江浙農(nóng)村居民對村衛(wèi)生站的滿意度

沈 蕾，楊炯威，朱熤華，沈棟芳，劉 珉

(杭州電子科技大學(xué) a經(jīng)濟(jì)學(xué)院，b卓越學(xué)院，浙江 杭州 310018)

21世紀(jì)以來，中共中央連續(xù)發(fā)布了12個(gè)指導(dǎo)農(nóng)業(yè)農(nóng)村工作的一號文件，受到廣泛關(guān)注。每個(gè)一號文件都對農(nóng)村衛(wèi)生工作做出了新的部署，大大推動(dòng)了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。面向農(nóng)民的社會(huì)保障制度對農(nóng)民生活水平影響巨大，其中醫(yī)療保障制度又是非常關(guān)鍵的一環(huán)。從現(xiàn)實(shí)的實(shí)踐來看，我國農(nóng)村的醫(yī)療保障表現(xiàn)為農(nóng)村衛(wèi)生站的建設(shè)。近年來，隨著全國村衛(wèi)生站標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)步伐加快，鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力和待遇也有所提高，但鄉(xiāng)村衛(wèi)生站的建設(shè)現(xiàn)狀仍面臨諸多問題。如村衛(wèi)生站環(huán)境較差，硬件設(shè)施亟待完善，鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員總量不足、年齡結(jié)構(gòu)偏大、專業(yè)素質(zhì)偏低等一系列問題，都阻礙著農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)體系的建成與完善。

1 已有成果

我國對農(nóng)村基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究已有30多年歷史[1-2]，從近10年在CNKI核心期刊上發(fā)表的40余篇論文來看，研究主要包括3個(gè)方面：一是農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀、問題及對策；二是對基本衛(wèi)生服務(wù)均等化的研究；三是居民對現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度及服務(wù)的滿意度調(diào)查。

關(guān)于農(nóng)村基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，張奎力[3]曾指出存在著基本藥物招標(biāo)采購不規(guī)范，用人制度和考核激勵(lì)機(jī)制不完善，全科醫(yī)生嚴(yán)重缺乏等問題。研究認(rèn)為應(yīng)當(dāng)建立健全藥品招標(biāo)采購機(jī)制，進(jìn)行人事和收入分配制度的改革、考核和激勵(lì)機(jī)制的改革，建立看病“守門人”制度，進(jìn)行以破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制為核心的一系列體制機(jī)制的綜合性變革。在醫(yī)療改革背景下，魯風(fēng)濤[4]認(rèn)為,農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中存在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對薄弱、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備陳舊、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)偏低、管理制度不完善等問題。指出應(yīng)當(dāng)加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高基層服務(wù)水平。肖立東等[5]運(yùn)用主成分分析法對中國農(nóng)村醫(yī)療保障條件進(jìn)行研究，實(shí)證表明中國農(nóng)村醫(yī)療保障條件建設(shè)并不穩(wěn)定，醫(yī)療保障條件呈衰退趨勢。針對此現(xiàn)狀提出：加快農(nóng)村社會(huì)建設(shè)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長，縮減城鄉(xiāng)差距；增加財(cái)政撥款，加大政策扶持；積極建立醫(yī)療管理體系；推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的可持續(xù)運(yùn)行。

人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革的目標(biāo)，也關(guān)系著整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定與和諧發(fā)展。楊宜勇等[6]篩選了基本衛(wèi)生服務(wù)均等化指標(biāo)，得出我國地區(qū)間衛(wèi)生服務(wù)差距較大的結(jié)論。李勇軍[7]借鑒國外實(shí)現(xiàn)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保障權(quán)的經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療保障權(quán)對于農(nóng)村居民的重要性，從側(cè)面反映了建設(shè)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必要性和重要性，并得出對我國的啟示：明確農(nóng)村醫(yī)療保障體系的內(nèi)在價(jià)值和終極目標(biāo)；強(qiáng)化國家在實(shí)現(xiàn)農(nóng)民醫(yī)療保障權(quán)中的責(zé)任和義務(wù)；合理調(diào)節(jié)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源；貫徹公平優(yōu)先兼顧效率要求。

