護(hù)患關(guān)系影響因素的路徑分析

李曉 余娟 汪海紅 王亞娟 江陸平

人職匹配是指個體自身特點與其職業(yè)對員工要求是否匹配[1]，其對職業(yè)滿意度、組織承諾、工作壓力等具有影響作用[2-4]。職場孤獨感是指個體在職場環(huán)境中缺乏一定數(shù)量或質(zhì)量的人際關(guān)系，而產(chǎn)生不愉快或痛苦的主觀感受[5-7]。職場孤獨感會導(dǎo)致工作滿意度低、工作績效低、離職傾向增加等不良后果[8]。同情心疲乏是以照顧他人為職業(yè)的工作人員特有的負(fù)性職業(yè)心理狀態(tài)，即護(hù)士對患者遭遇及病痛產(chǎn)生同情心，隨后因無法有效幫助患者而自責(zé)，并對患者不幸遭遇產(chǎn)生移情后產(chǎn)生一系列創(chuàng)傷性反應(yīng)，如失眠等，隨之情感耗竭后轉(zhuǎn)為冷漠，對其工作產(chǎn)生倦怠[9-10]。同情心疲乏會導(dǎo)致工作意愿降低，離職傾向等負(fù)性影響[11-12]。

護(hù)患關(guān)系是護(hù)士在職業(yè)生活中特有的人際關(guān)系，其職業(yè)心理狀態(tài)不理想，可能會影響其對患者服務(wù)的態(tài)度，進(jìn)而影響護(hù)患關(guān)系的良好構(gòu)建。對此本研究以人職匹配、職場孤獨感和同情心疲乏作為護(hù)士職業(yè)心理指標(biāo)，結(jié)合已有研究及現(xiàn)實情況，提出以下假設(shè)，即人職匹配程度越高，同情心疲乏程度越低；人職匹配程度越高，職場孤獨感越弱；職場孤獨感越弱，同情心疲乏程度越低；人職匹配程度越高，護(hù)患關(guān)系越佳；同情心疲乏程度越低，護(hù)患關(guān)系越佳；職場孤獨感越弱，護(hù)患關(guān)系越佳。

1 對象與方法

1.1 對象

2016年4月～6月，對甘肅省人民醫(yī)院、甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院和甘肅省中醫(yī)院290名在崗護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。選取標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)院在崗工作超過1年的臨床護(hù)理人員，排除進(jìn)修和實習(xí)護(hù)理人員。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

同情心疲乏的測量采用B. Hudnall Stamm編制的職業(yè)生活問卷（第5版）[13]。此問卷由同情心滿足、工作倦怠、繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激3個維度構(gòu)成。其中“同情心滿足”維度反向計分，得分越高，說明同情心疲乏程度越高。在本研究中，3個維度及總問卷 Cronbach′ s α 值分別是 0.874、0.698、0.704 和0.668。

職場孤獨感的測量采用Sarah L Wright等編制的職場孤獨感量表[14]。此問卷包括情感剝奪和社會成員身份缺失2個維度。在本研究中2個維度及問卷 Cronbach′ s α 值分別是 0.866、0.816 和 0.894；得分越高說明職場孤獨感越強(qiáng)烈。

護(hù)患關(guān)系的測量采用Steven R Hahn等編制的問卷[15-16]。該問卷共10道題目，共1個維度,采用Likert 5級計分法，即1為非常不符合，5為非常符合。在本研究中問卷Cronbach′ s α值是0.725。得分越高說明護(hù)士對自身護(hù)患關(guān)系的主觀評價越差。

本研究考慮其他問卷題目相對較多，而護(hù)士工作又非常忙碌，配合填答問卷的時間相對較少，因此就“人職匹配”測量編制一個題目，即“請問您覺得自己的性格是否適合醫(yī)療工作？”。通過護(hù)士自我評估，來衡量其性格與臨床工作的匹配度。采用Likert 5點計分，得分越高，說明人職匹配度越高。

1.2.2 調(diào)查方法

采用整群隨機(jī)抽樣方法。采用一對一調(diào)查方法，即獲得護(hù)士同意后現(xiàn)場發(fā)放，填寫完成后現(xiàn)場回收。調(diào)查員對回收的問卷進(jìn)行檢查，對沒有填答的內(nèi)容及時進(jìn)行補(bǔ)充。發(fā)出問卷290份，收回問卷290份，有效問卷290份，回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0和AMOS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先對各個變量做均數(shù)和相關(guān)分析；其次結(jié)合研究假設(shè)，進(jìn)行結(jié)構(gòu)模型分析。組合信度（composite reliability）反映模型潛變量的信度系數(shù)，其大于0.6，說明模型的內(nèi)在質(zhì)量理想[17]。對此，本研究對模型潛變量進(jìn)行檢驗，然后對結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行檢驗；最后對于不同類型護(hù)士中，各個變量假設(shè)路徑中的影響效果是否存在差異，采用多群組結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況對護(hù)患關(guān)系的影響

