頸椎小關(guān)節(jié)評估在改良型Stoke強(qiáng)直性脊柱炎脊柱評分體系中對評估強(qiáng)直性脊柱炎的影像學(xué)進(jìn)展的研究

劉崗 顏華儒 許立新

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院骨科，陜西 咸陽 712000

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可造成脊柱畸形和脊柱強(qiáng)直的發(fā)生[1,2]。臨床上，評估受累及的骨組織改變對診斷和監(jiān)測AS的進(jìn)展十分重要。骶髂關(guān)節(jié)損害是AS的主要診斷依據(jù)，而脊柱損傷則更有利于動態(tài)監(jiān)測AS的疾病進(jìn)展[3]。改良型Stoke強(qiáng)直性脊柱炎脊柱評分(the modified Stoke AS spine score，mSASSS)是應(yīng)用最廣的評估AS患者脊柱影像學(xué)改變的評分體系[4]。該評分體系主要根據(jù)頸椎和腰椎的椎體結(jié)構(gòu)改變對AS患者的脊柱損傷情況進(jìn)行評估，但由于該評分體系僅關(guān)注于椎體的病變，而忽視了椎體后緣的小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)病變，在一定程度上并不能靈敏地反映出AS患者脊柱損傷的輕微損傷改變[5]。脊柱影像學(xué)改變在AS患者的脊柱損傷的影像學(xué)評估中非常重要，但由于AS疾病進(jìn)展緩慢、個體間異質(zhì)性較大而限制了影像學(xué)評估在檢測AS患者疾病進(jìn)展中的應(yīng)用[6-8]。因此有研究者們希望能夠通過在mSASSS評分中納入對脊柱其他結(jié)構(gòu)評估或血清學(xué)標(biāo)志物等指標(biāo)來提高mSASSS評分的靈敏度[9,10]。由于AS的脊柱累及的發(fā)生不僅影響了脊柱椎體，椎體后緣的小關(guān)節(jié)也常受累及[11]。脊柱小關(guān)節(jié)的損傷會導(dǎo)致AS病情持續(xù)、病情活躍和脊柱活動受限、甚至脊柱畸形的發(fā)生，但小關(guān)節(jié)損傷的影像學(xué)改變并不同步于脊柱前緣骨結(jié)構(gòu)損傷的影像學(xué)改變[11]。頸椎小關(guān)節(jié)也稱頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，由相鄰的上下頸椎關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面組成，頸椎退行性改變也包括頸椎小關(guān)節(jié)的退行性變化[12]。相比較于腰椎小關(guān)節(jié)，頸椎小關(guān)節(jié)的改變更容易在側(cè)位平片中發(fā)現(xiàn)。因此，我希望能夠利用頸椎小節(jié)損傷的影像學(xué)評估來增加對mSASSS評分的敏感性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究收集了我院于2010年1月-2014年12月間收治的65例AS患者，并進(jìn)行2年的隨訪觀察，所有患者均符合AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。收集并記錄患者的一般資料、AS病程、既往病史和藥物使用情況等，并對每個患者進(jìn)行在隨訪起點和隨訪過程中進(jìn)行頸椎側(cè)位平片檢查以評估脊柱損傷的影像學(xué)改變。

1.2 影像學(xué)評估

根據(jù)脊柱平片結(jié)果對患者進(jìn)行量化評分：①根據(jù)mSASSS評分對頸椎(C2下緣-T1上緣)、腰椎(T12下緣-S1上緣)椎體前后角的影像學(xué)結(jié)果評分：正常(0分)，硬化或侵蝕(1分)，韌帶骨贅形成(2分)，骨橋形成(3分)，椎體前后側(cè)的最高分均為36分，總分0分-72分。②頸椎小關(guān)節(jié)(C2下緣-C7上緣)評分：正常(0分)，關(guān)節(jié)間隙狹窄或腐蝕(1分)，關(guān)節(jié)間隙部分顯示不清或部分強(qiáng)直(2分)，關(guān)節(jié)間隙完全顯示不清或完全強(qiáng)直(3分)，總分0分-15分。對于每個AS患者，由2位經(jīng)培訓(xùn)合格的醫(yī)生進(jìn)行獨立評分并計算二人平均值。本研究的評分體系，由mSASSS評分和頸椎小關(guān)節(jié)評分兩部分計算總分，即為患者的最終得分，我們講這種方法命名為混合型改良脊柱評分(combined modified AS spine socre，cmASSS)，分值范圍為0分-87分。在mSASSS評分體系中，至少一個椎體的韌帶骨贅形成或骨橋形成定義為脊柱損傷發(fā)生，而我們的cmASSS評分，至少一個頸椎小關(guān)節(jié)強(qiáng)直或至少一個椎體的韌帶骨贅形成或骨橋形成定義為脊柱損傷發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 AS患者一般資料