在推行農(nóng)村合作醫(yī)療和新醫(yī)療改革的過程中，一些學(xué)者進(jìn)行了農(nóng)村居民對現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革及制度的滿意度調(diào)查和研究。王麗紅等[8]研究了基于農(nóng)民視角的新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革后滿意度影響因素，包括4個(gè)方面：1)農(nóng)村居民自身特征，年齡、家庭年人均收入、受教育程度等；2)農(nóng)民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度，醫(yī)院設(shè)施、醫(yī)生技術(shù)水平、醫(yī)療費(fèi)用等；3)農(nóng)民對政府部門的認(rèn)可度，政府政策制定能力、政府辦事效率、政府監(jiān)督能力等；4)農(nóng)民監(jiān)督權(quán)力的發(fā)揮狀況，基金管理透明度、政策知曉程度、投訴提議及解決問題渠道的暢通性等。研究表明，農(nóng)民對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度中，醫(yī)院設(shè)施和醫(yī)生技術(shù)水平有顯著的正向影響，醫(yī)療費(fèi)用有顯著的負(fù)向影響等。

綜上可知，學(xué)術(shù)界圍繞農(nóng)村衛(wèi)生站的研究日趨成熟，但還存在一些亟待深入研究的問題。1)描述范圍太廣，往往從國家這一大范圍的角度來講述農(nóng)村衛(wèi)生站的現(xiàn)狀和特點(diǎn)，而缺乏針對小范圍單一地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生站特點(diǎn)的研究[9-10]。2)研究大多是建立在已有數(shù)據(jù)和文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生站的現(xiàn)狀，繼而發(fā)現(xiàn)問題提出對策，而缺乏通過實(shí)地?cái)?shù)據(jù)采集了解具體情況。3)研究角度比較直接，通常是通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究來了解機(jī)構(gòu)是怎樣的，而缺乏考慮人的因素，即通過側(cè)面如農(nóng)民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度來反映農(nóng)村衛(wèi)生站現(xiàn)狀。4)有關(guān)滿意度的研究，其影響因素設(shè)置并沒有完全針對衛(wèi)生站，全面考慮其建設(shè)中的問題與不足。目前，雖有一些關(guān)于農(nóng)民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度調(diào)查，但數(shù)量較少，且不夠具體和成熟，缺乏用系統(tǒng)的理論方法來進(jìn)行研究。

為彌補(bǔ)上述問題，針對小范圍探究農(nóng)村衛(wèi)生站建設(shè)過程中存在的問題及有待加強(qiáng)的方面，本研究調(diào)研了江蘇啟東、浙江慈溪和青田三地的農(nóng)村基層醫(yī)療狀況。對農(nóng)村居民進(jìn)行問卷調(diào)查，充分考慮到從農(nóng)村居民的角度去探究村衛(wèi)生站問題，運(yùn)用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析，為加強(qiáng)村衛(wèi)生站建設(shè)提出科學(xué)合理的建議。

2 調(diào)查與數(shù)據(jù)

2.1 調(diào)查時(shí)間與地點(diǎn)

研究數(shù)據(jù)來源于2017年8月江蘇啟東、浙江慈溪和青田三地農(nóng)村16周歲以上本地居民的問卷調(diào)查。調(diào)查方式為四階段抽樣調(diào)查[11-12]，即首先從縣市中抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再從鄉(xiāng)鎮(zhèn)中抽取村，最后按比例分配原則，用系統(tǒng)抽樣和戶內(nèi)抽樣的方式從村中隨機(jī)抽取樣本。

2.2 調(diào)查問卷

調(diào)查問卷內(nèi)容包括3個(gè)部分：第一部分為基本情況，包括性別、年齡、家庭收入、身體狀況、前往衛(wèi)生站看病的頻率等；第二部分為滿意度影響因素，設(shè)定醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)生水平、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療環(huán)境、方便程度這5個(gè)維度，問題設(shè)置采用李克特量表形式，取值1～5，表示對村衛(wèi)生站的滿意程度為不滿意到滿意；第三部分為對村衛(wèi)生站建設(shè)的想法與需求。

2.3 問卷收集與處理

本次調(diào)查共發(fā)放問卷1 138份，最終回收有效問卷1 030份，有效率為90.5%。簡單分析問卷數(shù)據(jù)，被調(diào)查者的基本統(tǒng)計(jì)特征見表1。

表1 調(diào)查樣本的基本特征

接受此次調(diào)查的1 030名農(nóng)村居民中，男女性別比為1.03，與各地區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒男女比例相一致。年齡方面，31～45歲最多，占比31.8%，而18歲以下占比最少，為3.4%，大致符合農(nóng)村整體的年齡分布特征。收入來源方面，基本工資占比最高，為37.7%，而待業(yè)最少，占比3.5%。文化程度為小學(xué)及以下的人數(shù)最多，占比33.6%，高中程度的人數(shù)占比最少，為19.3%。95.0%的人都有過衛(wèi)生站就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。

3 農(nóng)村居民對村衛(wèi)生站的滿意度分析

3.1 農(nóng)村居民對村衛(wèi)生站滿意度的因子分析

通過分析現(xiàn)實(shí)生活中影響農(nóng)村居民對村衛(wèi)生站滿意度的因素，并結(jié)合前人研究成果，筆者在5個(gè)維度下選取14個(gè)指標(biāo)作為影響農(nóng)村居民對村衛(wèi)生站滿意度的因素。分別為單次就醫(yī)費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷比例、醫(yī)保報(bào)銷范圍、設(shè)備完備、設(shè)備有效性、設(shè)備維護(hù)情況、技術(shù)能力、治愈有效性、治療效率、衛(wèi)生環(huán)境、就醫(yī)舒適性、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、開放時(shí)間和藥品配備。

3.1.1 問卷的信度與效度

為確保問卷的可信度與有效性，在進(jìn)行結(jié)果分析前，先進(jìn)行信度與效度分析。信度指標(biāo)用克朗巴哈α信度系數(shù)來評價(jià)，效度指標(biāo)用KMO值與Bartlett球形度檢驗(yàn)P值來評價(jià)。檢驗(yàn)結(jié)果表明,克朗巴哈α系數(shù)為0.747>0.7，表明問卷量表信度較好，內(nèi)部一致性較高。KMO值為0.758>0.7，且Bartlett球形度檢驗(yàn)的P值為0.00<0.05，表明問卷量表效度較好，適合因子分析方法。

3.1.2 公共因子的提取

對問卷滿意度部分的14個(gè)變量進(jìn)行因子分析，最終抽取7個(gè)因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)到83.325%，表示取前7個(gè)因子時(shí)，已提取各原始變量83%以上的信息。經(jīng)過方差最大正交旋轉(zhuǎn)，對因子進(jìn)行命名見表2。

表2 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

由表2可知，影響農(nóng)村居民對村衛(wèi)生站滿意度的7個(gè)因子分別命名為醫(yī)療費(fèi)用因子、醫(yī)療設(shè)備因子、醫(yī)療水平因子、醫(yī)療環(huán)境因子、服務(wù)態(tài)度因子、開放時(shí)間因子和藥品配備因子。可以看出，村衛(wèi)生站醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療水平對農(nóng)村居民滿意度的影響程度較大，醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、開放時(shí)間、藥品配備對其的影響程度較小。

3.2 K均值聚類

聚類分析是用于解決分類問題的統(tǒng)計(jì)分析方法，是將某個(gè)對象集根據(jù)其自有的特征劃分為若干類，使得同一類的個(gè)體有較高的相似性，而不同類的個(gè)體具有較高的差異性。本研究應(yīng)用因子分析得到的7個(gè)因子作為變量進(jìn)行聚類分析。由于樣本量較大，分類對象為樣本，如果采用系統(tǒng)聚類法工作量大且分析復(fù)雜，因此采用K均值聚類法，確定類別數(shù)目為4，分類結(jié)果見表3～4。