將調(diào)查對象的基本情況作為自變量，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，除年齡、職稱外，所在醫(yī)院類型、職稱、學(xué)歷、專業(yè)類型對護(hù)患關(guān)系的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體見表1。

采用獨立樣本t檢驗，對不同性別、醫(yī)院類型、職稱以及學(xué)歷的護(hù)士的護(hù)患關(guān)系進(jìn)行差異分析。通過表1可以看出，年齡以30歲為分界點，兩組護(hù)士的護(hù)患關(guān)系得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.115，P=0.02），初級職稱的護(hù)士與中級及以上職稱的護(hù)士得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.135，P=0.034）。不同醫(yī)院類型和學(xué)歷不同的各組護(hù)士在護(hù)患關(guān)系得分比較上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。采用方差檢驗，對不同專業(yè)類型的護(hù)士在護(hù)患關(guān)系得分差異進(jìn)行分析，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F(2.247)=1.502，P=0.225）。

表1 護(hù)患關(guān)系單因素分析結(jié)果（n=290）

2.2 相關(guān)分析結(jié)果

本次調(diào)查的290名護(hù)士的同情心疲乏3個維度、職場孤獨感2個維度和“護(hù)患關(guān)系”均值均在2～3之間，說明在護(hù)士中同情心疲乏感較弱，對職場孤獨感、護(hù)患關(guān)系的主觀評價并不是很嚴(yán)重；“人職匹配”均值在3～4之間，這說明在護(hù)士比較認(rèn)可自己的職業(yè)，人職匹配度比較好。見表2。

相關(guān)分析結(jié)果顯示，人職匹配與同情心滿足、工作倦怠呈負(fù)相關(guān)。人職匹配與職場孤獨感2個維度、護(hù)患關(guān)系的相關(guān)系數(shù)呈負(fù)相關(guān)。職場孤獨感2個維度和同情心疲乏維度之間，除繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激與社會成員身份缺失之間沒有相關(guān)性，其他維度彼此之間均呈正相關(guān)。同情心疲乏3個維度與護(hù)患關(guān)系呈正相關(guān)；職場孤獨感兩維度和護(hù)患關(guān)系呈正相關(guān)。工作倦怠和護(hù)患關(guān)系的相關(guān)系數(shù)較其他相關(guān)系數(shù)高，這說明工作倦怠感越強(qiáng)烈，相比其他因素，護(hù)患關(guān)系越差的可能性越大。

2.3 結(jié)構(gòu)方程模型檢驗結(jié)果

本研究將人職匹配作為外因顯變量，護(hù)患關(guān)系作為內(nèi)生顯變量；同情心疲乏和職場孤獨感作為內(nèi)生潛變量。同情心疲乏和職場孤獨感的組合信度分別是0.77和0.72，因此結(jié)構(gòu)模型內(nèi)在質(zhì)量佳。依據(jù)模型修正原則對初始模型進(jìn)行修正，最終模型擬合指數(shù)如下：x2/df=2.771，GFI=0.975，NFI=0.963，RMSEA=0.078，IFI=0.976，CFI=0.976，均達(dá)到理想水平，說明此結(jié)構(gòu)模型較為理想。對各個路徑系數(shù)進(jìn)行檢驗，結(jié)果見表3。

1）覆蓋系統(tǒng)。填埋作業(yè)區(qū)的日覆蓋采用0.3mm浸塑布進(jìn)行覆蓋，完成階段性填埋的區(qū)域采用優(yōu)質(zhì)1.0 mm HDPE膜進(jìn)行中間覆蓋。中間覆蓋采用優(yōu)質(zhì)HDPE膜可以減少后期的維護(hù)工作量，減少臭氣外逸和雨水進(jìn)入；中間覆蓋表面壓載沙袋，并用繩網(wǎng)呈網(wǎng)格狀整齊連接，防止在臺風(fēng)或暴雨天氣時造成沙袋位移，進(jìn)而導(dǎo)致位移部位的膜面破損，還可以呈現(xiàn)出規(guī)則的美感。此外，沙袋為柔性材料，不會對1.0 mm HDPE膜造成損傷；中間覆蓋的邊界，如永久道路、垃圾轉(zhuǎn)運而臨時修建的磚渣路要采用錨固溝的方式進(jìn)行錨固；為防止垃圾對1.0 mmHDPE膜的穿刺，垃圾表面須先覆蓋0.3mm浸塑布。

