D-二聚體鑒別診斷急性肺栓塞、急性心肌梗死和社區(qū)獲得性肺炎及評(píng)估其嚴(yán)重程度的臨床價(jià)值

李 銳,陳宏海,馬 躍,趙曉倩

(遼寧省沈陽市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 110000)

眾所周知，D-二聚體作為纖維蛋白裂解產(chǎn)物，反映了纖維蛋白降解活動(dòng)度，是一項(xiàng)評(píng)估靜脈血栓的重要標(biāo)準(zhǔn)，對急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)診療評(píng)價(jià)具有重要意義[1]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體水平與急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)密切相關(guān)，參與AMI 的病理生理過程，對預(yù)測不良心血管事件或出血事件，評(píng)估AMI 患者中期病死率具有重要作用[2-3]。此外，研究表明社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)患者由于急性肺損傷引起血管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致血漿D-二聚體水平升高[4-5]。因此，本研究擬檢測APE、AMI及CAP患者血漿D-二聚體水平，分析APE、AMI 和CAP間及其不同嚴(yán)重程度與血漿D-二聚體水平的關(guān)系，探討血漿D-二聚體鑒別診斷APE、AMI和 CAP及評(píng)估其嚴(yán)重程度的臨床診療價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016年1-12月100例APE患者(APE組)、100例AMI患者(AMI組)及100例CAP患者(CAP組)。APE組需行螺旋肺動(dòng)脈CT明確診斷，AMI組需行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷，CAP組需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)社區(qū)發(fā)??；(2)肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)；(3)胸部影像學(xué)檢查顯示肺炎影像學(xué)征象。3組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常、血液相關(guān)疾?。?2)慢性肝、腎衰竭；(3)影響血漿D-二聚體水平的疾病(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)等)。所有患者簽署知情同意書。APE組男58例，女42例，平均年齡(61.32±12.18)歲；AMI組男54例，女46例，平均年齡(65.54±13.32)歲；CAP組男58例，女42例，平均年齡(52.86±19.58)歲。3組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1疾病危險(xiǎn)程度分組 APE組依據(jù)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)簡化版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(sPESI)[6-8]將患者分為低危組和中危組。其中，中危組患者右室功能障礙伴心肌肌鈣蛋白水平升高為中高危組，而肌鈣蛋白水平正常則為中低危組。AMI組依據(jù)全球冠狀動(dòng)脈事件登記(GRACE)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9-10]進(jìn)行分組，通過年齡、收縮壓、心率、肌酐、ST段改變、心臟驟停、心肌標(biāo)志物、Killip分級(jí)綜合計(jì)算所得，≤108分為低危組，>108～140分為中危組，>140分為高危組。CAP組依據(jù)CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11-12]進(jìn)行評(píng)分，共5項(xiàng)指標(biāo)(年齡大于65歲，意識(shí)障礙，呼吸頻率大于或等于30次/分鐘，尿素氮大于7 mmol/L，舒張壓小于60 mm Hg或收縮壓小于90 mm Hg)，滿足1項(xiàng)得1分，0～1分為低危組，2分為中危組，3～5分為高危組。

1.2.2血漿D-二聚體水平檢測 收集所有患者空腹外周靜脈血，室溫3 000 r/min離心15 min，收集血漿儲(chǔ)存于-20 ℃，備用。采用免疫比濁法(CA-1500，SYSMEX)檢測血漿D-二聚體水平，血漿D-二聚體正常值為0～550 μg/L。

2 結(jié) 果

2.13組血漿D-二聚體水平比較 APE組血漿D-二聚體水平為(3 646.75±356.78)μg/L，AMI組為(792.43±112.34)μg/L，CAP組為(358.56±43.97)μg/L，3組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

a：P<0.05，與AMI組、CAP組比較；b：P<0.05，與CAP組比較

圖1 3組血漿D-二聚體水平比較

2.2APE組不同危險(xiǎn)程度血漿D-二聚體水平比較 低危組血漿D-二聚體水平為(1 114.23±278.87)μg/L，中低危組為(3 532.34±376.23)μg/L，中高危組為(8 012.56±402.56)μg/L，3組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Spearman相關(guān)性回歸分析結(jié)果顯示sPESI得分與血漿D-二聚體水平呈正相關(guān)(r=0.675，P<0.01)，見圖2。

a：P<0.05，與中低危組、低危組比較；b：P<0.05，與低危組比較

圖2 APE組不同危險(xiǎn)程度血漿D-二聚體水平比較

2.3AMI組不同危險(xiǎn)程度血漿D-二聚體、肌鈣蛋白Ⅰ水平比較 低危組血漿D-二聚體水平為(332.65±36.33)μg/L，中危組為(831.61±72.23)μg/L，高危組為(1 712.11±234.43)μg/L，3組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖3。AMI低危組肌鈣蛋白Ⅰ水平為(83.54±15.32)μg/L，中危組為(87.22±23.14)μg/L，高危組為(91.00±24.65)μg/L，3組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Spearman相關(guān)性分析顯示血漿D-二聚體與肌鈣蛋白Ⅰ無相關(guān)性(P>0.05)，但與GRACE得分呈正相關(guān)(r=0.213，P<0.01)。

