PBL教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

龔燕冰 楊正榮 暴雪麗 董陳露 張文華 馮偉

摘要 PBL教學(xué)模式是一種以問(wèn)題作為基礎(chǔ)的全新的學(xué)習(xí)模式和教學(xué)模式。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的局限性日漸暴露。本文探討PBL教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，闡述PBL教學(xué)模式與其他多種教學(xué)模式的結(jié)合是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)嶄新模式。

關(guān)鍵詞 臨床醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)學(xué)教育改革；PBL教學(xué)模式

在臨床教學(xué)過(guò)程中，主要包括理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)，兩種教學(xué)方式和手段互為補(bǔ)充，是每個(gè)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中必經(jīng)的過(guò)程。本文重點(diǎn)論述PBL教學(xué)方法目前存在的優(yōu)缺點(diǎn)以及如何在使用過(guò)程中最大程度地發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

PBL教學(xué)模式目前在臨床醫(yī)學(xué)教育中存在的優(yōu)勢(shì)

PBL教學(xué)模式是一種新型的以學(xué)生為主體的教學(xué)模式，目前世界上多個(gè)國(guó)家教育界都給予了肯定和認(rèn)可。其指在臨床教學(xué)中，以問(wèn)題為前提、學(xué)生為中心、老師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法[1]。PBL是Barrows第1次創(chuàng)立，目前是國(guó)際上較為認(rèn)可且普遍使用的一種教學(xué)方法。傳統(tǒng)教學(xué)中所強(qiáng)調(diào)的是以教師講授為主體，而PBL是以學(xué)生為中心，以小組討論的形式來(lái)相互學(xué)習(xí)，從而能夠培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力，鍛煉他們將課堂中學(xué)到的理論知識(shí)靈活地應(yīng)用到臨床實(shí)踐過(guò)程中。這種學(xué)習(xí)形式還有助于學(xué)生批判性思維和自主學(xué)習(xí)思維的形成，能夠增強(qiáng)學(xué)生主動(dòng)去學(xué)習(xí)的積極性；此外，在學(xué)習(xí)準(zhǔn)備階段和討論過(guò)程中，能夠有效地培養(yǎng)學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力和交流溝通能力等，這些能力對(duì)學(xué)生今后綜合素質(zhì)的培養(yǎng)和提高都起到十分重要的作用。使學(xué)生在面對(duì)實(shí)際中具體的臨床問(wèn)題時(shí)，能夠?qū)⒏鞣N基礎(chǔ)理論和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)融合到1個(gè)病例上，達(dá)到各個(gè)學(xué)科相互交融的目的。這樣，學(xué)生靈活運(yùn)用知識(shí)的能力將得到很大的提高，并慢慢積累一些好的臨床特質(zhì)，為成為一名合格的大夫打下基礎(chǔ)[2，3]。PBL的特點(diǎn)是以“強(qiáng)調(diào)能力培養(yǎng)”代替“強(qiáng)調(diào)知識(shí)傳授”；以“綜合課程”代替以“學(xué)科為基礎(chǔ)的課程”；以“學(xué)生為中心”代替“教師為中心”；以“小組討論”代替“班級(jí)授課”；以“提出問(wèn)題、建立假設(shè)、收集資料、證明假設(shè)、總結(jié)”的新五段教育代替“組織教學(xué)、復(fù)習(xí)舊知識(shí)、傳授新知識(shí)、鞏固所學(xué)、布置家庭作業(yè)”舊五段教育。典型的PBL的形式有具體病例分析法、自由式問(wèn)題教學(xué)法、可重復(fù)的以問(wèn)題為前提基礎(chǔ)的教學(xué)法、病例為基礎(chǔ)的教學(xué)等H。

學(xué)生真正投身其中并參與教學(xué)，有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)激情和積極性。PBL教學(xué)模式以學(xué)生為主體和中心，教師作為引導(dǎo)者，學(xué)生親自參與教學(xué)。這種新的教學(xué)模式往往以醫(yī)學(xué)學(xué)科為基礎(chǔ)，通過(guò)設(shè)定一些合理的場(chǎng)景，再結(jié)合學(xué)生的個(gè)體特點(diǎn)和學(xué)習(xí)特征的方式，來(lái)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)提出問(wèn)題、獨(dú)自分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，充分調(diào)動(dòng)起學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

