透明帽聯(lián)合注水法對(duì)結(jié)腸鏡操作質(zhì)量的影響研究*

張 超,徐力東，王 會(huì),景麗偉,李志婷,莫艷波,張金艷△

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河北唐山 063000;2.河北省唐山市醫(yī)療保障事業(yè)局 063000;3.華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北唐山 063000)

結(jié)腸鏡檢查在結(jié)直腸腫瘤篩查[1]、早期結(jié)直腸癌的治療[2]及術(shù)后隨診[3]等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。但結(jié)腸鏡檢查作為一種侵入性的檢查，檢查過(guò)程中的不適感往往阻礙了受檢者主動(dòng)接受結(jié)腸鏡檢查的積極性。另外，結(jié)腸鏡檢查腺瘤漏診率為20%左右[3-4],也影響了結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量。目前注空氣法是最為常用的結(jié)腸鏡檢查方法，往往會(huì)造成腹痛、腹脹等不適,導(dǎo)致一些患者不愿接受檢查,甚至有可能因懼怕檢查而延誤嚴(yán)重腸道疾病的最佳診治時(shí)機(jī)。注水結(jié)腸鏡由FALCHUK等[5]第1次提出，作為一種簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)的操作方法，逐漸被很多內(nèi)鏡醫(yī)師關(guān)注起來(lái)，如文獻(xiàn)[6-7]對(duì)注水法也進(jìn)行相應(yīng)的研究，該方法可有效地降低受檢者腹痛癥狀，但對(duì)提高腺瘤檢出率尚有爭(zhēng)議。透明帽也是內(nèi)鏡診療中常用的輔助工具，可使內(nèi)鏡前端與消化道黏膜之間保持一定距離，便于內(nèi)鏡觀察及操作[8]，大量研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡前安裝透明帽能提高腺瘤檢出率，降低漏診率，但可能增加操作者進(jìn)鏡難度[9-10]。這兩項(xiàng)技術(shù)在提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量方面各有特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì),但兩者聯(lián)合應(yīng)用未見報(bào)道。故本研究擬深入探討透明帽聯(lián)合注水法與透明帽法、注水法及空氣法對(duì)結(jié)腸鏡操作質(zhì)量影響的區(qū)別，為結(jié)腸鏡檢查提供新依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年9月至2016年8月在唐山市某三甲醫(yī)院消化內(nèi)科門診及病房的結(jié)腸鏡受檢者為研究對(duì)象，共納入400例受檢者，將其按照就診順序分為透明帽聯(lián)合注水法組、透明帽組、注水法組、注空氣法組，每組各100例。各組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲以上，性別不限；(2)具有結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)證；(3)意識(shí)清醒，有自主表達(dá)能力，能進(jìn)行有效溝通；(4)知情同意后并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未行腸道準(zhǔn)備或腸道準(zhǔn)備極差者；(2)既往腹盆腔手術(shù)史者；(3)各種胃腸道嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；(4)接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛結(jié)腸鏡操作者；(5)嚴(yán)重心、肺、腦等重要器官疾病者。本研究方案經(jīng)過(guò)華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2016201)。

表1 各組一般資料比較

1.2方法 受檢者于檢查前收集所有受檢者一般人口學(xué)資料及臨床資料，指導(dǎo)受檢者服用聚乙二醇電解質(zhì)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的方法。內(nèi)鏡均采用Olympus H260A或Q260A 型結(jié)腸鏡，由3名操作單人結(jié)腸鏡1 000例以上的高年資醫(yī)師輪流進(jìn)行，均采用單人結(jié)腸鏡操作方法。

