腹腔鏡探查術在外科急腹癥的診斷與治療中的應用研究

余強

（河南省信陽市中心醫(yī)院 普通外科，河南 信陽 464000）

急腹癥是指患者腹腔內或盆腔內臟器官因發(fā)生急性炎癥性、破裂穿孔、梗阻、絞窄或血管栓塞等引起的，以急性腹部疼痛為主要臨床癥狀的一組疾病的總稱，其中主要依靠外科手段處理的急腹癥稱為外科急腹癥。由于外科急腹癥的病種繁多，臨床表現復雜多樣，往往病情危急且進展迅速，臨床上時常難以在手術前做出明確診斷，其傳統(tǒng)的處理方法是根據手術前的初步判斷切開患者腹部進行探查（即剖腹探查術），明確診斷后，再根據探查情況進行相應的手術治療，其缺點是創(chuàng)口大、恢復慢且具有很大的盲目性[1]。近些年來，隨著腹腔鏡器械和技術的發(fā)展、完善和成熟，腹腔鏡探查術在外科急腹癥的診斷和治療中也得到廣泛的應用，更因其微創(chuàng)、安全的特有優(yōu)勢，并能對某些病因不明的外科急腹癥進行探查以明確診斷而受到臨床外科醫(yī)生的歡迎。本院2013 年7月‐2017年7月共對147例外科急腹癥患者實施腹腔鏡探查術，效果滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組病例的選擇標準如下：①以急性腹部疼痛為主，或者伴有惡心、嘔吐、腹脹及發(fā)熱等癥狀，同時具有不同程度的腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張的腹膜炎體征，臨床判定為需要手術處理的外科急腹癥患者；②無嚴重的心臟、腎臟或者肺部疾病，無中、晚期妊娠，能耐受全身麻醉及人工氣腹的患者；③患者的生命體征及血流動力學穩(wěn)定，無明確手術禁忌證。本組共147例患者，其中男68例，女79例；年齡16～71歲（平均52.6 歲）。所有患者入院時均常規(guī)進行急診血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、淀粉酶及凝血功能等血液化驗，進行急診腹部B超、X線片或腹部CT掃描等相關檢查，然后根據患者臨床表現及輔助檢查結果作出術前初步診斷，并給予補液、抗炎等對癥支持治療，同時積極做好擬急診腹腔鏡探查的術前準備工作。本組147例外科急腹癥患者中，術前初步診斷為急性闌尾炎87例，胃十二指腸穿孔31例，小腸扭轉2例，自發(fā)性結腸破裂2 例，以上病例均經腹腔鏡探查術明確術后診斷與術前診斷一致；術前診斷腹痛原因不明的21例患者經腹腔鏡探查術后16例明確診斷為急性闌尾炎，3 例為盆腔膿腫破裂，1例為回盲部腫瘤性病變，1 例為闌尾腫瘤；2例術前初步診斷為胃十二指腸穿孔者腹腔鏡探查術中明確診斷為壞疽穿孔性闌尾炎1例，自發(fā)性結腸破裂1例；2例術前初步診斷為急性化膿性闌尾炎者腹腔鏡探查術中明確診斷為十二指腸穿孔1例，回腸末段憩室炎1例，見表1。

表1 腹腔鏡探查手術前后診斷對比 例

1.2 手術方法

符合上述病例選擇標準并經患者本人和家屬同意實施腹腔鏡探查術的147例外科急腹癥患者，均在經氣管插管全身麻醉下，于臍部下緣作一長約10 mm橫弧形皮膚切口，穿刺置入10 mm套管做為觀察孔，充入二氧化碳（CO2）氣體建立氣腹并維持壓力于10～12 mmHg，再根據腹腔鏡下探查所見的病灶部位和病變性質，選擇腹壁適合位置分別作小皮膚切口再置入2～4個5～12 mm套管做為操作孔以便于病變手術操作，然后根據術中診斷及病灶具體情況腹腔鏡下繼續(xù)完成相應手術或中轉為開腹手術，具體情況如下：①急性闌尾炎104 例均在腹腔鏡下順利完成闌尾切除術，手術時間 20～70 min（平均 45 min）；術后 24～48 h開始進食，術后住院時間3～7 d（平均4.8 d）。② 胃十二指腸穿孔32例，4號絲線間斷全層縫合胃/十二指腸穿孔處3針，大網膜覆蓋后再次結扎固定，然后用生理鹽水反復沖洗腹腔至清澈，吸凈沖洗液，于小網膜孔處及盆腔底部分別放置腹腔引流管各一根，分別經右側腹壁戳孔引出體外。手術時間60～110 min（平均95.2 min），術后住院時間5～12 d（平均7.3 d）。③其余病例分別為：小腸扭轉2例，自發(fā)性乙狀結腸破裂3例，盆腔膿腫破裂3例，回盲部腫瘤1例，闌尾腫瘤1例，回腸末段憩室炎1例，均根據腹腔鏡下探查所見的病變情況及其所在位置選擇適宜的腹壁切口，中轉開腹順利完成相應手術。

