甲狀旁腺激素(1-34)對(duì)老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折術(shù)后影響的臨床研究

李燁 焦競(jìng) 湯潔 胡勇

武漢市第四人民醫(yī)院(武漢市普愛(ài)醫(yī)院)骨科，湖北 武漢 430000

隨著人口老齡化及人們壽命的延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松的患病率不斷增加，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率和死亡率也隨之增加，降低了患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。肱骨近端骨折是老年患者最常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折之一，約占全身骨折的 5%[2]，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，發(fā)病率也逐年增加，而且在近 30 年內(nèi)增長(zhǎng)近 3 倍[3]。老年人隨著機(jī)體功能的衰退，此類患者手術(shù)耐受能力、預(yù)期的肢體康復(fù)均明顯降低，而骨強(qiáng)度的下降使手術(shù)難度提高且增加了骨折內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的治療，由于患者年齡較大，治療方案既要考慮功能恢復(fù)問(wèn)題，還要考慮治療方案安全性問(wèn)題。近年來(lái)，隨著技術(shù)及內(nèi)固定材料的發(fā)展，鎖定鋼板越來(lái)越多地用于治療肱骨近端骨折，并取得了較好的治療效果，然而由于骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)疾病的存在，內(nèi)固定失效常有發(fā)生[4]?？紤]老年肱骨近端合并骨質(zhì)疏松，本研究在肱骨近端骨折術(shù)后使用促進(jìn)骨形成的抗骨質(zhì)疏松藥物甲狀旁腺激素(1-34，PTH)，探索PTH結(jié)合鎖定鋼板治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的可行性，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年7月～2015年1月我院就診的骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折老年患者100例為研究對(duì)象，年齡 55～75歲，平均年齡(63.65±7.56)歲。將100例患者隨機(jī)分為治療組(50例)和對(duì)照組(50例)。治療組男性患者20例，女性患者30例；對(duì)照組男性患者22例，女性患者28例。所有患者均符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)和病例排除標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者均有明確外傷史，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，經(jīng)X射線檢查確診肱骨近端骨折；2)采用骨密度測(cè)量?jī)x檢查確診為骨質(zhì)疏松癥；3)患者均為閉合骨折，無(wú)血管神經(jīng)損傷；4)年齡為 55～75歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1)伴有明顯血管、神經(jīng)損傷的患者；2)合并心腦血管疾病的患者；3)伴有其他嚴(yán)重骨折的患者；4)不能耐受手術(shù)的患者；5)對(duì)PTH過(guò)敏的患者。所有患者及家屬均知情同意，簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均行鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)?；颊呷胧液筮M(jìn)行頸叢+臂叢麻醉，取仰臥位，采取肩關(guān)節(jié)前入路，行10～15 cm 斜行切口，將三角肌和胸大肌間隙切開(kāi)，并將三角肌和頭靜脈向外側(cè)牽拉，將肱二頭肌短頭肌腱向內(nèi)側(cè)牽拉并進(jìn)行游離，充分暴露肱骨近端，注意保護(hù)頭靜脈、關(guān)節(jié)囊和肩袖血運(yùn)；使用克氏針對(duì)復(fù)位后骨折部位進(jìn)行臨時(shí)固定，并在 C 型臂 X 線機(jī)透視下進(jìn)行確認(rèn)，將合適長(zhǎng)度的肱骨近端鎖定接骨板置于肱骨近端外側(cè)，并采用鎖定螺釘進(jìn)行固定，對(duì)存在骨缺損的患者進(jìn)行植骨修復(fù)處理，C 型臂 X 線機(jī)透視檢查內(nèi)固定物位置準(zhǔn)確無(wú)誤，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)確保固定物堅(jiān)強(qiáng)，最后對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，置引流管，逐層縫合，術(shù)后預(yù)防感染治療。

1.3 術(shù)后治療

所有患者術(shù)后均口服補(bǔ)充元素鈣500 mg/天和維生素D 200U/天(凱思立D，上海安盛藥業(yè)公司)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后開(kāi)始每天皮下注射PTH 1-34 20 μg(特立帕肽，美國(guó)禮來(lái)公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外側(cè)；連續(xù)使用6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1疼痛情況：采用疼痛數(shù)字分級(jí)法(NRS)[5]評(píng)估兩組患者患處疼痛情況，分別記錄術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后3天、術(shù)后1周、術(shù)后2周患者疼痛情況。由患者評(píng)價(jià)自身疼痛情況，由0～10(無(wú)痛～劇痛)選取合適的數(shù)字。

1.4.2術(shù)后恢復(fù)情況比較： 并發(fā)癥:觀察記錄術(shù)后兩組患者相關(guān)并發(fā)癥情況，如骨折不愈合、感染、畸形愈合、肱骨頭壞死。肩關(guān)節(jié)功能:術(shù)后隨訪1年，采用Neer評(píng)分系統(tǒng)[6]評(píng)價(jià) 2 組患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。根據(jù)評(píng)定內(nèi)容將總得分分為優(yōu)(>90分)，良(80～89分)，可(70 ～79分)，差(<70 分)。

1.4.3手術(shù)效果 ：分別記錄兩組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間、骨痂出現(xiàn)時(shí)間、住院時(shí)間及腫脹消退時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛情況比較

術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后3 d時(shí)兩組患者疼痛情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1周、術(shù)后2周時(shí)，治療組NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 2 組患者疼痛情況NRS評(píng)分比較分Table 1 Comparison of NRS scores between the 2 groups n=50)

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者在術(shù)后第12個(gè)月時(shí)，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組具體并發(fā)癥種類比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表 2 兩 組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(n=50)例(%)Table 2 Comparison of the status of postoperative recovery between the two groups (n=50)