注空氣法為對(duì)照組，進(jìn)行常規(guī)注空氣結(jié)腸鏡操作。透明帽法組，操作開始前于結(jié)腸鏡前端固定透明帽，進(jìn)行結(jié)腸鏡操作。注水法組，以結(jié)腸鏡開始操作，以消毒過(guò)的水泵置于37 ℃恒溫控制的蒸餾水中，可調(diào)節(jié)水流量的注水端插入結(jié)腸鏡活檢管道，將殘留的糞便污水吸出，隨后注入干凈的溫水使視野清楚并吸出腸內(nèi)存留的空氣以便進(jìn)鏡，抵達(dá)回盲部后，開放注氣按鈕，以便退鏡時(shí)進(jìn)行結(jié)腸鏡操作。透明帽聯(lián)合注水法組，操作開始前于結(jié)腸鏡前端固定透明帽，插鏡期間采用上述注水方法輔助下進(jìn)鏡，完成操作過(guò)程。由研究組成員對(duì)受檢者獨(dú)立完成相關(guān)評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)采集；腹部疼痛評(píng)分由受檢者及內(nèi)鏡中心護(hù)士在結(jié)腸鏡操作完成后立即分別進(jìn)行，最終評(píng)分為兩者的平均值。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)一般資料調(diào)查表：研究者自行設(shè)計(jì)，調(diào)查受檢者年齡、年齡及體質(zhì)量指數(shù)等；(2)插鏡時(shí)間：即從結(jié)腸鏡進(jìn)入肛門開始計(jì)時(shí)，至鏡身前端到達(dá)回盲部所需要的時(shí)間；退鏡時(shí)間：即由盲腸退鏡觀察至肛門所用時(shí)間；(3)插鏡深度：即鏡身前端到達(dá)回盲部時(shí)肛門外緣所對(duì)應(yīng)鏡身刻度；(4)腸腺瘤檢出率：操作結(jié)束后記錄檢出腺瘤受檢者例數(shù)與該組受檢者總數(shù)的比值；(5)黏膜損傷例數(shù)：退鏡時(shí)觀察有無(wú)進(jìn)鏡時(shí)所造成的新鮮黏膜損傷；(6)操作成功率：順利完成全部結(jié)腸鏡操作的受檢者例數(shù)與該組受檢者總數(shù)比值；(7)腹部疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)，分值為 0～10分，0分代表無(wú)痛苦，10分代表有無(wú)法忍受的痛苦，于結(jié)腸鏡操作結(jié)束后，由受檢者及內(nèi)鏡中心護(hù)士立即評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1各組插鏡時(shí)間、退鏡時(shí)間及插鏡深度的比較 各組插鏡時(shí)間、退鏡時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各組插鏡深度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2各組插鏡成功率及腺瘤檢出率的比較 各組插鏡成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各組腺瘤檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。見表3。

表2 插鏡時(shí)間、退鏡時(shí)間及插鏡深度情況比較

a：P<0.05，與透明帽聯(lián)合注水法組比較；b：P<0.05，與透明帽聯(lián)合注水法組比較；c：P<0.05，與透明帽聯(lián)合注水法組比較

表3 插鏡成功率及腺瘤檢出率的比較[n(%)]

a：P<0.05，與透明帽聯(lián)合注水法組比較;b：P<0.05，與透明帽聯(lián)合注水法組比較

2.3各組黏膜損傷發(fā)生率的比較 各組黏膜損傷發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表4。

表4 黏膜損傷發(fā)生率的比較[n(%)]

2.4受檢者結(jié)腸鏡檢查腹痛評(píng)分的比較 透明帽聯(lián)合注水法組、透明帽法組、注水法組、注空氣組法組中受檢者結(jié)腸鏡檢查腹痛評(píng)分分別為(2.8±2.4)、(3.2±2.1)、(3.5±1.8)及(4.4±3.2)分，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

結(jié)腸鏡檢查是使用結(jié)腸鏡檢查肛門至回盲瓣(甚至可包括部分小腸黏膜)所有結(jié)直腸病變最常用、安全、有效、可靠的檢查方式，尤其是結(jié)直腸腫瘤的早期診斷和治療方面[11]。但其操作過(guò)程常給受檢者帶來(lái)軀體痛苦及心理不適而成為臨床上較為棘手的醫(yī)學(xué)難題。因此，如何高質(zhì)量地完成結(jié)腸鏡檢查便成為每一位內(nèi)鏡醫(yī)師探討的問(wèn)題。高質(zhì)量主要體現(xiàn)在3個(gè)方面。一是縮短進(jìn)境時(shí)間，提高插進(jìn)成功率；二是提高腺瘤的檢出率，減少漏診；三是盡量減少受檢者檢查過(guò)程中的腸道損傷和痛苦。常規(guī)注氣法需向腸腔內(nèi)注入大量氣體，腸管過(guò)度擴(kuò)張、牽拉，致使腸痙攣，引起受檢者腹痛，甚至有些受檢者拒絕檢查，根本達(dá)不到檢查效果[12]。有專家提到用注水來(lái)替代注氣，大量研究證明，注水法的確可以減輕受檢者腹痛，提高受檢者的舒適度[13-14],但在是否增加腺瘤檢出率上存在較大爭(zhēng)議[11,15]。關(guān)于透明帽法可以縮短插鏡時(shí)間，減輕受檢者不適，增加腺瘤檢出率的觀點(diǎn)已得到大量研究的證實(shí)和相關(guān)專家的認(rèn)可[8,16-17]。

