提高臨床醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)率的影響因素研究

李福智，侯陽(yáng)

（1錦州醫(yī)科大學(xué) 附屬第三醫(yī)院，遼寧 錦州 121001；2錦州醫(yī)科大學(xué) 生命科學(xué)研究院，遼寧 錦州121002）

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是醫(yī)學(xué)生成為臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，醫(yī)師資格考試由實(shí)踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試兩部分組成[1]。1998年6月26日，全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)通過(guò)了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，以法律形式確定了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試作為醫(yī)師行業(yè)的準(zhǔn)入考試制度[2]。目前執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量已不能適應(yīng)目前我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴(yán)重短缺的問(wèn)題。近年來(lái)，隨著醫(yī)師資格準(zhǔn)入門檻的逐年提高，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過(guò)率呈下降趨勢(shì)。由2001年68.4%，下降到2011年的22.4%[3-4]。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育改革要適應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試制度的發(fā)展趨勢(shì)[5-6]。據(jù)資料報(bào)道，實(shí)踐技能考試失分率最高的項(xiàng)目是基本技能和體格檢查，而基本技能里大部分是外科技能操作[7]。如何提高外科學(xué)基本實(shí)踐技能操作，關(guān)系到執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中實(shí)踐技能考試的通過(guò)率問(wèn)題。因此我們提出：針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床對(duì)今后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試有無(wú)促進(jìn)作用？臨床醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床，不僅可以充分調(diào)動(dòng)同學(xué)們學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，更有利于對(duì)于臨床思維及實(shí)踐動(dòng)手能力的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生只有經(jīng)過(guò)刻苦的理論知識(shí)學(xué)習(xí)與反復(fù)的臨床技能操作，才有可能具有將所學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力，形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度與作風(fēng)，養(yǎng)成正確的臨床思維方式，掌握臨床診療規(guī)范與操作要點(diǎn)，才能真正成為合格、社會(huì)需要的醫(yī)學(xué)人才。

一、對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象。選擇錦州醫(yī)科大學(xué)2009級(jí)252人、2010級(jí)120人，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生，全日制學(xué)制五年，授予醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。實(shí)驗(yàn)分組：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組：早期接觸臨床學(xué)生兩屆總?cè)藬?shù)97人；對(duì)照組：非早期接觸臨床學(xué)生兩屆總?cè)藬?shù)275人，兩屆共計(jì)372人。

2.研究方法。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組由相同教師授課，所選教材、PPT相同，理論與實(shí)踐的學(xué)時(shí)一致。第一，對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，即導(dǎo)入新課、講授新課、重點(diǎn)小節(jié)、目標(biāo)檢測(cè)、布置作業(yè)。第二，實(shí)驗(yàn)組采取以傳統(tǒng)教學(xué)模式為主、早期接觸臨床為輔助的教學(xué)模式，具體如下：與帶教老師溝通、討論，了解臨床的溝通技巧及相關(guān)法律法規(guī)；參加教學(xué)查房、病例討論，培養(yǎng)臨床思維；參與臨床技能操作及外科手術(shù)，鍛煉操作技巧；參加院內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議及技術(shù)講座，了解學(xué)科前沿。第三，調(diào)查方法。在2009級(jí)、2010級(jí)同學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師成績(jī)完全確認(rèn)后，按錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三臨床學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)登記信息（生源、性別、民族），執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試過(guò)線率情況等，根據(jù)預(yù)留聯(lián)系方式收集資料，整理。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。收集整理錦州醫(yī)科大學(xué)2009級(jí)和2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績(jī)合格者，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)比較采用u檢驗(yàn)，合格率的比較采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

1.兩組學(xué)生考試通過(guò)率。參加2016、2017年國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的2009級(jí)和2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生兩屆考生數(shù)為372，參加全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生數(shù)356，通過(guò)考試人數(shù)268，考試通過(guò)率為75.28%。

2.兩組學(xué)生考試成績(jī)比較。兩屆實(shí)驗(yàn)組早期接觸臨床學(xué)生97人，參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試92人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試過(guò)關(guān)率為96.73%。對(duì)照組非早期接觸臨床的醫(yī)學(xué)生考生人數(shù)275人，參加考試的考生人數(shù)264人，考試通過(guò)的考生176人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試過(guò)關(guān)率66.41%。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 參加醫(yī)師資格考試人數(shù)的情況分析

