宮頸癌術(shù)后并發(fā)梗阻性腎衰的患者治療方案的探討

吳莉 姜蕓

（新疆醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院綜合內(nèi)二科 新疆 烏魯木齊 830011）

一般而言，ⅡB期之前的宮頸癌患者常規(guī)采用手術(shù)治療，ⅡB期以后的患者多采用放化療或綜合治療[1]。然而我們發(fā)現(xiàn)宮頸癌ⅡB之前的患者即使做了子宮全切術(shù)，術(shù)后近、遠(yuǎn)期引起腎、輸尿管積水甚至泌尿系結(jié)石的可能性仍很大，有些患者最終出現(xiàn)梗阻性腎功能不全。因此積極探討宮頸癌術(shù)后患者并發(fā)梗阻性腎衰的病因、綜合治療方案及轉(zhuǎn)歸，極有臨床價(jià)值。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本中心2011—2014年收治30例宮頸癌術(shù)后并發(fā)梗阻性腎功能不全的患者,以其中20例梗阻性腎衰患者為研究對象。均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影或逆行造影明確診斷,部分需CT、MRI輔助診斷。納入本研究的入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）Scr＞707umol/L。（2）持續(xù)少尿、無尿3d。（3）Scr上升88.7umol/L/d,連續(xù)2d以上。（4）排除了腎前性、腎性因素導(dǎo)致腎衰的可能。（1）、（2）、（3）項(xiàng)中任何一項(xiàng)加上第四項(xiàng)。

1.2 治療方法

A組患者先行過渡性間歇血液濾過,待腎功有所恢復(fù)Scr＜443umol/L后再行患側(cè)的輸尿管支架植入以解除梗阻。過渡性間歇性血液濾過治療者采用血濾6～8h/次*1～2次/周,待Scr＜443umol/L后，膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管支架植入術(shù)。支架植入后停間歇血液濾過治療。

間歇性血濾：所有患者均采用股靜脈置管，應(yīng)用美國Batter血濾機(jī)，采用CVVH治療模式，高通量聚砜膜濾器，應(yīng)用普通肝素抗凝，置換液處方：采用ports配方，血流量200～250ml/min，脫水量200～300ml/h。置換液量35ml/kg/h×6～8h。肝素首劑25～50u/kg,維持量750～1500u/h，根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間調(diào)整抗凝劑用量。

B組患者先期患側(cè)輸尿管支架植入+間歇性血液濾過治療同A組，腎功有所恢復(fù)后（Scr＜443umol/L）膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管支架植入，停間歇血液濾過治療，并開始采用體外全盆放療+近距離腔內(nèi)放療。體外全盆放療采用加速器6～15MV-X前后對稱野照射45Gy,每次1.8Gy，每周5次；結(jié)束后，開始近距離腔內(nèi)放療，給予陰道模子，參考點(diǎn)選取粘膜下0.5cm，5.0Gy，每周1次，總劑量20～25Gy。所有患者均按根治性宮頸癌放療后隨訪方案加泌尿系B超和或CT隨訪，隨訪6～36月，中位隨訪時(shí)間14個(gè)月。輸尿管支架植入術(shù)后分別于第三日、1周、1月、3月、6月復(fù)查三大常規(guī)、肝腎功、內(nèi)生肌酐消除率，3～6月后復(fù)查腎臟B超、靜脈腎盂造影檢查。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療后的轉(zhuǎn)歸情況

B組腎衰患者臨床治愈率、臨床緩解率及死亡率，較A組明顯改善（P＜0.05）。見表1。

表1 宮頸癌術(shù)后梗阻性腎衰患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸

2.2 兩組患者治療前后的生化各指標(biāo)改變情況

治療后，兩組患者的Scr、Ccr水平較治療前均有改善（P＜0.05），其中B組的變化更為明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的生化各指標(biāo)改變情況

2.3 術(shù)后梗阻性腎衰的相關(guān)性分析

宮頸癌術(shù)后梗阻性腎衰患者最常見的原因?yàn)楦鼓つ[瘤轉(zhuǎn)移和腹膜后淋巴結(jié)腫大壓迫同側(cè)輸尿管所致。見表3。

表3 宮頸癌術(shù)后梗阻性腎衰梗阻原因的比較

3.討論

多項(xiàng)研究顯示，宮頸癌的治療中，無論是根治性放療還是子宮切除術(shù)后的輔助放療近、遠(yuǎn)期均易引起尿儲留、腎、輸尿管積水甚至泌尿系結(jié)石[2-3]，我們研究發(fā)現(xiàn)盡管早期宮頸癌患者進(jìn)行了手術(shù)治療，但術(shù)后發(fā)生梗阻性腎衰的人數(shù)多，分析梗阻的原因主要為腹膜后腫大的淋巴結(jié)腔外壓迫，使輸尿管管腔狹窄；腫瘤在腹膜后呈浸潤性生長，引起類似腹膜后纖維化而導(dǎo)致輸尿管狹窄所致。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果示：近4年本中心共收治宮頸癌術(shù)后梗阻性腎衰患者20例，均為腫瘤轉(zhuǎn)移致腹膜后腫大淋巴結(jié)，壓迫同側(cè)輸尿管所致，故腫瘤復(fù)發(fā)為該類患者發(fā)生梗阻性腎功不全最主要的原因。亦是后續(xù)治療方案選擇中加入盆腔放射治療的根本原因。

宮頸癌根治后晚期并發(fā)癥主要是泌尿系并發(fā)癥。本研究中A、B兩組患者均采用的患側(cè)輸尿管支架植入+間歇性血液濾過治療，1周后腎功能的情況較入院時(shí)有明顯改善，但隨訪3月、6月后，兩組患者的最終轉(zhuǎn)歸是不同的，聯(lián)合盆腔放療的B組和對照組的A組相比，臨床治愈率明顯增加，轉(zhuǎn)入持續(xù)透析的病例數(shù)減少，臨床死亡率減少。B組患者中隨訪3月后，發(fā)現(xiàn)有2例患者腎功完全恢復(fù)，輸尿管支架去除，病情無反復(fù)。結(jié)果提示，因治療方案不同，決定臨床轉(zhuǎn)歸不同。

綜上所述，宮頸癌術(shù)后梗阻性腎衰的患者采用患側(cè)輸尿管支架植入+間歇性血液濾過+腹部定位放療的綜合治療模式，可明顯提高宮頸癌患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，值得在臨床中進(jìn)行大范圍推廣應(yīng)用。