右側(cè)MCA的PSV和雙側(cè)MCA的MFV 、EDV、PI、RI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 不同證候頸椎病患者M(jìn)CA的TCD結(jié)果比較

2.1.2不同證候頸椎病患者ACA的TCD結(jié)果比較 氣血不足證和氣滯血瘀證間雙側(cè)ACA的PSV、EDV、MFV、PI、RI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 不同證候頸椎病患者ACA的TCD結(jié)果比較

2.1.3不同證候頸椎病患者TICA的TCD結(jié)果比較 氣血不足證與氣滯血瘀證間雙側(cè)TICA的PSV、EDV、MFV和左側(cè)TICA的PI、RI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，氣血不足證患者右側(cè)TICA的PI、RI均明顯高于氣滯血瘀證患者(P均<0.05)。見表3。

2.1.4不同證候頸椎病患者PCA的TCD結(jié)果比較氣血不足證與氣滯血瘀證間雙側(cè)PCA的PSV、EDV、MFV、PI、RI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

2.1.5不同證候頸椎病患者VA的TCD結(jié)果比較氣血不足證患者雙側(cè)VA的PSV和MFV均明顯快于氣滯血瘀證患者(P均<0.05)，氣血不足證與氣滯血瘀證間雙側(cè)VA的EDV、PI、RI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表5。

表3 不同證候頸椎病患者TICA的TCD結(jié)果比較

表4 不同證候頸椎病患者PCA的TCD結(jié)果比較

表5 不同證候頸椎病患者VA的TCD結(jié)果比較

2.1.6不同證候頸椎病患者BA的TCD結(jié)果比較氣血不足證患者BA的PSV明顯快于氣滯血瘀證患者(P<0.05)，氣血不足證和氣滯血瘀證間MFV、EDV、PI、RI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表6。

表6 不同證候頸椎病患者BA的TCD結(jié)果比較

2.2不同證候頸椎病患者年齡與TCD指標(biāo)相關(guān)性分析

2.2.1不同證候頸椎病患者年齡與MCA的TCD指標(biāo)相關(guān)性分析 氣滯血瘀證患者左側(cè)MCA的MFV、EDV與年齡均呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)；氣血不足證患者雙側(cè)和氣滯血瘀證患者左側(cè)MCA的PI、RI與年齡均呈正相關(guān)(P均<0.05)。見表7。

表7 不同證候頸椎病患者年齡和MCA的TCD指標(biāo)相關(guān)性分析

2.2.2不同證候頸椎病患者年齡與ACA的TCD指標(biāo)相關(guān)性分析 氣血不足證患者雙側(cè)ACA的MFV和右側(cè)ACA的EDV與年齡均呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)；氣血不足證患者雙側(cè)和氣滯血瘀證患者右側(cè)ACA的PI、RI與年齡均呈正相關(guān)(P均<0.05)。見表8。

2.2.3不同證候頸椎病患者年齡與TICA的TCD指標(biāo)相關(guān)性分析 氣血不足證和氣滯血瘀證患者左側(cè)TICA的MFV、EDV與年齡均呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)；氣血不足證患者雙側(cè)和氣滯血瘀證患者左側(cè)TICA的PI、RI與年齡均呈正相關(guān)(P均<0.05)。見表9。

2.2.4不同證候頸椎病患者年齡與PCA的TCD指標(biāo)相關(guān)性分析 氣血不足證患者右側(cè)PCA的EDV與年齡呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；氣血不足證患者左側(cè)PCA的PI和右側(cè)PCA的PI、RI與年齡均呈正相關(guān)(P均<0.05)。見表10。

表8 不同證候頸椎病患者年齡和ACA的TCD指標(biāo)相關(guān)性分析

表9 不同證候頸椎病患者年齡和TICA的TCD指標(biāo)相關(guān)性分析

2.2.5不同證候頸椎病患者年齡與VA的TCD指標(biāo)相關(guān)性分析 氣血不足證和氣滯血瘀證患者雙側(cè)VA的PSV、MFV、EDV與年齡均呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)，而雙側(cè)VA的PI、RI與年齡均呈正相關(guān)(P均<0.05)。見表11。

2.2.6不同證候頸椎病患者年齡與BA的TCD指標(biāo)相關(guān)性分析 氣血不足證和氣滯血瘀證患者BA的MFV、EDV與氣滯血瘀證患者BA的PSV均和年齡呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)；氣血不足證和氣滯血瘀證患者雙側(cè)BA的PI、RI與年齡均呈正相關(guān)(P均<0.05)。見表12。

表10 不同證候頸椎病患者年齡和PCA的TCD指標(biāo)相關(guān)性分析

表11 不同證候頸椎病患者年齡和VA的TCD指標(biāo)相關(guān)性分析

表12 不同證候頸椎病患者年齡和BA的TCD指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討 論

頸椎病的臨床表現(xiàn)多樣，如枕項(xiàng)部疼痛、頸部活動受限、頸部肌肉僵硬、雙側(cè)上肢疼痛麻木不適、頭暈、行走踩棉感甚至行走困難等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)頸椎病患者臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，將該病分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、混合型等類型[6]。臨床中多著重于根據(jù)患者影像學(xué)檢查情況判斷患者所屬類型，給予對癥藥物治療，可以緩解頸椎病引起的不適癥狀[7]，但是不能調(diào)節(jié)疾病帶來的整體不良狀態(tài)。而中醫(yī)學(xué)由于其特有辨證論治特點(diǎn)，治療由于頸椎病帶來的整體身體不良狀態(tài)較之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有著獨(dú)特的優(yōu)勢。目前頸椎病的中醫(yī)治療方法很多，如中藥湯劑、穴位貼敷、推拿整脊、針灸療法等，都有很好的療效。