三、討 論

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員的準(zhǔn)入考試，屬于全國(guó)統(tǒng)一考試，醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生需通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，才能真正實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)變[8]。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試在引導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育、規(guī)范醫(yī)師培養(yǎng)、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量與嚴(yán)格醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)方面發(fā)揮著重要的、不可替代的作用[9]。在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率逐年下降的大背景下，針對(duì)醫(yī)學(xué)院校臨床技能實(shí)踐教學(xué)存在的問(wèn)題，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試為導(dǎo)向，進(jìn)行臨床技能實(shí)踐教學(xué)改革是非常有必要的。醫(yī)學(xué)是一門自然學(xué)科，醫(yī)學(xué)生不僅需要掌握扎實(shí)的理論知識(shí)，臨床操作與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)外很多研究都發(fā)現(xiàn)，早期接觸臨床可以從多方面影響學(xué)生，掌握前沿理論和技能發(fā)展動(dòng)態(tài)。本項(xiàng)調(diào)查結(jié)果可得出，早期接觸臨床的醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試過(guò)關(guān)率明顯高于非早期接觸臨床的醫(yī)學(xué)生，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。因此，早臨床對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)具有重要意義。

早接觸臨床過(guò)程中，可以與各個(gè)級(jí)別的帶教老師充分接觸，學(xué)習(xí)中的疑問(wèn)可以及時(shí)、有效地與任何老師溝通后而得到解決。愛(ài)因斯坦曾說(shuō)過(guò)：“興趣是最好的老師”。通過(guò)觀看帶教老師的操作、與患者溝通的技巧，提早進(jìn)行醫(yī)學(xué)生的身份轉(zhuǎn)換，激發(fā)同學(xué)們成為一個(gè)好醫(yī)生的興趣，充分調(diào)動(dòng)同學(xué)們學(xué)習(xí)的積極性，保證學(xué)習(xí)的良好狀態(tài)，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，是學(xué)好臨床醫(yī)學(xué)的前提，亦是其保障。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，存在部分法律、法規(guī)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的內(nèi)容，早臨床過(guò)程中，可以接觸到相關(guān)的知識(shí)，避免死記硬背，例如：醫(yī)療文書的書寫要求時(shí)限；不同種類傳染病上報(bào)時(shí)限；醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療事故分類等等。其次，早期臨床實(shí)習(xí)，可以做到理論—實(shí)踐—理論的教學(xué)示范模式，理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，加深對(duì)理論知識(shí)的理解記憶，有利于培養(yǎng)同學(xué)們的臨床思維及臨床病例分析能力。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中大部分臨床部分題型為病例題，通過(guò)早期的相關(guān)訓(xùn)練，對(duì)學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試具有較大的影響。按照人才培養(yǎng)目標(biāo)和實(shí)踐環(huán)節(jié)教學(xué)目的要求，選擇學(xué)生應(yīng)知應(yīng)會(huì)的技能，根據(jù)各個(gè)專業(yè)的課程設(shè)置情況，以組為單位，實(shí)行“團(tuán)隊(duì)式”比賽。比賽中同組選手之間允許討論和詢問(wèn)，以實(shí)驗(yàn)技能訓(xùn)練為主，培養(yǎng)和發(fā)揮臨床專業(yè)學(xué)生的特長(zhǎng)和優(yōu)勢(shì)及團(tuán)隊(duì)的協(xié)作意識(shí)。通過(guò)考核評(píng)價(jià)及時(shí)反饋教與學(xué)的問(wèn)題，以幫助教師了解教學(xué)效果并優(yōu)化教學(xué)過(guò)程，幫助學(xué)生了解學(xué)習(xí)狀況并調(diào)整學(xué)習(xí)策略。

首先，要從改革教學(xué)方法與授課模式，教學(xué)過(guò)程突出以學(xué)生為中心，以崗位勝任能力為教育理念：通識(shí)課以講授和啟發(fā)式教學(xué)為主，專業(yè)基礎(chǔ)核心課程實(shí)行小班授課，引入案例教學(xué)，主要采取啟發(fā)式、小組討論式教學(xué)方法，注重培養(yǎng)學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)與歸納總結(jié)能力、臨床思維與判斷能力、知識(shí)運(yùn)用能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)課程教學(xué)資源建設(shè)，鼓勵(lì)并推廣線上自學(xué)與課堂講授相結(jié)合的混合式教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)與終身學(xué)習(xí)能力。其次，重視職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，實(shí)行專業(yè)導(dǎo)師制，引導(dǎo)學(xué)生早期接觸專業(yè)，培養(yǎng)專業(yè)意識(shí)。將職業(yè)素養(yǎng)、臨床思維與批判性思維能力的訓(xùn)練貫穿到專業(yè)教育的全過(guò)程。并把職業(yè)素養(yǎng)與能力的要求作為課程考核、綜合考核、實(shí)習(xí)出科考核、畢業(yè)考核的重要內(nèi)容。培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)和發(fā)展，具有良好的社會(huì)責(zé)任感、創(chuàng)新精神、實(shí)踐能力和終身學(xué)習(xí)的能力，基礎(chǔ)扎實(shí)、視野寬、能力強(qiáng)素質(zhì)高，能從事衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的接班人。因此，在保證教學(xué)及診療秩序的前提下，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)同學(xué)們的早期接觸臨床活動(dòng)對(duì)于培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)生具有重要意義，值得相關(guān)院校推廣。