警告標(biāo)識(shí)減少藥師洗手消毒問(wèn)題及配置輸液差錯(cuò)臨床實(shí)踐

段利生

（云南省楚雄彝族自治州人民醫(yī)院，云南 楚雄 675000）

如果藥師洗手消毒存在安全隱患，或配置輸液時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)差錯(cuò)，可能導(dǎo)致用藥糾紛或用藥事故。危害大的工作差錯(cuò)事故屬于安全生產(chǎn)事故，安全生產(chǎn)事故頻發(fā)時(shí)，應(yīng)健全管理制度，并公之于眾[1]。2013年2月26日，美國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)（INS）主席Marcia Wise在“踐行輸液最佳實(shí)踐、保護(hù)病人安全”衛(wèi)星會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，應(yīng)追問(wèn)“誰(shuí)為輸液安全負(fù)責(zé)”。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，警告標(biāo)識(shí)直接針對(duì)存在的問(wèn)題或安全隱患，易被藥師接受，可顯著增強(qiáng)藥師認(rèn)真遵守工作制度和規(guī)范的意識(shí)，減少藥師洗手消毒問(wèn)題及配置輸液環(huán)節(jié)差錯(cuò)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

選擇2014年7月1日至9月30日醫(yī)院洗手消毒及配置輸液環(huán)節(jié)未應(yīng)用警告標(biāo)識(shí)的16名藥師為對(duì)照組，選擇2014年10月1日至12月31日洗手消毒及配置輸液環(huán)節(jié)應(yīng)用警告標(biāo)識(shí)的16名藥師為觀察組，比較兩組藥師洗手消毒問(wèn)題及配置輸液環(huán)節(jié)差錯(cuò)的發(fā)生率。其中，警告標(biāo)識(shí)有“請(qǐng)勿喧嘩”“六步洗手法彩圖（塑紙）”“調(diào)配加藥、雙人復(fù)核制度”“禁止講話”。

2 結(jié)果

2.1 總體效果

結(jié)果見表1和表2。

2.2 進(jìn)入潔凈一次更衣間警告標(biāo)識(shí)使用效果

對(duì)照組藥師有11人次已進(jìn)入二次更衣潔凈間后才想起未洗手消毒，返回一次更衣間補(bǔ)做洗手消毒。觀察組在一次更衣間洗手池貼上警告標(biāo)識(shí)“六步洗手法”彩圖后，藥師在相同時(shí)間內(nèi)未忘記洗手消毒。英國(guó)倫敦大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，有26%的人手上存在大腸桿菌[2]，說(shuō)明沒(méi)有洗手消毒就接觸無(wú)菌產(chǎn)品，具有嚴(yán)重安全隱患，須杜絕。國(guó)外某靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)一次心臟手術(shù)中，由于谷氨酸鈉天冬氨酸鉀被污染，造成4例患者死亡；由于批量調(diào)配的心臟停搏液被污染，致2名成年人死亡[3]。英國(guó)衛(wèi)生部2014年6月5日公告顯示[4]，18名英國(guó)新生兒注射了英國(guó)ITH制藥公司的一種營(yíng)養(yǎng)液后出現(xiàn)敗血癥，致1名兒童死亡。因此，配置無(wú)菌輸液成品前，專業(yè)調(diào)配輸液人員洗手消毒特別重要，嚴(yán)格遵守“六步洗手法”消毒，方可確?；颊哽o脈輸液安全。

表1 藥師應(yīng)用警告標(biāo)識(shí)前后差錯(cuò)比較[袋次（%），n=16]

表2 兩組藥師應(yīng)用警告標(biāo)識(shí)前后差錯(cuò)占比統(tǒng)計(jì)

2.3 配置輸液過(guò)程偶用警告標(biāo)識(shí)的效果

對(duì)照組藥師在配置輸液過(guò)程中，存在一邊配置輸液一邊講話（短暫）的現(xiàn)象，講話產(chǎn)生的唾液可能污染無(wú)菌輸液引起輸液反應(yīng)，還可能導(dǎo)致精力不集中而出現(xiàn)輸液配置錯(cuò)誤。如英國(guó)艾克賽特大學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，嘈雜的環(huán)境使工作效率下降15%。制作“請(qǐng)勿喧嘩”警告標(biāo)識(shí)牌，并放置在輸液成品核對(duì)區(qū)，偶有個(gè)別藥師小聲講話時(shí)，筆者立即輕敲配置房間透明玻璃，高舉“請(qǐng)勿喧嘩”警告標(biāo)識(shí)牌，講話藥師立即停止講話，安靜工作。觀察組應(yīng)用“請(qǐng)勿喧嘩”警告標(biāo)識(shí)牌后，在相同時(shí)間內(nèi)，配置輸液藥師講話次數(shù)由5次減為1次，杜絕標(biāo)識(shí)輸液配置錯(cuò)誤。在美國(guó)部分PIVAS，1名兒童由于使用未加入葡萄糖的全靜脈營(yíng)養(yǎng)液（TPN）后死亡，藥學(xué)人員抗生素調(diào)配錯(cuò)誤造成2名嬰兒死亡，誤將氯化鉀注射液當(dāng)作肝素沖配到葡萄糖輸液中，造成3名嬰兒死亡[5]。科室質(zhì)量管理小組分析事故原因，有配液人員一邊配置輸液一邊講話、沒(méi)有落實(shí)核對(duì)制度等。