2 結果

本組147例外科急腹癥患者均經腹腔鏡探查術明確診斷，診斷準確率100%，其中21例術前不能明確診斷的患者實施腹腔鏡探查術后均得以明確診斷，另有4例術前診斷與術后診斷不一致，術前誤診率為3.17%。其中136例在腹腔鏡下順利完成相應手術，手術成功率92.52%，無切口感染等術后并發(fā)癥發(fā)生；11例經腹腔鏡探查術明確診斷后中轉為開腹手術，明確病變部位和性質，利于手術切口的選擇，減少切口感染幾率，減輕患者的創(chuàng)傷和痛苦。本組147例患者中，僅2例中轉開腹手術患者因腹腔和切口污染嚴重發(fā)生切口感染，經局部處理后愈合，痊愈出院，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例，效果滿意，見表2。

表2 腹腔鏡探查手術情況 例

3 討論

外科急腹癥是普通外科臨床常見的疾病，因其具有起病急驟、病因復雜多樣及病情發(fā)展迅速等特點，導致相當一部分病例術前無法確定診斷，甚至可能導致誤診，延誤治療，后果嚴重。傳統(tǒng)情況下，部分外科急腹癥患者在術前因現有檢查手段不能明確診斷時，臨床醫(yī)生往往被迫選擇剖腹探查手術來明確診斷或同時進行相應的手術治療，但傳統(tǒng)的剖腹探查手術具有較大的創(chuàng)傷性和不確定性。據報道，具有腹膜炎體征的患者剖腹探查陰性率較高，且易出現腹部切口感染、腸粘連等術后并發(fā)癥，給患者帶來較大的痛苦，甚至導致病情進一步加重[2]。

近些年來，隨著腹腔鏡器械和技術的發(fā)展、完善和成熟，腹腔鏡探查術在外科急腹癥的診斷和治療中也得到臨床廣泛的應用。2013年7 月‐2017年7月本院順利完成147例外科急腹癥患者的腹腔鏡探查術，術后明確診斷率100%，其中21例術前不能明確診斷的患者實施腹腔鏡探查術后均得以明確診斷，另有4例患者因病史描述欠清晰及腹膜炎體征彌漫，醫(yī)生過于依賴輔助檢查結果，導致術前診斷與術后診斷不一致，術前誤診率為3.17%。其中136例進一步在腹腔鏡下順利完成相應的手術，手術成功率92.52%，術后無切口感染等并發(fā)癥，與歷史文獻報道相近[3-4]；11例經腹腔鏡探查術明確診斷后中轉為開腹手術，明確病變部位和性質，利于手術切口的選擇，降低患者的醫(yī)源性創(chuàng)傷，減少術后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，加速患者的術后康復。本組147例患者中，僅2例中轉開腹手術患者因腹腔和切口污染嚴重發(fā)生切口感染，經局部處理后愈合，痊愈出院，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例，效果滿意?？偨Y筆者本組經驗并綜合歷史文獻資料[5-7]，與傳統(tǒng)的剖腹探查手術相比較，腹腔鏡探查術在外科急腹癥的診斷和治療過程中具有以下幾個方面的優(yōu)點：①幾乎所有的常見外科急腹癥病例均可在腹腔鏡探查術中明確診斷，明確病變的性質和部位，最大限度地避免剖腹探查的盲目性；②腹腔鏡探查術應用于外科急腹癥中，在明確疾病診斷的同時，可以繼續(xù)進一步完成腹腔鏡下闌尾切除術、胃十二指腸穿孔修補術等手術，從而避免不必要的較大切口的剖腹手術；③腹腔鏡探查術的手術視野更加開闊，更有利于整個腹腔的探查，可以最大限度地避免病灶的遺漏；④另外，腹腔鏡探查術還可以很容易發(fā)現如閉孔疝、隱匿性腹股溝疝等病變，并在腹腔鏡下實施相應的處理[8]；⑤患者的創(chuàng)傷小，恢復快，可以顯著縮短患者的平均住院時間，減輕患者的痛苦；⑥因腹腔鏡探查術創(chuàng)口小、腹腔干擾程度低，可以有效地降低術后切口感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。筆者體會是：對于符合上述標準的外科急腹癥患者，尤其是原發(fā)病灶部位不明的廣泛腹膜炎患者，應積極考慮實施腹腔鏡探查術，術中先于臍部下緣作觀察孔，置入腹腔鏡初步判斷原發(fā)病灶的部位、病變性質以及是否需要中轉開腹手術，這樣有利于操作孔或中轉開腹手術切口位置的選擇，可以有效地減少患者的創(chuàng)傷和術后切口并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者的術后順利恢復。

綜上所述，腹腔鏡探查術具有診斷準確、微創(chuàng)、安全、術后恢復快及并發(fā)癥發(fā)生率低等特點。尤其是在臨床表現不典型、術前診斷不明確的外科急腹癥的診斷與治療方面，具有重要的臨床應用價值，療效安全可靠，值得臨床應用和推廣。