肥厚型梗阻性心肌病患者經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)后并發(fā)癥分析

羅曉亮，楊偉憲，喬樹賓，袁建松，劉蓉，崔錦鋼，春語詩，胡奉環(huán)

肥厚型心肌病以心肌非對稱性肥厚為特征，中國肥厚型心肌病的患病率估測為80/10萬，粗略估算中國成人肥厚型心肌病患者超過100萬[1]，根據(jù)左心室流出道是否狹窄分為肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）和肥厚型非梗阻性心肌病。約70%的患者存在靜息或潛在流出道梗阻[2]，可導(dǎo)致胸悶、胸痛、心悸、黑矇、暈厥等臨床癥狀，并且是導(dǎo)致心血管死亡的獨立危險因素[3,4]。對于HOCM，應(yīng)初始給予藥物治療，包括β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等，但經(jīng)過藥物治療仍有部分患者存在嚴(yán)重的臨床癥狀，紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級或仍反復(fù)暈厥，部分患者也可以出現(xiàn)藥物不耐受的情況，對此類患者，目前的主要治療方法包括外科心肌切除術(shù)和經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)（PTSMA）。外科手術(shù)是治療HOCM的金標(biāo)準(zhǔn)，多項研究證明，在有經(jīng)驗的中心，外科手術(shù)死亡率低，治療效果確切[5]，但手術(shù)技術(shù)難度高，創(chuàng)傷較大，部分患者如合并嚴(yán)重肺部疾病或腦血管疾病往往不能耐受外科手術(shù)。

近20年來，PTSMA成為一種替代外科手術(shù)的治療方法，最早由 Sigwart[6]于1995年完成，其原理是通過向冠狀動脈間隔支注入無水酒精，使部分室間隔心肌壞死，以致流出道梗阻減輕。本研究通過回顧分析我院357例接受PTSMA患者的病歷資料及圍術(shù)期情況，總結(jié)分析PTSMA術(shù)中及圍手術(shù)期并發(fā)癥，評價PTSMA早期的安全性和遠(yuǎn)期預(yù)后情況。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)入選我院2000-08至2017-04行PTSMA的HOCM患者357例，平均年齡（48.6±11.4）歲，其中男230例（64.5%），NYHA心功能分級≥Ⅲ級255例（71.4%），有黑矇或暈厥史88例（24.7%），既往1例曾于外院行PTSMA，1例因心律失常已植入永久起搏器。通過病歷查詢收集臨床資料，回顧性分析患者的基線數(shù)據(jù)，手術(shù)情況及圍術(shù)期并發(fā)癥。

入組標(biāo)準(zhǔn)：HOCM的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖和超聲心動圖特征。排除繼發(fā)性原因，如高血壓、主動脈瓣狹窄等；經(jīng)充分藥物治療效果不佳或因藥物副作用不能耐受，患者仍有嚴(yán)重臨床癥狀，包括胸悶、胸痛，NYHA心功能分級≥Ⅲ級或反復(fù)黑矇、暈厥；超聲心動圖檢查左心室流出道靜息壓差≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或激發(fā)試驗壓差≥70 mmHg，室間隔厚度≥15 mm，梗阻位于室間隔基底段；冠狀動脈造影顯示有適合消融的間隔支。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肥厚型非梗阻性心肌??；終末期心力衰竭；合并需要外科手術(shù)的疾病，如嚴(yán)重二尖瓣病變，乳頭肌異常、冠狀動脈病變；室間隔彌漫增厚，室間隔厚度≥30 mm；術(shù)前存在左束支阻滯；術(shù)前存在二度以上房室阻滯；嚴(yán)重肝腎功能衰竭。

消融方法：術(shù)前準(zhǔn)備同一般心血管病介入治療，提前停用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。具體步驟可參考2012年《HOCM患者PTSMA的中國專家共識》[7]。

