鎖住小肝癌生命更長久
——訪南京鼓樓醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師、教授仇毓東

蘇衛(wèi)

肝癌幾乎是一個(gè)“啞巴病”。一般到了晚期才會有乏力、納差、消瘦等癥狀，可以說靠自身的感覺和癥狀早期診斷肝癌，幾乎是件不可能的事。而中晚期肝癌即使診斷出來，也幾乎是“叫天天不應(yīng)，喊地地不靈”了。

近年來，肝癌高發(fā)人群的防癌意識明顯提高，加之肝癌標(biāo)志物、超聲、CT、磁共振等手段的聯(lián)合應(yīng)用，使得肝癌的早期診斷成為可能。比如小肝癌，通常把直徑小于或等于3厘米的肝癌或兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和不超過3厘米的肝癌稱為小肝癌。小肝癌，雖然不完全等同于早期肝癌，但同樣具有體積小、生長較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小、預(yù)后較好等特點(diǎn)。目前，小肝癌與中晚期肝癌的療效有著“天壤之別”。除非位置特殊，如得到科學(xué)治療，5年生存率在90%以上，不少患者可以長期生存。

相信如何發(fā)現(xiàn)小肝癌，如何控制它，以獲得最長的生存期一定是大家關(guān)心的問題。本期編輯部走訪了南京鼓樓醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師仇毓東教授，請他給大家介紹相關(guān)知識。

☆甲胎蛋白聯(lián)合B超檢查，發(fā)現(xiàn)小肝癌的重要手段

接受了來訪，仇教授告訴我們：確實(shí)能夠發(fā)現(xiàn)小肝癌，并得到有效治療，當(dāng)屬不幸中之萬幸。當(dāng)前肝癌生存率大幅度提高，主要不是治療的進(jìn)步，而是由于早發(fā)現(xiàn)早診斷，進(jìn)而檢出了更多的可以根治的小肝癌。因此，提高肝癌療效的關(guān)鍵是早期診斷，其最主要的措施是高危人群的準(zhǔn)確定位和定期復(fù)查。

仇教授介紹說：肝癌高危人群主要包括以下幾種情況：一是乙型肝炎和丙型肝炎患者，無論有無肝硬化，不論平時(shí)肝功能是否正常，特別是40歲以上的男性；二是有肝癌家族史者，即家族中父母、兄弟姐妹有人患肝癌的人；三是長期酗酒者。確定了高危人群，然后就是對這些高危人群進(jìn)行定期的、連續(xù)的追蹤檢查，這是早期發(fā)現(xiàn)小肝癌的最有效的方法。具體做法是：高危人群每6個(gè)月做一次甲胎蛋白和B超的聯(lián)合檢查。

甲胎蛋白(AFP)是肝癌非常重要的血清標(biāo)志，但大約有四分之一肝癌患者的甲胎蛋白正常；B超無創(chuàng)傷，價(jià)格便宜，可反復(fù)檢查，在普查中擔(dān)任很重要的角色，可確定肝內(nèi)有無占位性病變。但如果僅僅是超聲檢查，也常有漏檢，此外B超發(fā)現(xiàn)的多數(shù)只是硬化結(jié)節(jié)甚至是假影像，所以必須與甲胎蛋白同時(shí)檢查。目前，國內(nèi)外普遍推薦肝癌高危人群每6個(gè)月甲胎蛋白和B超聯(lián)合檢查的肝癌篩檢方案。

當(dāng)甲胎蛋白升高同時(shí)B超顯示肝臟腫塊，診斷肝癌的準(zhǔn)確性高達(dá)90%以上。但還要進(jìn)一步行CT或核磁共振檢查以確診或排除。

☆選擇合理的治療方式

仇教授接著介紹說：目前，隨著治療手段的不斷進(jìn)步，小肝癌的治療由過去“單一外科手術(shù)切除”演變?yōu)椤笆中g(shù)切除、肝移植和局部消融治療三足鼎立，多學(xué)科聯(lián)合治療”的全新格局。

1.手術(shù)切除手術(shù)切除目前仍是小肝癌的首選治療手段，是患者獲得長期生存的重要途徑。目前認(rèn)為，肝功能Child-PughA級、不伴有嚴(yán)重的門靜脈高壓、肝儲備功能良好是最佳的小肝癌肝切除適應(yīng)證。復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所對1068例小肝癌手術(shù)切除后追蹤隨訪資料表明：5年生存率為62.7%，10年生存率為46.3%。不過手術(shù)切除是創(chuàng)傷較大、費(fèi)用較高的治療方式，還常受肝功能狀況、肝癌部位、患者經(jīng)濟(jì)條件等因素的影響，如對于肝硬化較重的患者來講，就不是一個(gè)較理想的選擇。

至于腹腔鏡肝切除術(shù)，還不能完全替代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，主要原因是肝臟血運(yùn)豐富，大出血的控制存在一定困難；腹腔鏡術(shù)者無法直接觸摸肝臟，較難準(zhǔn)確估計(jì)肝臟切緣，能否達(dá)到根治還不確切。