2.3 手術(shù)效果比較

治療組骨折愈合時(shí)間、骨痂出現(xiàn)時(shí)間、住院時(shí)間及腫脹消退時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)效果比較天Table 3 Comparison of the efficacy of the surgery between

3 討論

本研究選取100例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象，所有患者都予以鎖定鋼板治療；對(duì)照組術(shù)后補(bǔ)充鈣片及維生素D，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用PTH，通過(guò)6個(gè)月的干預(yù)，觀察兩組患者患處疼痛情況、相關(guān)并發(fā)癥情況，如骨折不愈合、感染、畸形愈合、肱骨頭壞死和肩關(guān)節(jié)功能以及骨折愈合時(shí)間、骨痂出現(xiàn)時(shí)間、住院時(shí)間及腫脹消退時(shí)間等情況。結(jié)果表明PTH對(duì)老年骨質(zhì)疏松肱骨近端骨折患者內(nèi)固定術(shù)后安全有效，可以明顯降低術(shù)后患者疼痛評(píng)分，增加肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，減少術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間等。這些結(jié)果表明老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后使用PTH治療安全有效，是一種合適的提高骨折愈合率，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后的方法，值得臨床推廣使用。

許多因素能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，如老年、女性、白種人及亞洲人種、有骨質(zhì)疏松家族史、髖部骨折家族史、乳糖不耐癥、代謝性骨病、惡性腫瘤等，其中年老是骨質(zhì)疏松最重要的相關(guān)因素，骨折的發(fā)生率也隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[7]。老年人骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折是臨床上常見(jiàn)的損傷，骨折多由低能量創(chuàng)傷引起，相關(guān)因素有低骨密度、身高降低、母親曾發(fā)生過(guò)髖部骨折，有跌倒受傷史，較少體力活動(dòng)和平衡能力差等[8]。老年人肱骨近端骨折容易成為復(fù)雜骨折，易粉碎，并多伴有肩關(guān)節(jié)脫位，加之骨質(zhì)疏松后骨骼質(zhì)量差，治療上比較棘手。骨質(zhì)疏松患者的肱骨近端骨折是鎖定鋼板的獨(dú)特適應(yīng)征，然而當(dāng)肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐不良，又沒(méi)有其他補(bǔ)救措施的情況下，也會(huì)骨折畸形愈合[4]。重度骨質(zhì)疏松患者肱骨頭內(nèi)的骨質(zhì)嚴(yán)重疏松，軟骨下骨很薄，無(wú)法給螺釘提供足夠的把持力，一旦出現(xiàn)應(yīng)力，就有可能出現(xiàn)內(nèi)固定失效，如果螺釘沒(méi)有抓住軟骨下骨，那么失效的可能性就會(huì)進(jìn)一步增加。因此，改變骨質(zhì)情況對(duì)老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折術(shù)后愈合顯得尤為重要。

近年來(lái), 間歇應(yīng)用甲狀旁腺素對(duì)骨骼的合成作用引起關(guān)注, 且其與其他抗骨質(zhì)疏松藥物的聯(lián)合治療可達(dá)到較好效果。PTH作為治療骨質(zhì)疏松癥的合成藥物，對(duì)骨代謝具有正向調(diào)節(jié)作用，能刺激成骨細(xì)胞骨形成，促進(jìn)骨骼的礦化。在降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，提高骨密度和骨質(zhì)量方面有肯定療效。國(guó)內(nèi)目前治療骨質(zhì)疏松癥的藥物主要有雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、雌激素受體調(diào)節(jié)劑、骨化三醇等, 雖有一定療效, 但由于治療方法注重于抑制骨吸收, 對(duì)改善骨質(zhì)量的療效較差。動(dòng)物和臨床試驗(yàn)結(jié)果[9-11]證明, 小劑量間歇注射PTH可刺激成骨細(xì)胞形成新骨, 促進(jìn)皮質(zhì)骨形成, 且可改善骨的微結(jié)構(gòu), 增加骨力學(xué)強(qiáng)度, 從而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。研究表明PTH不僅介導(dǎo)成骨細(xì)胞合成代謝，而且還可以刺激成骨細(xì)胞分泌白介素-1(IL-1)和白介素-6(IL-6)等因子，活化破骨細(xì)胞，從而溝通成骨-破骨細(xì)胞之間聯(lián)系。PTH不同于以往的骨吸收抑制劑，是基于骨重建和骨塑建的骨形成，增加骨量，改善骨結(jié)構(gòu)。PTH不僅可以增加骨小梁和骨皮質(zhì)的厚度及骨的機(jī)械強(qiáng)度，還能增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女腰椎面積骨密度，升高骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)。

我們研究結(jié)果表明老年骨質(zhì)疏松患者肱骨近端骨折術(shù)后使用PTH效果顯著，可以明顯降低術(shù)后患者疼痛評(píng)分，增加肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，減少術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間等。這些結(jié)果主要?dú)w功于PTH促進(jìn)成骨的作用，PTH可以明顯改善患者的骨代謝狀態(tài)，改變骨折局部成骨活性，因此骨折愈合時(shí)間縮短；同時(shí)骨折愈合加快，進(jìn)一步改善骨折處疼痛，患者愿意活動(dòng)肩關(guān)節(jié)；而且PTH改善骨折局部的骨質(zhì)，減少骨折處內(nèi)固定的松動(dòng)，因此骨折穩(wěn)定性佳，進(jìn)一步改善患者愈合。因此，我們建議老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折術(shù)后使用PTH是一種合適，可以加速骨折愈合，改善關(guān)節(jié)功能，對(duì)愈合有積極作用的方法。