消融成功終點：通常認(rèn)為左心室流出道壓力階差下降≥50%，或靜息左心室流出道壓力階差＜30 mmHg[7]。

隨訪：以院內(nèi)住院期間圍術(shù)期并發(fā)癥為主，同時出院后每半年進(jìn)行1次門診或電話隨訪，研究終點為全因死亡。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以例和百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 入選患者基線情況

入選的357例患者中，352例（98.60%）成功接受PTSMA。平均年齡（48.5±11.3）歲，男性228例（64.8%）。5例未完成手術(shù)操作的原因包括：急性左心衰竭1例，PTSMA術(shù)中指引導(dǎo)管致左主干-前降支夾層1例，交通支即刻開放而終止手術(shù)1例，整體交換球囊加壓試封堵后出現(xiàn)三度房室阻滯而終止手術(shù)1例，術(shù)中酒精注射0.5 ml即出現(xiàn)持續(xù)性低血壓而終止手術(shù)1例。

成功接受PTSMA的352例患者，術(shù)中向間隔支平均注入無水酒精（2.4±1.2）ml，平均消融間隔支（1.1±0.4）支，127例（36.1%）患者發(fā)生一過性三度房室阻滯。320例（90.9%）患者即刻手術(shù)成功，術(shù)前左心室流出道壓差為（97.9±36.9）mmHg，術(shù)后即刻為（25.5±18.1）mmHg；32例（9.1%）未即刻成功患者術(shù)前左心室流出道壓差為（107.9±34.2）mmHg，術(shù)后即刻為（73.9±27.2）mmHg。

2.2 圍術(shù)期并發(fā)癥情況

心包填塞4例（1.1%），均進(jìn)行心包穿刺引流后好轉(zhuǎn)，無外科治療。一過性三度房室阻滯127例（36.1%），其中1例住院期間安裝永久起搏器（0.3%）；5例為遲發(fā)型完全房室阻滯（2 例再次植入臨時起搏器，恢復(fù)竇律后延遲拔出起搏導(dǎo)線，住院期間均未安裝永久起搏器），其余三度房室阻滯患者均自行恢復(fù)竇性心律。

嚴(yán)重惡性心律失常18 例（5.1%），均為室性心動過速（室速）或心室顫動（室顫），其中2例（0.6%）持續(xù)室速經(jīng)電轉(zhuǎn)復(fù)后恢復(fù)竇性心律，2例（0.6%）室顫經(jīng)除顫后恢復(fù)竇性心律，1例死亡。

交通支開放14例（4.0%），術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)交通支開放，可至左前降支遠(yuǎn)端、左回旋支、右冠狀動脈，均立即停止無水酒精注射，其中1例發(fā)生室顫，電轉(zhuǎn)復(fù)后恢復(fù)竇性心律；1例致急性下壁ST段抬高型心肌梗死，對癥治療后好轉(zhuǎn)；1例死亡。

下肢靜脈血栓5例（1.4%），1例合并肺動脈血栓栓塞，均是從股靜脈置入臨時起搏器患者，經(jīng)抗凝治療后好轉(zhuǎn)。

穿刺動脈通路損傷6例（1.7%），其中股動靜脈瘺 2例，股動脈假性動脈瘤1例，對癥處理后均好轉(zhuǎn)出院；有3例腹膜后出血，1例手術(shù)修補(bǔ)時死亡，另2例保守治療好轉(zhuǎn)。

2.3 圍術(shù)期死亡情況

死亡4例（1.1%）。分別為：術(shù)后因嚴(yán)重惡性心律失常應(yīng)用胺碘酮，出現(xiàn)藥物性肝損害，繼發(fā)多臟器衰竭1例；交通支開放，酒精導(dǎo)致大面積心肌梗死，心原性休克1例；股動脈穿刺部位遲發(fā)（術(shù)后第3天）出血致腹膜后血腫，失血性休克，行股動脈修補(bǔ)術(shù)中死亡1例；遲發(fā)（術(shù)后第6天）心臟破裂1例。

