社區(qū)老年性癡呆患者的綜合管理模式探索

龔敏 胡宏 沈天寒 丁玎

（1靜安寺街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200040）

（2復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)病學研究所 上海 200040）

老年性癡呆，是一種獲得性的進行性的認知功能障礙綜合征。有研究顯示，上海城區(qū)老年人群中癡呆患病率為5.0%[1]，其致殘率高，病程長、治療開銷大，且無有效治療方案。不僅是個人疾病，而且因其給社會帶來了巨大的負擔，也成為了重要的公共衛(wèi)生問題[2]。目前在社區(qū)中，高血壓、糖尿病等慢性病已實現(xiàn)常態(tài)化管理，卻未有對老年性癡呆患者實現(xiàn)管理。本文旨在探討針對老年性癡呆患者以及其照料者開展多方面的社區(qū)綜合管理模式，力求改善其生活質(zhì)量，減輕家庭負擔，促進社會和諧發(fā)展。

1.對象和方法

1.1 研究對象

以靜安寺街道經(jīng)華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為老年性癡呆的120位老人作為本次研究的樣本，經(jīng)落實，其中24名死亡，24名住外區(qū)，19名無法聯(lián)系，15名拒絕，4名長期住院，只有34名老人同意接受訪視。按照整群隨機分組原則，按居委來分，19人納入干預組，15人作為對照組。

癡呆診斷標準為：依據(jù)美國精神病協(xié)會精神障礙與統(tǒng)計手冊(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fourth edition，DSM-Ⅳ)[3]診斷標準確立癡呆的診斷。

1.2 方法

由經(jīng)統(tǒng)一培訓的醫(yī)務(wù)人員進行干預及問卷調(diào)查。

干預組：（1）基礎(chǔ)疾病干預。（2）手指操。（3）培訓照料者可以每天讓病人得到訓練。（4）每三個月一次評估（MMSE、ADL、家屬的SF-36及社會滿意度）。

對照組：每三個月一次評估，評估內(nèi)容同干預組。

1.3 評價指標

（1）簡易智能量表[4](MMSE)：包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力五方面，癡呆嚴重程度分級方法：輕度MMSE≥21分；中度，MMSE 10～20分；重度，MMSE≤9分。（2）日常生活能力量表[5]（ADL）：此處用的是由E.Yu和W.Liu修訂后的版本，共由20項組成，包括與軀體生活自理相關(guān)和與使用工具能力相關(guān)，評定結(jié)果總分≤26分為完全正常，＞26分提示有不同程度的功能下降。簡明健康調(diào)查問卷[6]（SF-36量表）：包括生理健康及精神健康等8個方面，得分越高，健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計分析

利用Excel對收集的原始數(shù)據(jù)進行錄入和清洗，后用統(tǒng)計軟件SPSS24.0對錄入數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差（±s）表示；數(shù)據(jù)組間比較采用獨立樣本t檢驗，數(shù)據(jù)組內(nèi)比較采用配對t檢驗。統(tǒng)計分析中，P＜0.05定義為差異具有統(tǒng)計學意義,P＜0.01定義為差異具有顯著的統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 一般情況及數(shù)據(jù)可比性分析

觀察對象34名，男性14名，女性20名，平均年齡84.85±8.457，收縮壓平均值為127.65±16.744，舒張壓平均值為73.76±8.595，MMSE總分12.29±9.980，ADL平均值50.53±20.279，生存狀態(tài) 0.85±0.364。

兩組的初始基本生存指標，除MMSE中記憶力、注意力和計算力兩個指標外，其他指標的P值均小于0.05，有統(tǒng)計學差異，不具備可比性。結(jié)果如表1所示。

表1 觀察對象一般情況表及各生存指標比較（±s)

表1 觀察對象一般情況表及各生存指標比較（±s)

全部 干預組 對照組 t P年齡 84.85±8.457 86.74±9.01 82.47±7.298收縮壓 127.65±16.744 135.16±13.26 118.13±16.17 -3.376 0.002舒張壓 73.76±8.595 77.37±8.03 69.20±7.16 -3.086 0.004 MMSE 定向力 4.76±3.814 6.16±3.02 3.00±4.07 -2.597 0.014 MMSE 記憶力 1.35±1.300 1.74±1.15 0.87±1.36 -2.027 0.051 MMSE注意力和計算力 1.03±1.487 1.16±1.26 0.87±1.77 -0.561 0.579 MMSE回憶能力 1.03±1.291 1.42±1.31 0.53±1.13 -2.091 0.045 MMSE語言能力 4.12±3.310 5.37±2.79 2.53±3.31 -2.707 0.011 ADL 50.53±20.279 43.74±18.01 59.13±20.26 2.343 0.026生存狀態(tài) 0.85±0.364 0.94±0.236 0.73±0.458

2.2 干預組干預前后變化

干預組經(jīng)過干預后，血壓值有所下降，且有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明血壓得到了一定程度的控制。MMSE的各項指標值均有所下降，ADL值有所上升，且有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明干預沒有使本組老年性癡呆患者的認知功能和日常生活能力改善，詳見表2。