2.肝移植肝移植是合并嚴(yán)重肝硬化或肝功能嚴(yán)重失代償?shù)男「伟┗颊叩淖罴堰m應(yīng)證。與手術(shù)切除相比，肝移植不僅去除腫瘤，同時(shí)也切除了硬化的肝臟，從而消滅了腫瘤生長的土壤，解決了肝癌多中心起源的問題。小肝癌肝移植治療較行根治性肝切除術(shù)后的5年生存率高或相近，但肝移植后在無瘤生存及生存質(zhì)量方面優(yōu)于肝切除術(shù)。但是，由于供肝的短缺及昂貴肝移植費(fèi)用，時(shí)常也有一些較嚴(yán)重的并發(fā)癥，且多需要終生治療。所以，現(xiàn)階段絕大多數(shù)患者尚難以接受肝移植。

3.射頻消融目前，射頻消融已被認(rèn)為是小肝癌繼手術(shù)切除和肝移植后的根治性治療手段之一。一項(xiàng)臨床研究證實(shí)：射頻消融治療可切除小肝癌的5年生存率達(dá)到68.5%，與手術(shù)切除相近；而術(shù)后并發(fā)癥只有1.8%，明顯低于手術(shù)切除組。因此，目前認(rèn)為射頻消融可代替手術(shù)切除治療直徑≤2厘米的小肝癌。此外，射頻消融可反復(fù)多次治療，對多發(fā)性和復(fù)發(fā)性小肝癌有其優(yōu)勢。

仇教授接著說：一般來說，肝功能代償良好的小肝癌病人，手術(shù)切除仍是首選的治療方式；對于腫瘤直徑≤2厘米的右肝中心區(qū)域的小肝癌，射頻消融則可替代手術(shù)切除；對于合并肝硬化，腫瘤部位深在、尤其是位于右肝中心者，因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高且難以保證足夠的切緣，射頻消融可作為首選治療方案；對于嚴(yán)重肝硬化肝功能失代償者，肝移植則是最佳的治療選擇。

需特別指出的是，在小肝癌治療方法的選擇上，既要尊重患者的選擇，更需保證療效。對于同時(shí)符合手術(shù)切除指征的小肝癌，如欲選擇非手術(shù)治療，最好先通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會診。小肝癌病例選擇非手術(shù)治療時(shí)，必須以根治為首要目標(biāo)，并以“安全、微創(chuàng)、聯(lián)合”為原則，切不可為片面追求微創(chuàng)而讓患者失去根治的機(jī)會。

☆術(shù)后還有一段預(yù)防復(fù)發(fā)的路要走

仇教授告訴我們，小肝癌術(shù)后一年內(nèi)有10%～20%的患者會出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，而術(shù)后5年這個(gè)比例將高達(dá)50%～60%，術(shù)后復(fù)發(fā)已經(jīng)成為阻礙肝癌療效進(jìn)一步提高的“攔路虎”。因此，小肝癌患者應(yīng)了解，手術(shù)之后并不是萬事大吉了，還有一段預(yù)防復(fù)發(fā)的路要走。

目前，預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)有很多方法，如介入治療、放療、干擾素治療等等，可是實(shí)際上仍然缺少真正有效的“絕招”。如對于大肝癌，術(shù)后化療和栓塞藥物介入治療（主要通過阻塞腫瘤血管起效）可能有意義，但對于小肝癌，由于根治性術(shù)后肝內(nèi)基本沒有殘存腫瘤，用藥能否有效、長期效果如何都不確定。何況這些藥物還可能損傷肝臟，帶來負(fù)面影響。

那么，小肝癌患者手術(shù)之后到底如何采取預(yù)防復(fù)發(fā)的措施呢？仇教授介紹說，目前可以采用以下手段做好預(yù)防復(fù)發(fā)措施：

1.小肝癌患者術(shù)后的自我監(jiān)測很重要。術(shù)后一年內(nèi)，至少每2個(gè)月應(yīng)進(jìn)行一次腹部B超檢查、血清甲胎蛋白(AFP)檢驗(yàn)，一年后每3個(gè)月檢查一次，有身體不適則隨時(shí)檢查。一旦發(fā)現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)，只要病灶小，還可以繼續(xù)采用消融治療，很多病人曾經(jīng)做過5～6次消融治療來對付復(fù)發(fā)的肝癌；如果需要切除，即便需要切除肝臟的四分之三，兩年后肝臟就可以長回原來的大小。

2.肝切除本身可能造成體內(nèi)乙肝病毒的再激活，會造成機(jī)體免疫功能的下降，從而對肝癌復(fù)發(fā)造成影響。手術(shù)后，乙肝病人仍然需要關(guān)注抗病毒治療，這是預(yù)防乙肝相關(guān)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的措施之一。

3.中醫(yī)藥調(diào)理防復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥的優(yōu)勢在于全身調(diào)節(jié)，而非僅局限于肝臟，強(qiáng)調(diào)“治未病”。我們認(rèn)為在小肝癌術(shù)后腫瘤殘存極少的情況下，中醫(yī)藥較之介入術(shù)可能具有更好的預(yù)防效果，而且已經(jīng)具有多年的臨床研究基礎(chǔ)。建議患者在手術(shù)后一個(gè)月先復(fù)查一下肝臟的情況，如果有可疑病灶，應(yīng)該接受介入治療；沒有見到可疑活性病灶的情況下,最好首選中醫(yī)藥進(jìn)行預(yù)防。