2.4 長期隨訪結(jié)果

平均隨訪（6.2±3.8）年，有6例患者死亡，其中3例為猝死，1例因心房顫動腦栓塞死亡，1例死于腦出血，1例因直腸癌死亡。

3 討論

經(jīng)過藥物治療仍會有部分HOCM患者存在嚴(yán)重臨床癥狀，也有HOCM患者存在藥物不耐受的情況。自從PTSMA技術(shù)開展以來，人們一直關(guān)注其安全性。本研究術(shù)中即刻成功率與國外報道相近，見表1。

表1 本研究與國外研究數(shù)據(jù)對比

PTSMA操作與冠狀動脈介入治療相同，并包括臨時起搏器植入，因此，介入并發(fā)癥自創(chuàng)傷性穿刺開始隨時可能發(fā)生，且發(fā)生率高于普通介入治療，因為穿刺部位更多，通常包括至少兩處動脈、一處靜脈的穿刺。對于術(shù)者，由于擬行PTSMA患者大多NYHA心功能分級為Ⅲ級，往往有不耐受手術(shù)情況，因此術(shù)前藥物治療至關(guān)重要。由于間隔支解剖部位、血供范圍以及側(cè)枝循環(huán)分布在術(shù)前無法精準(zhǔn)評估，因此術(shù)中嘗試性靶間隔支阻塞，造影檢查十分必要，床旁超聲也會有很大的輔助作用[13]。因此，在介入開始前就應(yīng)該判斷在操作過程中哪個環(huán)節(jié)最可能出現(xiàn)并發(fā)癥[14]，提早預(yù)防。

本研究共有4例患者在圍術(shù)期死亡，死亡率為1.1%，死因包括交通支開放、心臟破裂、腹膜后血腫和藥物性肝臟功能衰竭繼發(fā)多臟器死亡，與國外文獻(xiàn)報道類似[15]，可以說PTSMA作為一種破壞性手術(shù)，有一定風(fēng)險。術(shù)前充分評估，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察，保證手術(shù)安全有效，都是必不可少的。術(shù)后第6天心臟破裂原因考慮與患者心臟本身纖維化和心肌梗死透壁程度不均有關(guān)，也不能除外供應(yīng)右心室游離壁的側(cè)枝循環(huán)開放，該患者酒精用量3.5 ml，術(shù)中監(jiān)測流出道壓差下降滿意，消融效果良好。但患者既往有心力衰竭、非ST段抬高型心肌梗死病史，入院時B型利鈉肽明顯增高、心功能差，室壁普遍增厚，考慮消融部位心肌梗死程度高，其他部位收縮力代償增強(qiáng)，剪切力作用產(chǎn)生心臟破裂可能性大。Kim等[16]通過數(shù)據(jù)庫分析了2003～2011年美國住院患者行PTSMA情況，共計4 862例患者接受了PTSMA，根據(jù)各醫(yī)院手術(shù)量行三分位法分組，各組間住院期間手術(shù)相關(guān)死亡率分別為( 2.3%、0.8%和0.6%；P=0.02 )，在越有手術(shù)經(jīng)驗的中心，手術(shù)安全性越高。

在心律失常方面，本研究中有36.1%的患者出現(xiàn)了一過性三度房室阻滯，但大都恢復(fù)正常，僅1例患者住院期間安裝了永久起搏器（手術(shù)開展早期）。有5例為遲發(fā)性完全房室阻滯，發(fā)生于術(shù)后28～120 h，由于已拔除臨時起搏器，患者出現(xiàn)阿斯綜合征，均及時搶救，再次植入臨時起搏器，3～18天后心律恢復(fù)正常，5例遲發(fā)性完全房室阻滯患者均未安裝永久起搏器。晚發(fā)房室阻滯發(fā)生率雖然低，但非常兇險，須予以高度重視，可適當(dāng)延長臨時起搏電極留置時間及住院時間，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心律變化，保證生命安全[17]。有4例患者圍術(shù)期發(fā)生室顫/持續(xù)室速，均電轉(zhuǎn)復(fù)成功。圍術(shù)期室顫的原因包括1例交通支開放，無水酒精流入前降支遠(yuǎn)端，低血鉀時臨時起搏器電極對心肌刺激，因此圍術(shù)期的心電監(jiān)測及救治非常重要。

