3種不同入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰段椎體壓縮性骨折的療效比較

吳溢峰 鐘姣紅 吳焯鵬 匡光志 楊健勝 李世浩

(開平市中心醫(yī)院骨科，開平 529300)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是目前治療老年患者骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)常見的微創(chuàng)手術(shù)方式。在影像透視監(jiān)視下，通過專用的穿刺針經(jīng)皮向傷椎注射骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)，達(dá)到加強(qiáng)傷椎剛度和強(qiáng)度，從而達(dá)到緩解腰背部疼痛及防止骨折椎體進(jìn)一步塌陷而導(dǎo)致后凸畸形的加重。PVP治療老年患者新鮮椎體壓縮性骨折療效確切，已得到國內(nèi)外同行的一致認(rèn)可。PVP手術(shù)入路有多種，不同入路PVP治療不同節(jié)段OVCFs的療效可能并不一致[1]。由于胸腰段椎體椎弓根的特殊性，本研究采用回顧性比較我院2015年9月～2017年8月3種不同手術(shù)入路PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰段椎體壓縮性骨折的療效，為臨床提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究85例(96椎)，男33例(37椎)，女52例(59椎)。年齡55～91歲，平均70.4歲。均有明確的腰背痛，局部有椎體棘突壓、叩痛，但無脊髓或神經(jīng)根損傷的癥狀和體征。受傷原因：跌倒38例，車禍25例，不明原因22例。根據(jù)術(shù)者穿刺入路的不同分成3組：單側(cè)經(jīng)椎弓根入路組33例(38椎)，男12例(14椎)，女21例(24椎)，平均年齡71.5歲(55～89歲)；雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路組25例(27椎)，男10例(12椎)，女15例(15椎)，平均年齡68.1歲(57～85歲)；單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路組27例(31椎)，男11例(11椎)，女16例(20椎)，平均年齡71.2歲(58～91歲)。3組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線片見椎體壓縮性骨折，骨質(zhì)疏松可見骨小梁稀疏，骨透亮度增加，CT檢查明確骨折線的形態(tài)，并排除椎管內(nèi)占位和脊髓壓迫，椎體骨密度(bone mineral density，BMD)測定明確為骨質(zhì)疏松癥(T值≤-2.5SD)，MRI顯示椎體T1相低信號，T2相及壓脂相高信號，確定為新鮮性O(shè)VCFs。②手術(shù)操作由本院同組醫(yī)生完成，采用相同的器械和技術(shù)。③術(shù)后隨訪時間6個月以上。④排除合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病、其他器官病變及感染。

表1 3組術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前24 h仰臥位，在背部擬手術(shù)的椎體節(jié)段下墊小枕使椎體趨向后伸狀態(tài)。手術(shù)時俯臥位，胸部、髂部墊枕，腹部懸空，調(diào)節(jié)體位，使脊柱仍趨后伸狀態(tài)(目的是利用后伸時前后縱韌帶的彈性牽張使壓縮骨折的椎體的高度有一定程度的恢復(fù))。

單側(cè)經(jīng)椎弓根入路：C形臂X線機(jī)在后前位透視下明確傷椎椎弓根的位置，然后在側(cè)位透視下沿椎弓根方向使穿刺針尖達(dá)到椎體前中1/3交界處，調(diào)和骨水泥待呈牙膏狀時緩慢注入椎體。C形臂X線機(jī)透視，見傷椎骨水泥充盈滿意或接近椎體后壁時，即停止注入，觀察患者的生命體征及雙下肢活動情況。

雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路：方法同單側(cè)經(jīng)椎弓根入路，分別經(jīng)傷椎兩側(cè)椎弓根穿針，兩側(cè)交替緩慢地注射骨水泥。

單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路：胸椎穿刺針經(jīng)肋橫關(guān)節(jié)間隙進(jìn)入，腰椎穿刺針經(jīng)橫突上緣與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣貼著椎弓根外緣進(jìn)入，在椎弓根外側(cè)緣到達(dá)并穿過椎體外側(cè)皮質(zhì)，進(jìn)入椎體，使穿刺針尖達(dá)到椎體前中1/3交界處，注入骨水泥。

術(shù)后平臥觀察8 h，無不適后佩戴腰圍起床活動，常規(guī)使用抗骨質(zhì)疏松藥物。術(shù)后1 d常規(guī)復(fù)查X線片，根據(jù)需要部分病例復(fù)查椎體CT。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間：根據(jù)手術(shù)護(hù)理記錄單記錄的手術(shù)開始至結(jié)束所用的時間。骨水泥分布情況分組：根據(jù)術(shù)后后前位X線片所示骨水泥分布情況，分為偏一側(cè)，近中線和雙側(cè)[3]。從骨水泥分布的均勻程度(或?qū)ΨQ性)看，雙側(cè)比近中線更均勻，近中線比偏一側(cè)更均勻。骨水泥滲漏：術(shù)后正側(cè)位X線片或CT出現(xiàn)骨水泥超出椎體皮質(zhì)骨邊緣定義為滲漏，目前尚沒有統(tǒng)一的骨水泥滲漏的分類標(biāo)準(zhǔn)，不同類型滲漏的發(fā)生率報道也不盡相同[4，5]。椎體后凸角(Cobb角)：側(cè)位X線片傷椎上下終板的垂線的夾角。胸腰背疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)：0分為無痛，10分為劇痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

手術(shù)過程順利，術(shù)后腰背痛癥狀均有不同程度緩解，未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞、骨水泥毒性反應(yīng)、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。單側(cè)經(jīng)椎弓根入路組12例骨水泥滲漏(6例滲漏入椎間盤，2例滲漏入椎體靜脈叢，4例沿椎弓根穿刺處向椎體外滲漏)，雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路組4例骨水泥滲漏(均滲漏入椎間盤)，單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路組6例骨水泥滲漏(滲漏入椎間盤4例，椎體外2例)。3組手術(shù)時間有顯著性差異(P<0.05)，單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路組<單側(cè)經(jīng)椎弓根入路組<雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路組。3組注射骨水泥量和滲漏率無顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后X線片示3組骨水泥分布有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，兩兩比較結(jié)果顯示單側(cè)經(jīng)椎弓根入路組骨水泥分布異于其他2組，單側(cè)經(jīng)椎弓根入路組更容易出現(xiàn)骨水泥分布不均勻。椎體后凸Cobb角術(shù)前后3組間均無顯著性差異(P>0.05)。3組VAS評分術(shù)后均明顯下降，術(shù)后1周雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路組和單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路組明顯低于單側(cè)經(jīng)椎弓根入路組(P<0.05)，術(shù)后6個月時，3組間無顯著性差異(P>0.05)。典型病例見圖1、2。

表2 3組術(shù)前后Cobb角和VAS評分比較

*術(shù)前與術(shù)后1周比較

3 討論

3.1 骨水泥分布與腰背痛的關(guān)系

PVP治療OVCFs具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛緩解明顯、恢復(fù)快的特點(diǎn)，已被普遍認(rèn)為是有效的微創(chuàng)手術(shù)方式[6，7]。目前，關(guān)于骨水泥在椎體內(nèi)的分布，會不會影響PVP術(shù)后腰背痛緩解的效果，觀點(diǎn)仍不一致。Chen等[8]認(rèn)為骨水泥的分布甚至骨水泥的滲漏均與術(shù)后疼痛的發(fā)生率或腰背痛的緩解無明顯的相關(guān)關(guān)系。李楠等[9]認(rèn)為達(dá)到骨水泥滿意的分布狀態(tài)是提高PVP手術(shù)療效的關(guān)鍵，與具體用量無關(guān)。俞武良等[10]認(rèn)為椎體內(nèi)骨水泥是否彌散于骨折線區(qū)域可能是影響PVP療效的因素之一。本研究顯示雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路組和單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路組骨水泥分布優(yōu)于單側(cè)經(jīng)椎弓根入路組，術(shù)后早期(術(shù)后1周)單側(cè)經(jīng)椎弓根入路組VAS評分明顯高于其他2組(P<0.05)?？梢姡p側(cè)經(jīng)椎弓根入路組和單側(cè)經(jīng)椎弓根外入路組比單側(cè)經(jīng)椎弓根入路組術(shù)后早期療效更顯著。術(shù)后6個月3組VAS無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，我們認(rèn)為術(shù)后遠(yuǎn)期腰背痛的程度更多取決于椎體微骨折的愈合情況及椎體骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度，故術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物治療及預(yù)防再次OVCFs的發(fā)生尤其重要。

表3 3組觀察指標(biāo)比較

圖1 單側(cè)經(jīng)右側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮T12椎體成形術(shù)后正側(cè)位X線片，可見骨水泥偏于穿刺側(cè)，較難彌散至對側(cè)，繼續(xù)增加骨水泥注入量，只會增加骨水泥向椎體外及椎旁靜脈系統(tǒng)的滲漏 圖2 單側(cè)經(jīng)右側(cè)椎弓根外入路經(jīng)皮T12椎體成形術(shù)后正側(cè)位X線片，椎弓根外側(cè)入路穿側(cè)針更容易到達(dá)椎體中間，可見注射骨水泥更容易均勻分布于椎體正中矢狀面兩側(cè)