2.4 配置間門上貼有警告標(biāo)識(shí)的效果

我院警告標(biāo)識(shí)“調(diào)配加藥、雙人復(fù)核制度”的內(nèi)容是：1）輸液加藥調(diào)配全程應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，每完成1組輸液的調(diào)配，應(yīng)及時(shí)清理，不得交叉調(diào)配或多張?zhí)幏酵瑫r(shí)調(diào)配，發(fā)現(xiàn)任何異常，立即停止調(diào)配，立即傳出異常輸液，待查明原因后，方可繼續(xù)工作；2）擺藥、高危藥品和危害藥品混合調(diào)配、注射劑濃溶液稀釋、成品輸液要求實(shí)行雙人復(fù)核制。配置間門上設(shè)置大型警告標(biāo)識(shí)“調(diào)配加藥、雙人復(fù)核制度”前，配置人員對(duì)于何時(shí)清理輸液成品及清理注射液空安瓿，是否可多張?zhí)幏酵瑫r(shí)調(diào)配，發(fā)現(xiàn)異常輸液是否需立即傳出異常成品，在高危藥品和危害藥品混合調(diào)配，注射劑濃溶液稀釋時(shí)是否需雙人復(fù)核等問(wèn)題，多數(shù)藥師處理方法不一，調(diào)配的輸液質(zhì)量參差不一。某藥師甚至在配置輸液過(guò)程發(fā)現(xiàn)異常問(wèn)題也未停止配置，并將異常輸液混入正常輸液成品，導(dǎo)致全體核對(duì)藥師在約2 000袋輸液成品中尋找此袋異常輸液（無(wú)異于大海撈針），結(jié)果導(dǎo)致輸液成品發(fā)出時(shí)間較晚，受到護(hù)士站批評(píng)。貼“調(diào)配加藥、雙人復(fù)核制度”警告標(biāo)示前，2名調(diào)配輸液人員反復(fù)發(fā)生相同性質(zhì)的調(diào)配錯(cuò)誤6袋次。貼有大型警告標(biāo)識(shí)“調(diào)配加藥、雙人復(fù)核制度”后，并強(qiáng)調(diào)人人遵守工作制度，違反必究，主任幫助2名配置人員分析原因，要求全體配置人員發(fā)現(xiàn)異常輸液立即傳出，并將調(diào)配錯(cuò)誤成品妥善處理后，方可繼續(xù)調(diào)配輸液。觀察組藥師貼有大型警告標(biāo)識(shí)“調(diào)配加藥、雙人復(fù)核制度”后，在相同時(shí)間內(nèi)未發(fā)生配置輸液差錯(cuò)，消除了安全隱患。美國(guó)INS主席Marcia Wise強(qiáng)調(diào)，輸液治療在美國(guó)是極其復(fù)雜又帶有風(fēng)險(xiǎn)的[5]。國(guó)內(nèi)，個(gè)別醫(yī)院藥師和護(hù)師的工作差錯(cuò)也已導(dǎo)致患者意外或死亡。如將10%氯化鉀當(dāng)作10%氯化鈣，患兒靜脈滴注后死亡；清開靈錯(cuò)換成雙黃連，導(dǎo)致16歲少年死亡；藥師發(fā)錯(cuò)藥，護(hù)士扎錯(cuò)針，3歲幼童隕命[6]。以上事故發(fā)生的主要原因是沒(méi)有執(zhí)行復(fù)核制度，同是醫(yī)院專業(yè)人員，須引以為戒。

2.5 配置過(guò)程使用警告用語(yǔ)的效果

對(duì)照組16名配置藥師在92 d時(shí)間內(nèi)共出現(xiàn)5次短暫講話，發(fā)現(xiàn)2名老職工講話2次。老職工第1次講話時(shí)使用警告標(biāo)識(shí)“請(qǐng)勿喧嘩”提醒，第2次講話首先點(diǎn)姓名，然后使用警告標(biāo)識(shí)“請(qǐng)勿喧嘩”提醒，老職工從此安靜配置輸液。質(zhì)量管理組分析認(rèn)為，一邊講話一邊配置輸液的職工，正是配置輸液有差錯(cuò)的職工，說(shuō)明精力不集中、核對(duì)和操作不認(rèn)真是配置輸液差錯(cuò)的主因。觀察組在配置輸液過(guò)程使用警告標(biāo)識(shí)“請(qǐng)勿喧嘩”提醒后，觀察92 d，發(fā)現(xiàn)短暫講話減至1人，此人剛一開口，發(fā)現(xiàn)配置房間全體藥師同時(shí)看她，明白不能講話，迅速安靜調(diào)配輸液，在警告提醒前停止講話。安靜的工作環(huán)境有利于避免配置輸液差錯(cuò)。

3 討論

患者安全是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展越復(fù)雜，伴隨的風(fēng)險(xiǎn)就越多，差錯(cuò)和不良事件的發(fā)生率就可能越高。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IQM）1999年《To Err Is Human》報(bào)告指出，美國(guó)每年約有9.8萬(wàn)人死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)，呼吁美國(guó)醫(yī)院加大對(duì)患者安全性的關(guān)注[7]。迄今，發(fā)達(dá)國(guó)家的教學(xué)醫(yī)院100%建立了PIVAS。發(fā)達(dá)國(guó)家建立PIVAS的目的就是審核醫(yī)師輸液處方，保障處方安全合理，在潔凈環(huán)境中配置輸液以杜絕輸液反應(yīng)，通過(guò)藥師安靜、認(rèn)真配置輸液，并經(jīng)過(guò)藥師3次嚴(yán)格地核對(duì)。合格的輸液成品可杜絕輸液差錯(cuò)，從而保障患者安全。

踐行科學(xué)是采用最安全、最合理的方法及流程（有循證支持），并將其方法和流程變成藥師的日常行為和工作習(xí)慣。筆者制作的“警告標(biāo)識(shí)”，對(duì)于減少藥師洗手消毒問(wèn)題及配置輸液差錯(cuò)收效較明顯，故總結(jié)成文，以期對(duì)提高PIVAS的工作及管理質(zhì)量產(chǎn)生積極作用。