通過表3結(jié)果顯示，路徑4和路徑6的路徑系數(shù)沒有達(dá)到0.05的顯著水平，路徑未得到驗證，故路徑不成立。路徑1、路徑2、路徑3和路徑5檢驗均達(dá)到0.01以下的顯著水平。因此這4個路徑得到驗證，路徑成立。

表3對模型中各個變量之間的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果顯示，直接效應(yīng)和總效應(yīng)中，同情心疲乏對護(hù)患關(guān)系的影響作用最大；間接效應(yīng)中，人職匹配對護(hù)患關(guān)系的影響作用最大。

2.4 多群組結(jié)構(gòu)方程模型分析

采用多群組結(jié)構(gòu)模型，先需驗證兩組基準(zhǔn)模型是否可以擬合；其次檢驗兩組路徑系數(shù)限制相等后的平行模型是否可以擬合；最后對基準(zhǔn)模型和平行模型卡方值進(jìn)行差異檢驗，分析兩組模型路徑系數(shù)是否存在顯著差異性[17-18]。

兩組護(hù)士基準(zhǔn)模型擬合指數(shù)如下：x2/df=2.332，GFI=0.961，NFI=0.941，RMSEA=0.068，IFI=0.966，CFI=0.964，各個指標(biāo)均達(dá)到理想水平，說明中醫(yī)院和綜合醫(yī)院兩組護(hù)士結(jié)構(gòu)模型均擬合較好，均可接受。路徑系數(shù)限制相等后平行模型擬合指數(shù)如下：x2/df=2.795，GFI=0.940，NFI=0.910，RMSEA=0.079，IFI=0.940，CFI=0.939，各個指標(biāo)均達(dá)到理想水平，說明兩組結(jié)構(gòu)模型在路徑系數(shù)限制相等后均擬合較好，均可接受?；鶞?zhǔn)模型和平行模型卡方值差異結(jié)果如下：Δx2=22.297，df=5，P=0.000。由此可以說明兩組護(hù)士結(jié)構(gòu)模型均成立，并且存在顯著差異。對此，本研究將兩組模型各個路徑的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)進(jìn)行總結(jié)。見表4。

表2 本組護(hù)士調(diào)查問卷各個變量均數(shù)和相關(guān)分析結(jié)果（n=290）

表3 研究假設(shè)的驗證結(jié)果

通過表4可以看出，兩組醫(yī)院路徑1、路徑2、路徑3和路徑5檢驗均達(dá)到0.01以下的顯著水平。因此這4個路徑得到驗證，路徑成立。除綜合醫(yī)院組在人職匹配→職場孤獨感的直接效應(yīng)和總效應(yīng)大于中醫(yī)院組，其他路徑均為中醫(yī)院組大于綜合醫(yī)院。間接效應(yīng)也為中醫(yī)院組大于綜合醫(yī)院。這說明中醫(yī)院護(hù)士的人職匹配對職場孤獨感、同情心疲乏影響作用強(qiáng)于綜合醫(yī)院護(hù)士，中醫(yī)院護(hù)士的人職匹配、職場孤獨感、同情心疲乏對護(hù)患關(guān)系影響作用強(qiáng)于綜合醫(yī)院護(hù)士。

3 討論

3.1 年齡和職稱對護(hù)患關(guān)系具有影響作用

3.2 人職匹配是護(hù)士職業(yè)心理健康的關(guān)鍵因素

通過相關(guān)分析6個假設(shè)均獲得驗證。人職匹配程度越高，職場孤獨感和同情心疲乏越弱，護(hù)患關(guān)系越好。對此本研究認(rèn)為人職匹配是護(hù)士職業(yè)心理健康的關(guān)鍵因素，匹配程度越高，對護(hù)理工作產(chǎn)生積極性越強(qiáng)，反之亦然。

在現(xiàn)實中，有些護(hù)士在選擇護(hù)理工作之前，對此職業(yè)的認(rèn)識僅限于白衣天使、救死扶傷等刻板印象，對護(hù)理工作的繁重、常年三班倒等情況了解不多。因此在工作后，有些護(hù)士意識到自己的個性與護(hù)理工作要求及特點不匹配，勢必會影響其工作狀態(tài)。已有研究證實，人職匹配程度越高，其職業(yè)滿意度越高、職業(yè)自我效能越好、職場壓力應(yīng)對能力越強(qiáng)、職業(yè)承諾更堅定[2,19-20]。結(jié)合本研究結(jié)果，我們認(rèn)為人職匹配是護(hù)士職業(yè)心理健康的重要前提。

表4 中醫(yī)院和綜合醫(yī)院護(hù)士多群組結(jié)構(gòu)模型直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)結(jié)果

3.3 人職匹配通過同情心疲乏和職場孤獨感對護(hù)患關(guān)系起到積極作用

通過相關(guān)分析結(jié)果得知，人職匹配程度越高的護(hù)士，其護(hù)患關(guān)系也會越好；但結(jié)果方程顯示，人職匹配通過同情心疲乏和職場孤獨感對護(hù)患關(guān)系具有積極作用。人職匹配程度高的護(hù)士，首先，其認(rèn)可自身從事的護(hù)理工作，積極協(xié)調(diào)同事之間的關(guān)系，因此職場孤獨感弱；而職場孤獨感弱的護(hù)士，在面對患者病痛等各種不良刺激時，較容易獲得其他同事的幫助，進(jìn)而有效減弱其同情心疲乏。其次，人職匹配程度高的護(hù)士對護(hù)理救死扶傷的理念堅定，因而在患者病痛對其的心理沖擊到一定程度后，會主動調(diào)整心態(tài)認(rèn)知并保持對患者的同情心，因而同情心疲乏較弱。當(dāng)護(hù)士對患者同情心充足，護(hù)士對患者服務(wù)的態(tài)度等會更好，故護(hù)患關(guān)系發(fā)展良好。

此外相關(guān)分析結(jié)果顯示，同情心疲乏中工作倦怠和護(hù)患關(guān)系的相關(guān)性最大，這說明同情心疲乏對護(hù)患關(guān)系的影響關(guān)鍵在于工作倦怠。工作倦怠強(qiáng)調(diào)同情心耗竭之后對工作而產(chǎn)生的倦怠感[12]。因此，護(hù)士同情心疲乏尤其是出現(xiàn)工作倦怠后，對護(hù)患關(guān)系的影響作用較強(qiáng)。

3.4 不同類型醫(yī)院的護(hù)士職業(yè)心理狀態(tài)具有差異

本研究單因素分析結(jié)果顯示，不同類型醫(yī)院的護(hù)患關(guān)系得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是在結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示，中醫(yī)院護(hù)士路徑效應(yīng)大于綜合醫(yī)院。這說明盡管兩種類型醫(yī)院護(hù)士護(hù)患關(guān)系沒有差異性，但是影響其護(hù)患關(guān)系的因素具有差異性。這種差異性可能與中醫(yī)文化和護(hù)理模式有關(guān)。中醫(yī)院中醫(yī)文化氛圍較為濃厚，重視心理養(yǎng)生[21]；而中醫(yī)護(hù)理模式中有很多中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，如足浴、藥熏等；兩者結(jié)合在一定程度上影響護(hù)士自身的生活方式。當(dāng)中醫(yī)院護(hù)士認(rèn)可自身職業(yè)時，其在面對職場人際關(guān)系以及患者給予其心理沖擊等問題時，會通過中醫(yī)理念進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，通過中醫(yī)理療等方法舒緩工作方面的心理壓力，因而中醫(yī)院護(hù)士人職匹配程度高對其職場孤獨感和同情心疲乏等負(fù)性職場心理預(yù)防或緩解作用強(qiáng)于綜合醫(yī)院。此外，中醫(yī)院護(hù)士同情心疲乏對護(hù)患關(guān)系的影響作用也比綜合醫(yī)院強(qiáng)。這可能與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)醫(yī)患互動有關(guān)[22]。這也說明一旦中醫(yī)院護(hù)士出現(xiàn)同情心疲乏，其護(hù)患關(guān)系必將受到更為嚴(yán)重的破壞。

3.5 建議

綜上所述，護(hù)患關(guān)系滿意度會隨著年齡而降低；人職匹配是影響同情心疲乏、職場孤獨感等職業(yè)心理的重要因素之一。而此類負(fù)性職業(yè)心理因素對護(hù)患關(guān)系具有一定破壞性，因此，醫(yī)院管理者需重視護(hù)理人員自身年齡及性格等因素對護(hù)理工作的影響，并對護(hù)士職場心理健康給予充足重視及幫助，進(jìn)而有效改善護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院和諧健康發(fā)展。