65例AS患者在隨訪起點時的臨床資料如表1所示，有83.1%的患者為HLA-B27陽性，所有患者均符合AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者在隨訪觀察期內(nèi)總體上的病情穩(wěn)定，強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動性指數(shù)(Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI)為2.9±2.1，強(qiáng)直性脊柱炎病情活動度評分(ankylosing spondylitis disease activity score，ASDAS)為2.1±0.8，C-反應(yīng)蛋白為1-7 mg/L。

2.2 可行性分析

通過對65例患者根據(jù)脊柱后前位、側(cè)位平片和頸椎側(cè)位平片結(jié)果進(jìn)行評估記分，其中共有58例患者(占89.2%)完成cmASSS評分。1例患者平片上有3個椎體邊界和1個頸椎小關(guān)節(jié)顯影不清，2例患者有3個以上椎體邊界顯影不清，4例患者有1個頸椎小關(guān)節(jié)無法顯示，這7例患者無法進(jìn)行cmASSS的完整評估。因此我們對有效cmASSS評分的58例患者進(jìn)行cmASSS評分和mSASSS評分的對比研究。這58例患者的在隨訪起點時的臨床資料如表1所示。而7例無法完成評分的患者相比于納入后續(xù)研究的患者而言，其年齡、BMI指數(shù)較大、脊柱活動性和生活質(zhì)量較差。

表1 AS患者的一般資料Table 1 The baseline characteristics of AS patients.

2.3 兩種評分體系的對比研究

2.3.1兩種評分體系對脊柱損傷的評估

為了評估cmASSS評分在監(jiān)測AS患者疾病進(jìn)展的價值，我們對納入研究的58例AS患者在隨訪起點和2年隨訪期內(nèi)的脊柱后前位、側(cè)位平片和頸椎側(cè)位平片分別進(jìn)行評分，包括cmASSS評分和獨立的mSASSS評分，如表2所示。cmASSS的基礎(chǔ)評分為21.8±21.0，而mSASSS的基礎(chǔ)評分為19.2±17.9，兩種評分體系的標(biāo)準(zhǔn)差范圍較大，說明兩種評分體系對影像學(xué)評估的變異度均較大。cmASSS評分的滿分患者(1.7%)少于mSASSS評分的患者(3.4%)。根據(jù)cmASSS評分體系定義患者脊柱損傷的比例為69.0%，高于mSASSS評分體系定義50.0%的患者存在脊柱損傷(P=0.038)。

在2年隨訪期內(nèi)，cmASSS評分平均增加3.0±4.5，mSASSS評分平均增加2.5±4.4，部分患者(16例患者，占27.6%)因疾病好轉(zhuǎn)、脊柱損傷改善而在兩種評分中分值下降。對于疾病進(jìn)展的患者而言，cmASSS評分體系評估的患者疾病進(jìn)展的人數(shù)(60.3%)多于mSASSS評分體系評估的疾病進(jìn)展人數(shù)(41.4%)，P=0.041。

表2 兩種評分方式對AS患者在隨訪起點和疾病進(jìn)展的評分Table 2 Scores of AS patients at initial state and disease progression with two methods

2.3.2兩種評分體系與患者的脊柱功能及生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

另外，我們通過斯皮爾曼等級相關(guān)分析比較cmASSS與mSASSS兩種評分體系與AS患者脊柱功能指標(biāo)(包括頸椎旋轉(zhuǎn)、枕墻距、脊柱側(cè)彎、改良Schober試驗、胸廓擴(kuò)張等)、以及AS功能指數(shù)、生活質(zhì)量評估等的相關(guān)性差異(見表3)。我們發(fā)現(xiàn)cmASSS評分與AS患者的頸椎旋轉(zhuǎn)功能、枕墻距、脊柱側(cè)彎、胸廓擴(kuò)張等脊柱活動度指標(biāo)和AS功能指數(shù)的相關(guān)性優(yōu)于mSASSS評分，說明cmASSS評分體系更能夠反映出患者的脊柱功能改變情況。但兩種評分方式在AS患者生活質(zhì)量評分中均無明顯相關(guān)性。

表3 兩種評分方式與患者脊柱活動度、生活質(zhì)量相關(guān)性的比較Table 3 Comparison of the correlation of spinal mobility and quality of life in AS patients between the two methods

3 討論

本研究通過在mSASSS評分的基礎(chǔ)上，引入了針對頸椎C2-C7之間小關(guān)節(jié)的側(cè)位平片的影像學(xué)評分，即混合型改良脊柱評分(combined modified AS spine socre，cmASSS)，初步探討了新型評分系統(tǒng)在評估AS患者的影像學(xué)進(jìn)展中的診斷價值。