表3 7個(gè)因子的最終聚類中心

由表4可知，7個(gè)聚類變量所對應(yīng)的P值都為0.000，可以判定這7個(gè)變量對此次的分類研究有價(jià)值。

由SPSS自動(dòng)給定K-Means迭代的初始類中心坐標(biāo)，從4個(gè)初始類的中心開始進(jìn)行K均值迭代，每次迭代都將導(dǎo)致類中心的變化，同時(shí)每次迭代導(dǎo)致的類中心變化量逐漸減少[13]，第10次迭代導(dǎo)致的類中心變化量為0，達(dá)到收斂。至此，964名農(nóng)村居民被分成4類：

第1類包括315名農(nóng)村居民。其類中心7個(gè)主因子分值依大小順序排列可知，主因子醫(yī)療環(huán)境分值最大，達(dá)0.813，可以理解為這類農(nóng)村居民中該因子滿意度較高。滿意度最低的是醫(yī)療費(fèi)用，僅為-0.929，從這個(gè)數(shù)據(jù)可以看出，這一類人群對醫(yī)療費(fèi)用滿意度較低，故將這一類人群命名為理性務(wù)實(shí)型人群。

表4 7個(gè)因子的方差分析

第2類包括163名農(nóng)村居民。其類中心7個(gè)主因子分值中，最高的是服務(wù)態(tài)度，最低的是醫(yī)療水平，分別為0.681與-0.623，故將這一類人群命名為醫(yī)技渴求型人群。

第3類包括206名農(nóng)村居民。其類中心7個(gè)主因子分值中，滿意的程度依大小分別為開放時(shí)間、藥品配備、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療水平、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)態(tài)度，這類農(nóng)村居民對村衛(wèi)生站醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)態(tài)度3個(gè)方面不夠滿意，故將這一類人群命名為服務(wù)享受需求型人群。

第4類包括280名農(nóng)村居民。其類中心7個(gè)主因子分值顯示，醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療水平較高，而藥品配備卻較低，可知這一類農(nóng)村居民對醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療水平較滿意，而對藥品的配備存在意見，故將這一類人群命名為方便應(yīng)急型人群。

4 小結(jié)與建議

基于農(nóng)村居民對于村衛(wèi)生站滿意度影響因素及其分類研究，以及對部分農(nóng)村居民進(jìn)行的訪談，可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段村衛(wèi)生站的發(fā)展還存在許多問題。在醫(yī)療費(fèi)用方面，部分農(nóng)村居民難以負(fù)擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用，存在著“因病致窮、因病返貧”問題。在醫(yī)療設(shè)備方面，村衛(wèi)生站基礎(chǔ)設(shè)施并不完備，治療效果不盡如人意。在醫(yī)療水平方面，衛(wèi)生站人才匱乏，醫(yī)護(hù)水平亟待提高等。村衛(wèi)生站若要持久發(fā)展，并成為中大型醫(yī)院的后備力量，還需要在很多方面進(jìn)行改革[14-15]?；谏鲜龇治鼋Y(jié)果，針對各類農(nóng)村居民對村衛(wèi)生站的滿意度問題，分別提出以下建議：

第1類理性務(wù)實(shí)型人群對醫(yī)療費(fèi)用滿意程度較低，對此需合理規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用，完善醫(yī)療保障制度。1)對衛(wèi)生站醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行減免或加大醫(yī)保額度。加快完善醫(yī)保異地報(bào)銷程序，充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的共享。在醫(yī)保待遇與病種掛鉤的措施上，應(yīng)明確并不斷更新病種范圍，調(diào)整報(bào)銷比例，關(guān)注醫(yī)患呼聲，改進(jìn)醫(yī)保細(xì)則。2)降低藥價(jià)，把地方補(bǔ)充的基本藥物部分納入新農(nóng)合報(bào)賬范圍。引導(dǎo)建立推行基本藥物的考核體系，調(diào)動(dòng)農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員使用基本藥物的積極性，提高基本藥物目錄的使用率。通過集中采購、招投標(biāo)，減少藥品供應(yīng)中間環(huán)節(jié)并取消藥品加成，實(shí)現(xiàn)藥品零差率來減輕患者對藥品費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。3)建立藥品價(jià)格由市場需求定價(jià)的合理價(jià)格形成機(jī)制，減少低價(jià)藥供給短缺，新藥、進(jìn)口藥價(jià)格虛高等問題的出現(xiàn)。

第2類醫(yī)技渴求型人群對醫(yī)療水平的滿意度較低，對此需建立健全基層人才培養(yǎng)機(jī)制，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)儲(chǔ)備更多人才，加大對農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入力度并進(jìn)行一定的補(bǔ)貼。1)對農(nóng)村高中畢業(yè)生采取定向培養(yǎng)、定向招生的措施，安排他們到醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行學(xué)習(xí)，并通過簽訂服務(wù)合同等措施，引導(dǎo)他們在畢業(yè)后去往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站就業(yè)，為農(nóng)村培養(yǎng)留得住、用得上的醫(yī)療人才，使他們成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的堅(jiān)實(shí)力量。2)有計(jì)劃分批次地將農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員送往高等級衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)院校等進(jìn)行培訓(xùn)，提高他們的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平和服務(wù)能力。3)建立大醫(yī)院與農(nóng)村基層醫(yī)院之間的醫(yī)療人才對接，通過大醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)療人才向農(nóng)村輸送并積極組織醫(yī)療人才交流活動(dòng)，提供與外界交流學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。4)援引外地人才對本地醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，或者考慮與省會(huì)城市及其他醫(yī)療資源富集城市的醫(yī)學(xué)院校建立幫扶機(jī)制，幫助培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)務(wù)人才，提高醫(yī)療技術(shù)水平。5)加大對農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入力度，要實(shí)行重點(diǎn)投入，保證達(dá)到功能布局完善的效果，從而實(shí)現(xiàn)建設(shè)一批完善一批的目標(biāo)。此外，還應(yīng)對農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購置進(jìn)行一定的補(bǔ)貼。

第3類服務(wù)享受需求型人群對村衛(wèi)生站醫(yī)療環(huán)境及舒適性、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)態(tài)度3個(gè)方面不夠滿意，對此需提高村衛(wèi)生站醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)，激發(fā)他們的工作積極性。1)建立并完善聘任制度，按照效益匹配性和公平公正性原則建立有效的考核體系，明確崗位職責(zé)，確定每個(gè)崗位所須掌握的知識、技能水平和解決問題的能力，制定崗位說明書，并按照人力資源社會(huì)保障部門核準(zhǔn)的設(shè)崗方案，確保專業(yè)技術(shù)人員不低于總崗位的90%。2)核定基層醫(yī)務(wù)人員工資總量時(shí)，應(yīng)考慮其不能得到應(yīng)有的節(jié)假日休班，工作壓力大，屬高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，需提高醫(yī)務(wù)人員的福利待遇，完善保障機(jī)制，確保其能夠得到合理報(bào)酬，充分調(diào)動(dòng)其積極性。

第4類方便應(yīng)急型人群對藥品配備的滿意度較低，對此需完善藥品配備機(jī)制，靈活調(diào)節(jié)配藥人員的工作時(shí)間。1)建立地方基本藥物目錄，以解決農(nóng)村區(qū)域內(nèi)基本藥物種類不足，無法滿足群眾用藥需求的問題。2)定期對本地區(qū)內(nèi)藥品消耗種類及數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并總結(jié)，提前對重要藥品進(jìn)行儲(chǔ)備。3)靈活調(diào)節(jié)配藥人員的工作時(shí)間，確保農(nóng)村居民在遇到緊急情況時(shí)，即使是在衛(wèi)生站關(guān)閉時(shí)段亦能聯(lián)系到配藥人員。