在本研究中，透明帽聯(lián)合注水法的插鏡時(shí)間(312.4±284.8)s明顯短于注空氣法的插鏡時(shí)間(413.2±268.5)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在退鏡時(shí)間上，透明帽聯(lián)注水法(498.4±66.8)s明顯長(zhǎng)于透明帽法(474.9±60.2)s、注空氣法(468.5±72.6)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在插鏡深度和插鏡成功率上，各組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。透明帽聯(lián)合注水法縮短了插鏡時(shí)間，延長(zhǎng)了退鏡時(shí)間，但在插鏡深度、插鏡成功率方面與其他組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。透明帽使鏡頭前端與腸道黏膜保持一定的距離，同時(shí),注水降低腸道的成角率，便于內(nèi)鏡醫(yī)師在腸道彎曲處找到進(jìn)境的方向，從而縮短進(jìn)境時(shí)間。但是退鏡時(shí)需要抽吸出腸道內(nèi)的水，會(huì)延長(zhǎng)退鏡時(shí)間。這與張鳴青等[14]研究一致。

我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率也在逐年升高，2014年國(guó)家腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示[18]，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率分別居惡性腫瘤的第6位和第5位，其中80%左右結(jié)直腸癌是由息肉惡變而來(lái)，而大腸腺瘤是腸息肉中最常見的。因此，提高腺瘤的檢出率對(duì)降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率具有重要的意義。4組的腺瘤檢出率分別為35%、33%、21%、18%，透明帽聯(lián)合注水法與注水法、注空氣法在腺瘤檢出率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。透明帽法提高了大腸腺瘤的檢出率，一方面，透明帽可以使內(nèi)鏡鏡頭與腸黏膜之間始終保持合適的距離，維持良好的視野，同時(shí)，又可在退鏡過(guò)程中推開皺襞，發(fā)現(xiàn)隱藏的腺瘤；另一方面，進(jìn)境過(guò)程中反復(fù)的沖洗可以使腸道更加干凈，利于發(fā)現(xiàn)腺瘤[19]。

本研究結(jié)果顯示透明帽聯(lián)合注水法減輕了受檢者的痛苦，但在減輕黏膜損傷發(fā)生率并無(wú)優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)鏡時(shí)所造成黏膜損傷為進(jìn)鏡時(shí)透明帽、內(nèi)鏡前端或鏡身與腸黏膜鈍性接觸所致，以輕度黏膜充血、紅斑或輕度黏膜破損為主要表現(xiàn)。透明帽聯(lián)合注水法可通過(guò)注入溫水來(lái)暴露腸腔走向，灌注溫水可緩解結(jié)腸痙攣，減少成角，降低受檢者的不適感。由于腸道對(duì)牽拉比較敏感，注水可以潤(rùn)滑腸道，減少了對(duì)腸管的過(guò)分牽拉和起袢，有助于結(jié)腸鏡無(wú)袢通過(guò)乙狀結(jié)腸，降低對(duì)結(jié)腸腸系膜的牽拉，從而減少腹痛[20]。

總之，透明帽聯(lián)合注水法縮短了插鏡時(shí)間，減輕受檢者痛苦，提高了大腸腺瘤檢出率高。但其在退鏡時(shí)間上相對(duì)較長(zhǎng)，在插鏡深度、插鏡成功率及黏膜損傷發(fā)生率方面，與其他方法無(wú)顯著差異。較透明帽法、注水法、注空氣法而言，透明帽聯(lián)合注水法有較大優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣。