護理專案改善在降低阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率中的應(yīng)用效果

謝志潔 劉小紅

【關(guān)鍵字】 癌癥疼痛；護理專案改善；阿片類藥物相關(guān)性便秘

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60%～80%，其中1/3的患者為重度疼痛[1]。阿片類藥物是治療慢性癌痛的主要藥物。阿片類藥物相關(guān)性便秘(opioid-induced constipation，OIC) 是阿片類藥物引起的最常見的腸道不良反應(yīng)， 約40%～90%的患者使用阿片類藥物后出現(xiàn)OIC[2]。隨著使用阿片類藥物時間的累積、劑量增加，OIC亦將逐漸加重，阻礙藥物對疼痛的有效控制，降低患者的生活質(zhì)量,加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3]。因此，在治療癌痛的同時降低阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率，是提高患者生活質(zhì)量的重要舉措和有力保障。護理專案改善是指針對護理業(yè)務(wù)中特定的主題加以系統(tǒng)的控制和分析，采取實際行動及可行的改善措施，達(dá)到特定目標(biāo)的活動[4]。我病區(qū)從2017年1月將護理專案改善運用于降低阿片類藥物相關(guān)性便秘的管理中，取得良好效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年6～12月我科使用阿片類藥物癌癥疼痛的355例患者作為對照組，選取2017年1～6月護理專案改善后使用阿片類藥物治療癌癥疼痛的320例患者作為觀察組。對照組，男188例，女167例，年齡25～75歲，平均年齡(52.43±10.21)歲；口服奧斯康定235例(有嗎啡滴定史)，使用芬太尼貼劑26例；口服其他阿片藥類藥物94例。觀察組，男162例，女158例，年齡23～70歲，平均年齡(53.35±9.31)歲；口服奧斯康定203例(有嗎啡滴定史)，使用芬太尼貼劑30例，口服其他阿片類藥物87例。2組均排除有習(xí)慣性便秘及器質(zhì)性腸梗阻患者，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 實施方法

對照組給予常規(guī)護理措施，即指導(dǎo)患者合理搭配飲食，增加膳食纖維；適量運動鍛煉，促進腸蠕動；訓(xùn)練患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣等。觀察組采取護理專案改善方案進行護理。

1.2.1 成立護理專案改善小組

成立降低阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率護理專案改善組，由病區(qū)護士長擔(dān)任組長，由1名有18年臨床工作經(jīng)驗的護師擔(dān)任副組長，護理人員6名及腫瘤科醫(yī)生1名擔(dān)任組員。明確小組成員主要職責(zé)：①回顧性分析OIC案例，找出OIC發(fā)生的根本原因及數(shù)據(jù)進行分析總結(jié)；②制定預(yù)防阿片類藥物相關(guān)性便秘的相關(guān)措施及發(fā)生后的處理流程；③定期開展預(yù)防阿片類藥物相關(guān)性便秘知識的宣教和督導(dǎo)；發(fā)現(xiàn)問題，提出改進措施；④組織全科室進行阿片類藥物相關(guān)性便秘知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)與考核；⑤確定阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生后的追蹤流程、干預(yù)措施、宣教落實，提出改進措施；⑥定期召開工作會議，進行工作總結(jié)匯報。

1.2.2 專案改善措施

1.2.2.1 確立以患者為導(dǎo)向的護理問題

以問卷星的形式在科室發(fā)放調(diào)查問卷143份，其中患者120份，護理人員23份。對癌癥疼痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生的原因進行分析，得出OIC發(fā)生的原因。見表1。

表1 癌癥疼痛患者發(fā)生阿片類藥物相關(guān)性便秘的原因分析

1.2.2.2 確定OIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，建立診斷導(dǎo)圖

采用國際統(tǒng)一的羅馬Ⅲ便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，滿足以下2個或以上為便秘：①至少25%的排便為塊狀或硬便；②至少25%的排便感到費力；③至少25%排便有排便不盡感；④至少有25%排便需要人工方法輔助；⑤至少有25%排便有肛門阻塞感；⑥每周<3次排便(如果不是用瀉藥，松散便很少見)。

1.2.2.3 完善用藥前評估

服用阿片類藥物前，責(zé)任護士全面評估患者既往排便情況：評估患者每日的排便情況，包括排便形態(tài)、排便費力情況，確認(rèn)患者是否有便秘史。

1.2.2.4 實施有效的預(yù)防干預(yù)措施

便秘可出現(xiàn)于阿片類藥物應(yīng)用的初期，持續(xù)存在于其鎮(zhèn)痛治療的全過程[7]。因此只要使用阿片類藥物就須同時采取預(yù)防便秘的措施。開始使用阿片類藥物即同步預(yù)防性給予患者緩瀉劑[8]，增加液體攝入量及膳食纖維，為患者按摩腹部促進腸蠕動。