Ommen等[5]曾報道了一組287例行外科手術(shù)治療的HOCM患者，住院期間有1%安裝永久起搏器，死亡率為0.8%。國內(nèi)李浩杰等[18]報道的一組655例HOCM行外科手術(shù)治療患者，2%患者在住院期間安裝永久起搏器，死亡率為1.4%?？梢哉f在有經(jīng)驗的介入中心行PTSMA的安全性是可以與外科相媲美的。

本研究在早期手術(shù)中對酒精用量及交通支開放的認(rèn)識不夠充分，造成1例因交通支開放，嚴(yán)重酒精損傷其他部位心肌，造成大面積心肌梗死心原性休克致死。后期對交通支開放認(rèn)識加深和酒精用量控制，使酒精滲漏并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯降低。

有研究顯示酒精用量多可增加手術(shù)并發(fā)癥及死亡風(fēng)險，近年來，國際上均將無水酒精用量降至3 ml以下，手術(shù)并發(fā)癥顯著減少[19]。本研究大多數(shù)患者酒精用量小于3 ml，但我中心早期（2000～2004年）無水酒精用量偏大，酒精總量均大于4 ml，唯一1例住院期間安裝永久起搏器患者就發(fā)生在2000年。本研究中住院期間安裝永久起搏器發(fā)生率為0.3%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報道 10%～20%[20]。分析可能的原因：（1）入選患者排除了合并左束支阻滯。（2）后期無水酒精總量小于3 ml。（3）注射速度慢，應(yīng)用1 ml注射器，以0.5～1.0 ml/min的速度緩慢注射，且一旦出現(xiàn)三度房室阻滯或起搏心律即停止注射，待心律恢復(fù)后酌情再嘗試少量注射。（4）所有患者術(shù)中均采用聲學(xué)造影。（5）當(dāng)消融達(dá)到成功終點時可以停止注射無水酒精。（6）一旦出現(xiàn)房室阻滯，適當(dāng)延長觀察時間，多為可逆性改變，沒有急于安裝永久起搏器。本研究最長觀察時間為術(shù)后18天，而一般文獻(xiàn)報道在術(shù)后48 h仍有三度房室阻滯即安裝永久起搏器，綜合以上因素使本研究安裝永久起搏器的例數(shù)少于其他相關(guān)研究。

本研究的局限性：本研究為單中心回顧性分析，整體代表性略差，下一步可開展國內(nèi)多中心前瞻性研究，則更能反應(yīng)真實世界情況，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步；另外，本研究入組時間跨度大，隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累，手術(shù)安全性逐漸提高，故入組患者并發(fā)癥情況有一定的異質(zhì)性。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示PTSMA治療HOCM有效，嚴(yán)重并發(fā)癥不多，總體來講，相對安全，但由于手術(shù)有一定的復(fù)雜性，應(yīng)注意手術(shù)操作規(guī)范，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，圍術(shù)期的嚴(yán)密監(jiān)測非常重要。但該手術(shù)方法也存在一定的局限性，如間隔支解剖結(jié)構(gòu)差異大，酒精化學(xué)消融范圍有一定的不確定性，心肌厚度大于30 mm，合并嚴(yán)重瓣膜疾病都不適宜行PTSMA。最佳的手術(shù)方式還是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)個體化，根據(jù)已有的醫(yī)療水平、介入醫(yī)生與外科醫(yī)生充分討論、并與患者充分溝通的情況下決定。