文獻(xiàn)報道腰椎小關(guān)節(jié)在側(cè)位平片或后前位平片中顯示不清而難以進(jìn)行精確打分，只有73%-82%的患者能完成評分，但90%以上的患者的頸椎側(cè)位平片中頸椎小關(guān)節(jié)的影像學(xué)辨識度較好[13]，因此本研究利用頸椎側(cè)位平片評估頸椎小關(guān)節(jié)的病變情況，從而進(jìn)行新評分體系的研究。在本研究中，有89.2%的患者的頸椎小關(guān)節(jié)在頸椎側(cè)位平片中辨識度較好，接近于文獻(xiàn)報道的比例。由于cmASSS評分體系僅在mSASSS評分體系的基礎(chǔ)上增加了針對頸椎小關(guān)節(jié)的評估計分，從影像學(xué)檢查手段的角度來看，僅增加了頸椎側(cè)位平片檢查，并不額外增加患者的檢查負(fù)擔(dān)和檢查費用，對臨床實際操作而言簡便易行。

由于AS患者的脊柱影像學(xué)進(jìn)展相對緩慢并且患者間的異質(zhì)性較高，因此一種測量誤差較小、可信度較高的評估方式對AS的影像學(xué)評估具有重要的應(yīng)用價值。最小可測量改變(the smallest detectable change，SDC)通常用來衡量測量誤差的大小[14]，在本研究中cmASSS評分的最小可測量改變與mSASSS接近(分別為1.8和1.7)，并且均小于文獻(xiàn)報道的2.3[15]，證實了我們的新評分體系中增加的頸椎小關(guān)節(jié)指標(biāo)并不會提高該評分體系的測量誤差。

對于新的cmASSS評分體系而言，最主要的目的在于提高識別AS患者脊柱損傷的影像學(xué)改變的敏感度。在本研究中，cmASSS評分的對AS患者脊柱損傷的診斷率(69.0%)明顯高于mSASSS評分的50.0%的診斷率(P=0.038)。并且在隨訪期內(nèi)對AS患者的影像學(xué)進(jìn)展評估后發(fā)現(xiàn)，有11位患者經(jīng)cmASSS評分體系證實有影像學(xué)進(jìn)展改變，而未能在mSASSS評分體系中得以診斷。此外，至少有一半以上的患者的cmASSS基礎(chǔ)評分高于mSASSS基礎(chǔ)評分，而四分之一以上的患者的cmASSS疾病進(jìn)展評分高于mSASSS疾病進(jìn)展評分，也證實了在AS導(dǎo)致的脊柱損傷中，不僅影響了椎體的改變，還同時導(dǎo)致了脊柱小關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生[12]。在AS的脊柱損傷的發(fā)展過程中，椎體損傷與小關(guān)節(jié)改變并不是同步發(fā)生或順序發(fā)生[16]，因此在mSASSS評估椎體損傷的基礎(chǔ)上引入評估小關(guān)節(jié)損傷的指標(biāo)，在一定程度上能夠擴(kuò)展其應(yīng)用范圍和增加其評估的精確度。

有研究報道，小關(guān)節(jié)的損傷與AS患者較長的疾病持續(xù)時間、較高的疾病活動性(以強(qiáng)直性脊柱炎病情活動度評分和C-反應(yīng)蛋白評估)、較差的脊柱活動功能(枕墻距)和關(guān)節(jié)外的損傷改變(如炎癥性腸病、葡萄膜炎、銀屑病等)密切相關(guān)[17,18]。這些發(fā)現(xiàn)結(jié)合頸部旋轉(zhuǎn)障礙、脊柱側(cè)彎等現(xiàn)象說明了AS患者容易出現(xiàn)頸椎小關(guān)節(jié)的損傷表現(xiàn)。因此整合小關(guān)節(jié)損傷的影像學(xué)評估在提高AS患者脊柱損傷影像學(xué)診斷的靈敏度和預(yù)測臨床預(yù)后相關(guān)性具有重要的價值。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)cmASSS評分與AS患者的頸椎旋轉(zhuǎn)角度、枕墻距、脊柱側(cè)彎、胸廓擴(kuò)張等脊柱活動度指標(biāo)和AS功能指數(shù)的相關(guān)性優(yōu)于mSASSS評分。雖然在患者的生活質(zhì)量評估上，cmASSS與mSASSS兩種評分體系均無明顯的相關(guān)性，但整體上說明了cmASSS評分體系在預(yù)測患者的脊柱活動性功能、疾病活動性等方面優(yōu)于mSASSS評分體系。

本研究證實了cmASSS評分體系在臨床實踐中具有良好的實用性和可信度，在對AS患者的影像學(xué)進(jìn)展評估上優(yōu)于傳統(tǒng)的mSASSS評分體系，cmASSS能更靈敏地發(fā)現(xiàn)AS患者的脊柱影像學(xué)改變而提示疾病進(jìn)展或好轉(zhuǎn)，并且cmASSS評分體系在患者的脊柱功能、疾病活動度評估方面的預(yù)測價值優(yōu)于mSASSS評分體系。因此cmASSS評分體系在對AS患者的影像學(xué)進(jìn)展評估、疾病預(yù)后等有較高的臨床應(yīng)用價值和前景。