3.2 骨水泥注射量與滲漏等相關(guān)問題

骨水泥最佳注射量目前仍無統(tǒng)一的參考值。桑林朝等[11]報道1080例PVP中注射量1.5～7.5 ml。本研究中3組骨水泥注射量2.3～7.5 ml。Chang等[12]認(rèn)為PVP骨水泥的滲漏與注射量有重要關(guān)系。Chen等[8]認(rèn)為PVP術(shù)中應(yīng)使用更少的注射量以減少滲漏的風(fēng)險。此外，部分學(xué)者[13，14]認(rèn)為使用高黏度骨水泥進(jìn)行PVP能減少骨水泥向椎旁靜脈叢、椎體外的滲漏，在保證療效的同時，使手術(shù)操作更安全。本研究3組骨水泥的注射量和滲漏率無顯著差異(P>0.05)，透視發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏時，術(shù)者即及時采取相應(yīng)的措施，從而避免滲漏的進(jìn)一步發(fā)展，也因此干預(yù)骨水泥的注射量。我們認(rèn)為采用流動性大、易擴(kuò)散的低黏度骨水泥,注射速度過快,注射劑量過大以及椎體骨折嚴(yán)重程度、骨質(zhì)疏松程度等均是影響滲漏的原因。

3.3 壓縮椎體的復(fù)位問題

單純的PVP手術(shù)作用機(jī)制其實(shí)并不包括壓縮椎體的復(fù)位問題[15]，但非生理狀態(tài)的脊柱彎曲往往會導(dǎo)致人體力線的改變，可能的結(jié)果是導(dǎo)致椎旁軟組織的慢性疼痛及脊柱運(yùn)動單元的加速退變。我們認(rèn)為應(yīng)盡量恢復(fù)壓縮椎體的高度，盡量糾正脊柱后凸畸形，使脊柱曲度恢復(fù)更符合人體生理彎曲的程度。本研究3組間術(shù)前后椎體后凸Cobb角無顯著性差異(P>0.05)，但同一病例椎體后凸Cobb角在術(shù)前后有顯著差異(P<0.05)，我們認(rèn)為是由于術(shù)前、術(shù)中椎體的過伸趨向形成前后縱韌帶的彈性牽張，導(dǎo)致壓縮的椎體高度出現(xiàn)不同程度的恢復(fù)。

3.4 手術(shù)入路的選擇及操作事項

PVP治療OVCFs的手術(shù)入路主要有經(jīng)椎弓根入路和經(jīng)椎弓根外入路兩大類,基本上所有的穿刺入路均可以歸入其中。事實(shí)上，任何一個椎體均可有以上2種入路，只是手術(shù)操作的安全性、便捷性、療效等可能會截然不同。早期的PVP不論椎體節(jié)段，多采用雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路，這種入路對下腰椎OVCFs有其優(yōu)點(diǎn)：最大程度地避免損傷神經(jīng)根和硬脊膜，往往單側(cè)經(jīng)椎弓根入路就能獲得較好的效果，而雙側(cè)注射可使骨水泥分布更均勻、骨折處填充更充分。但隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，越來越多的人主張單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺的操作。單側(cè)與雙側(cè)經(jīng)椎弓根PVP的療效比較已有眾多報道[16，17]。不容置疑，單側(cè)比雙側(cè)經(jīng)椎弓根操作有明顯縮短手術(shù)時間、減輕對患者的創(chuàng)傷、減少患者和術(shù)者射線接觸次數(shù)、手術(shù)失誤概率更小的優(yōu)勢。我們認(rèn)為根據(jù)擬行手術(shù)的椎體特點(diǎn)決定選擇最佳的手術(shù)入路往往能起到事半功倍的效果。胸腰段的椎體越靠近頭端，椎弓根的直徑越小，內(nèi)傾角也變小，經(jīng)椎弓根入路的難度和風(fēng)險都會增大：經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺通常較難到達(dá)椎體中線，影響骨水泥的分布從而影響療效；經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺，骨水泥分布方面可能會更均勻，除此以外，手術(shù)時間、失誤率、病人痛苦、射線接觸量等均會倍數(shù)升高。經(jīng)椎弓根外入路PVP可很好地解決以上問題，操作上要注意穿刺針經(jīng)胸椎肋橫關(guān)節(jié)間隙或腰椎上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣貼著椎弓根外緣進(jìn)入，但要避免在椎弓根外側(cè)皮質(zhì)上“刨坑”，這樣會異常費(fèi)力，還可能導(dǎo)致椎弓根的繼發(fā)骨折，且由于椎弓根外側(cè)骨膜沒有局部麻醉，患者會感受到椎弓根外側(cè)骨膜刺激引起的異常疼痛，這種疼痛有別于脊神經(jīng)根性痛。

綜上所述，對于OVCFs，PVP療效確切。由于胸腰段椎體有其自身的特點(diǎn)，我們主張術(shù)前在癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)均一致的情況下確定責(zé)任椎，并根據(jù)責(zé)任椎的椎弓根特點(diǎn)選擇最合適的手術(shù)入路,以規(guī)避手術(shù)風(fēng)險,并使療效最大化。