a：P<0.05，與低危組、中危組比較；b：P<0.05，與低危組比較

圖3 AMI組不同危險(xiǎn)程度血漿D-二聚體水平比較

2.4CAP組不同危險(xiǎn)程度血漿D-二聚體水平比較 低危組血漿D-二聚體水平為(362.24±43.71)μg/L，中危組為(534.11±71.45)μg/L，高危組為(1 432.33±122.12)μg/L，3組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖4。

a：P<0.05，與低危組、中危組比較；b：P<0.05，與低危組比較

圖4 CAP組不同危險(xiǎn)程度血漿D-二聚體水平比較

3 討 論

血漿D-二聚體是纖溶激活標(biāo)志物，是血栓形成過程中纖維蛋白裂解的直接產(chǎn)物，故血漿D-二聚體水平與血栓負(fù)荷或纖溶激活活動(dòng)度有關(guān)[13]。雖然APE與AMI發(fā)病機(jī)制不同，但臨床表現(xiàn)相似，故常規(guī)方法鑒別APE與AMI較困難[14]。本研究結(jié)果表明APE患者血漿D-二聚體水平顯著高于AMI患者，為鑒別APE與AMI提供了新方向。APE是指各種血栓堵塞肺動(dòng)脈及其分支所致的一組疾病，其中來源于下肢深靜脈的血栓最為常見。而下肢深靜脈血栓常較大，引起APE患者繼發(fā)性纖維蛋白裂解產(chǎn)物增多，以致血漿D-二聚體水平顯著升高[15]。然而，AMI主要因冠狀動(dòng)脈斑塊破裂形成血栓，引起冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全閉塞，該血栓相對較小，最終致使AMI患者血漿D-二聚體水平輕微升高。

本研究發(fā)現(xiàn)APE中高危組血漿D-二聚體水平顯著高于低危及中低危組，且血漿D-二聚體水平與肺栓嚴(yán)重程度sPESI得分呈正相關(guān)，表明血漿D-二聚體水平與APE嚴(yán)重程度或肺血管阻塞程度具有密切關(guān)系。雖然，血漿D-二聚體水平與APE靈敏度較高，但其特異度較差，以致單獨(dú)采用血漿D-二聚體診斷或鑒別診斷APE的臨床價(jià)值有限。然而，對于已確診APE患者，則可以通過檢測血漿D-二聚體水平評(píng)估APE嚴(yán)重程度。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂是AMI主要病理生理過程，而纖維蛋白則是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的組成部分，血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的裂解產(chǎn)物，故血漿D-二聚體水平體現(xiàn)了體內(nèi)血栓栓塞的活動(dòng)程度；即血漿D-二聚體水平越高，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷越重。因此，血漿D-二聚體水平具有評(píng)估不良心臟事件的可能性。本研究結(jié)果顯示AMI高危組血漿D-二聚體水平顯著高于中危組和低危組，而中危組又顯著高于低危組，且與GRACE得分呈正相關(guān)，表明血漿D-二聚體水平與冠狀動(dòng)脈堵塞嚴(yán)重程度具有聯(lián)系，可預(yù)測 AMI 梗死灶面積。然而血漿D-二聚體與肌鈣蛋白Ⅰ水平無相關(guān)性?？紤]因?yàn)锳MI患者心肌損傷標(biāo)志物最早于發(fā)病2 h開始升高[16]，而血漿D-二聚體在AMI發(fā)病開始即可升高。因此，針對胸痛待診患者，早期檢測血漿D-二聚體水平，對臨床醫(yī)生早期診斷、評(píng)估AMI具有重要的臨床價(jià)值。

CAP不僅與炎性反應(yīng)有關(guān)，還與體內(nèi)纖溶系統(tǒng)及凝血有重要聯(lián)系[17]。一方面，CAP患者血管內(nèi)血液瘀滯，以致肺泡腔內(nèi)有較多纖維蛋白、酶促降解產(chǎn)物，引起血漿或肺泡液D-二聚體水平升高。另一方面，病原體感染肺組織可釋放大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，激活凝血和纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致血漿D-二聚體水平升高[18]。此外，CAP患者可因細(xì)胞壞死釋放大量有害物質(zhì)，造成血管損傷，進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)，引起D-二聚體增加[19]。本研究表明血漿D-二聚體水平與CAP嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可作為預(yù)測CAP 嚴(yán)重程度或預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)。目前，采用CURB-65評(píng)分評(píng)估CAP嚴(yán)重程度，其具體操作過程較為復(fù)雜，而血漿D-二聚體檢測簡單、快速、準(zhǔn)確。

本研究存在以下局限：(1)樣本量較小，尤其是CAP高危組僅12例，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，未來需加大樣本量；(2)屬回顧性研究，納入對象基線資料可能存在某些不可控因素或干擾因素，未來需設(shè)計(jì)前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。