中醫(yī)藥學(xué)是我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，形成了獨(dú)特的理論體系，辨證論治、整體觀念是其理論精髓。中醫(yī)在診治疾病時(shí)與西醫(yī)有很大不同，西醫(yī)強(qiáng)調(diào)的是“病”，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的是“證”，是通過對四診所收集的資料進(jìn)行分析、綜合，辨為某一種證，并根據(jù)證確定相應(yīng)的治療方法，是通過對“證”的干預(yù)來達(dá)到治療的目的[8]。如張鐵英等[9]報(bào)道運(yùn)用辨證論治分經(jīng)取穴的方法治療神經(jīng)根型頸椎病其療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺法。

TCD由于簡便、快速、無創(chuàng)傷、無射線輻射、經(jīng)濟(jì)方便、患者容易接受等特點(diǎn)而成為頸椎病患者常規(guī)檢查手段，其是評價(jià)頸椎病患者頸部及腦血流狀態(tài)和血流量的有效方法[10]。但是目前有關(guān)不同證候頸椎病患者腦血流動力學(xué)特點(diǎn)及其與中醫(yī)證候的相關(guān)性研究為數(shù)不多，因此筆者進(jìn)行了相關(guān)研究。

本研究納入的氣滯血瘀證和氣血不足證患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，排除了性別、年齡對本研究的影響。TCD結(jié)果發(fā)現(xiàn)：氣血不足證患者雙側(cè)MCA、雙側(cè)ACA、雙側(cè)TICA、雙側(cè)PCA的血流速度(PSV、EDV和MFV)和雙側(cè)VA的PSV和MFV、雙側(cè)BA的PSV均有快于氣滯血瘀證的趨勢，其中左側(cè)MCA的PSV，雙側(cè)VA的PSV、MFV，BA的PSV均明顯快于氣滯血瘀證患者，這是氣滯血瘀證中存在血液運(yùn)行障礙在客觀指標(biāo)中的量化體現(xiàn)；各觀測血管的流速與不同證型頸椎病患者的年齡多呈負(fù)相關(guān)，而各觀測血管的PI、RI與不同證型頸椎病患者的年齡多呈正相關(guān)。提示隨著患者年齡增大，出現(xiàn)頸部血管退變及阻力上升，符合臨床實(shí)際情況，從另一角度佐證了本研究納入患者的客觀性。

《素問·調(diào)經(jīng)論》 “人之所有者,血與氣耳”，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。氣血之于形體，無處不在。楊彬等[11]認(rèn)為頸椎病可由于六淫侵襲、慢性勞役、臟腑功能失調(diào)及感受風(fēng)、寒、濕邪，侵襲項(xiàng)部導(dǎo)致肝腎虧虛、氣血不足，致使頸項(xiàng)筋骨失于濡養(yǎng)所致。郭元琦等[12]認(rèn)為頸椎病是因氣血不足、營衛(wèi)不固乘虛而入形成的一種疾病，其存在氣血失和的重要病因病機(jī)，如久坐、失枕等慢性損傷引起氣血運(yùn)行不暢、氣血不足,不能濡養(yǎng)頸部筋骨而發(fā)病。巢元方《諸病源候論·風(fēng)頭眩候》說：“風(fēng)頭眩者，由氣血虛，風(fēng)邪入腦，而引目系故也?！北狙芯恐袣庋蛔阕C患者TCD檢測各指標(biāo)與該型的中醫(yī)病因病機(jī)分析相一致，如BA的PSV、BA的EDV和MFV均快于氣滯血瘀證，考慮是該證型的核心病機(jī)中不包含氣血運(yùn)行不暢的量化體現(xiàn)。臨床中還要注意氣虛向氣滯證候變化的情況，因?yàn)闅馐峭苿友貉}運(yùn)行及臟腑功能活動的動力，若素體虛弱，或年老體虛，或久病傷氣，氣虛無力，推動無權(quán)，導(dǎo)致氣滯血瘀，即所謂“因虛致瘀說”。中醫(yī)認(rèn)為，氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血瘀。說明氣滯可導(dǎo)致血瘀，氣滯血瘀則脈絡(luò)受阻。頸椎病氣滯血瘀證患者多因跌仆外傷及勞損日久，損傷經(jīng)脈氣血，頸部用力不當(dāng)，摒氣閃挫，引起氣血運(yùn)行不暢，日久成疾，瘀血內(nèi)阻，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通，瘀血阻滯而出現(xiàn)疼痛、麻木諸癥。經(jīng)絡(luò)氣血阻滯從而出現(xiàn)TCD檢查中各項(xiàng)指標(biāo)均較氣血不足證有所減低，客觀指標(biāo)與中醫(yī)病因病機(jī)分析相切合，不僅是邪實(shí)的明證，更是“邪氣盛則實(shí)”的具體體現(xiàn)。

本研究對于氣滯血瘀證和氣血不足證頸椎病患者TCD指標(biāo)的特點(diǎn)及其與證候間的相關(guān)性尚屬初探，今后還需做以下幾方面的工作： ①考慮病程及兼夾疾病的影響，加大樣本量，進(jìn)一步深化研究；②在符合證候診斷前提下，探討證候的嚴(yán)重程度與TCD指標(biāo)的關(guān)系；③考慮相兼證候的影響。