表2 干預組干預前后比較

2.3 初始生存指標相關(guān)性分析

從各初始生存指標相關(guān)性分析表中，可以看到最終生存狀態(tài)與老年性癡呆患者的MMSE定向力和MMSE記憶力呈正相關(guān)，說明定向力和記憶力越好，生存狀態(tài)越好。和初始日常生活能力（ADL）值呈顯著負相關(guān)（P=-.487**，在0.01級別，相關(guān)性顯著），說明日常生活能力水平越低，生存狀態(tài)越差。同時ADL值與MMSE各指標均存在負相關(guān)關(guān)系，說明認知功能的損害,導致患者日常生活能力的明顯減退。

表3 全部觀察對象各初始生存指標相關(guān)性分析

表4 兩組照料者干預前后SF-36指標比較（±s)

表4 兩組照料者干預前后SF-36指標比較（±s)

項目 干預前干預后干預組(n=19) 對照組(n=15) t P 干預組(n=19) 對照組(n=15) t P生理機能 37.37±38.85 54.00±29.29 1.376 0.178 30.00±29.00 20.91±21.54 -0.897 0.378生理職能 43.42±43.97 38.33±48.98 -0.319 0.752 19.44±25.08 15.91±28.00 -0.353 0.727軀體疼痛 70.00±25.18 56.87±20.87 -1.625 0.114 60.33±23.20 28.09±14.48 -4.607 0.000一般健康狀況 49.68±18.13 35.00±13.36 -2.622 0.013 35.67±13.69 20.91±11.14 -3.011 0.006精力 66.32±21.27 42.00±24.04 -3.126 0.004 45.28±14.29 20.91±13.75 -4.517 0.000社會功能 78.95±30.92 58.33±21.48 -2.195 0.036 53.89±21.18 26.14±15.26 -3.776 0.001情感職能 47.37±47.55 66.67±48.80 1.161 0.254 14.81±23.50 21.20±22.47 0.722 0.476精神健康 71.79±17.20 66.40±18.20 -0.884 0.383 54.22±14.80 41.82±14.46 -2.209 0.036

2.4 照料者SF-36量表調(diào)查

干預組和對照組的照料者SF-36量表干預前后的測試結(jié)果如下。干預前，指標SF-36生理機能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、精神健康和健康變化的P＞0.05，無統(tǒng)計學差異，認為具有可比性，而一般健康狀況、SF-36精力、SF-36社會功能的P值均小于0.05，具有統(tǒng)計學意義，不具備可比性。干預后，兩組的SF-36各指標雖然都是下降的，但是在具可比性的指標中，干預組的SF-36軀體疼痛、和SF-36精神健康指標下降的幅度明顯較對照組的相關(guān)指標下降的幅度小，且P值均小于0.05，具有統(tǒng)計學意義，說明家屬在這兩個指標上經(jīng)過干預是有效的。

2.5 家屬滿意度

家屬對于社區(qū)醫(yī)生的干預以及隨訪模式都表示滿意，家屬滿意度均為100%。

3.討論

本研究采用的是整群隨機分組，即按居委來劃分干預組和對照組，結(jié)合實際工作而言，操作較便捷，但可能考慮較片面，導致隨機誤差較大，兩組差異性過大，影響了分組研究的可能性，是本研究的局限所在，有待進一步的隨機雙盲進行驗證。

眾多研究表明：認知訓練能夠促進健康老人、輕度認知功能障礙、和老年性癡呆早期患者認知功能的提高[7-10]，也有研究表明，認知訓練不僅能改善認知功能，還能提高日常功能和生活質(zhì)量[11]，卻很少有對高齡的中重度癡呆患者做研究，本研究涉及的患者平均年齡將近85歲，癡呆程度較重，日常生活能力也有嚴重障礙，認知訓練未能對其產(chǎn)生正向作用，提示我們對于社區(qū)的高齡的中重度癡呆患者，可以適當調(diào)整管理方案。不過也要考慮到可能和樣本量較小有關(guān)。

從生存分析中發(fā)現(xiàn)，老年性癡呆患者的定向力和記憶力越好，生存狀態(tài)越好；日常生活能力水平越低，生存狀態(tài)越差。提示我們應(yīng)該更多的著眼于提高患者的定向力、記憶力訓練以及日常生活能力的訓練。

對照料者的健康狀況的評估：干預組和對照組在軀體疼痛和精神健康指標方面雖然沒有提升，但是下降的幅度明顯有所緩解，可以說干預還是對照料者的身體和心理起到一定的積極作用。另外，兩組的照料者由于平時缺少關(guān)注，所以對于社區(qū)人員的隨訪都表示滿意。

另外，對社區(qū)老年性癡呆患者的管理，還需要全科醫(yī)生進入干預體系，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約，通過延伸處方提供老年性癡呆患者的常用藥物，定期跟蹤隨訪患者的狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)藥物的療效及不良反應(yīng)，適時的做出用藥調(diào)整，這對社區(qū)老年性癡患者的管理至關(guān)重要。

本研究立足于社區(qū)，針對目前社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)尚未開展的老年性癡呆患者的健康管理的空白，提出關(guān)注老年性癡呆患者及其照料者，適當?shù)挠嗅槍π缘奶峁┮欢ǖ闹С趾头?wù)，有助于提高社會滿意度，促進社會和諧。