1.2.2.5 用藥期間的觀察和護理

①開始服用阿片類藥物時，每天評估患者的便秘情況，每周評估患者生活質(zhì)量；②若患者大便干結(jié)、排便費力超過1～2 d，遵醫(yī)囑使用強效瀉藥(硫酸鎂、乳果糖)；超過3 d未解大便者，檢查患者是否有糞便干結(jié)，遵醫(yī)囑予灌腸；③指導(dǎo)患者培養(yǎng)定時排便的習(xí)慣；④提供患者單獨隱蔽的環(huán)境及充裕的排便時間；⑤協(xié)助患者采取最佳的排便姿勢，以合理地利用重力和腹壓，最好采取坐姿或抬高床頭；⑥對于頑固性便秘的患者，護理專案小組作為疑難問題進行討論，根據(jù)患者病情特點討論制定針對性的解決方法，不讓灌腸成為常規(guī)的治療手段；⑦專人每周對出院后使用阿片類止痛藥物患者進行電話隨訪，指導(dǎo)患者完成自我調(diào)護，填寫便秘生活質(zhì)量評估量表，詢問患者情況，針對患者存在的問題進行解答和指導(dǎo)；⑧定期進行效果評價、總結(jié)和反饋。

1.2.2.6 健康教育

規(guī)范宣教的時機和內(nèi)容。指導(dǎo)患者做到“四多”：多飲水，每日飲水量2 000～3 000 mL；多吃蔬菜水果，每日蔬菜和水果攝入量250～500 g；多運動，每日至少下床運動1～2 h，以慢走及其他有氧運動為佳；多按摩，不能下床活動者，每日順時針按摩腹部3次，每次20～30 min[9]。

1.3 評價方法

比較2組患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率及生活質(zhì)量。生活質(zhì)量使用便秘患者生活質(zhì)量評估量表 (PAC-QOL)[10]進行評價。該量表是針對慢性便秘患者生活質(zhì)量的特異性量表，中文版已被證實有較好的可行性、信度、效度和反應(yīng)度，可用于患者便秘相關(guān)生活質(zhì)量的評價。中文版的PAC-QOL包括28個條目，分為擔(dān)心和焦慮的事件(11個條目)、軀體不適(4個條目)、社會心理不適(8個條目)和滿意度(5個條目)4個維度。每個條目采用Likert 5級計分法計分，得分越高，病情越嚴(yán)重[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率比較

觀察組阿片類藥物相關(guān)性便秘的發(fā)生率為20.93%(67/320)，低于對照組的29.86%(106/355)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.028，P=0.008)。

2.2 2組患者PAC-QOL評分比較

觀察組PAC-QOL各維度評分及總分均低于對照組。見表2。

表2 2組患者PAC-QOL評分比較分)

3 討論

通過成立護理專案改善小組，明確護理人員的職責(zé)和目標(biāo)，規(guī)范阿片類藥物相關(guān)性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，建立OIC規(guī)范預(yù)防措施，降低了阿片類藥物相關(guān)性便秘的發(fā)生率，提高了癌癥患者生活質(zhì)量，改善了癌癥患者使用阿片類藥物的不良反應(yīng)。

實施護理專案改善提高了護理人員對OIC的重視程度，使護理人員能夠積極主動的參與到阿片類藥物相關(guān)性便秘的管理，使患者滿意度的提高，也進一步增加了護理人員對癥狀管理的信心。同時，阿片類藥物相關(guān)性便秘的標(biāo)準(zhǔn)化評估還能讓醫(yī)護人員能更好的掌握患者的病情，讓治療和護理緊密結(jié)合，改善患者生活質(zhì)量，使患者便秘癥狀得到了的良好管理。

研究[12]表明，便秘對患者的影響有時超過了疼痛本身，更有甚者因無法忍受OIC而停止使用阿片類藥物，從而放棄治療。因此，做好阿片類藥物相關(guān)性便秘的預(yù)防及護理十分重要。落實健康宣教、正確評估患者發(fā)生便秘的根本因素、實施有效的護理干預(yù)措施，是病區(qū)接下來的工作重點。不同個體對阿片類藥物引起的便秘的程度不同，要全面評估患者的飲食、活動、胃腸道疾病史等因素，對不同的個體采取個性化的護理措施。