培養(yǎng)學(xué)生由單向變?yōu)槎嘞虻乃季S方式，更有助于學(xué)生培養(yǎng)獨(dú)立思考問(wèn)題的能力。李連興等學(xué)者選取臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生共200例為觀察對(duì)象[5]，采用隨機(jī)調(diào)查方法，觀察組和對(duì)照組的學(xué)生均為100例。對(duì)照組的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)，觀察組學(xué)生給予PBL教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。結(jié)果顯示，觀察組臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在教學(xué)中使用PBL教學(xué)模式后，學(xué)生的獨(dú)立思考能力、綜合分析能力、科研思維的能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)大大提高，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。PBL教學(xué)模式成功地培養(yǎng)學(xué)生獲得了這樣的能力，來(lái)靈活地應(yīng)對(duì)問(wèn)題，做到舉一反三。

更多獨(dú)立解決問(wèn)題的嘗試，有利于提高學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握和臨床應(yīng)用能力。在教學(xué)中，“問(wèn)題”是很關(guān)鍵的，它一方面引導(dǎo)了學(xué)生學(xué)習(xí)，另一方面也是選擇理論的依據(jù)。該模式更加注重的是學(xué)生的學(xué)習(xí)能力而不只是傳授給學(xué)生知識(shí)，通過(guò)對(duì)這些“問(wèn)題”的探索，再結(jié)合臨床討論，學(xué)生記憶得更加深刻；強(qiáng)調(diào)理論聯(lián)系實(shí)踐，學(xué)生就可以在很短的時(shí)間內(nèi)學(xué)到較多的醫(yī)學(xué)技能，同時(shí)形成終身學(xué)習(xí)的理念。羅先武等人在護(hù)理學(xué)技能教學(xué)中將99名護(hù)生采用隨機(jī)分組的方法[6]，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，試驗(yàn)組則采用PBL模式教學(xué)法。結(jié)果試驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生的技能考核成績(jī)以及與操作技能相關(guān)的認(rèn)知部分的考核成績(jī)都要高于對(duì)照組（P<0.05），充分說(shuō)明PBL教學(xué)模式提高了學(xué)生的掌握技能和應(yīng)用技能能力。

PBL教學(xué)模式可加強(qiáng)學(xué)生的交際能力和語(yǔ)言表達(dá)能力。在PBL這種教學(xué)培養(yǎng)模式下，學(xué)生要想解決問(wèn)題，需要主動(dòng)去查閱相關(guān)資料，應(yīng)用各個(gè)學(xué)科的知識(shí)，最后才能整理出問(wèn)題的答案；對(duì)于獨(dú)自解決不了的問(wèn)題，小組成員之間通過(guò)討論，一起探尋問(wèn)題的答案；教師引導(dǎo)對(duì)相關(guān)的問(wèn)題進(jìn)行積極討論，各小組派出代表踴躍發(fā)言并回答其他小組成員的提問(wèn)。通過(guò)這種新模式教學(xué)的互動(dòng)過(guò)程，極大地提高了學(xué)生的交際能力、語(yǔ)言表達(dá)能力和與人合作的能力[7，8]。PBL教學(xué)模式目前在臨床醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)重視的問(wèn)題

PBL教學(xué)模式對(duì)教師的各方面要求將會(huì)更高：PBL教學(xué)中，帶教老師要把重點(diǎn)放在通過(guò)臨床實(shí)踐活動(dòng)來(lái)促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)的能力上，而并非僅僅是醫(yī)學(xué)知識(shí)的灌輸。優(yōu)秀的帶教老師通常更多的是引導(dǎo)，讓學(xué)生在尋找答案的過(guò)程中思考和探索，而不是長(zhǎng)篇累牘的講解。這就要求帶教老師做到充分的備課，才能更好地掌控教學(xué)的節(jié)奏；教學(xué)中多聯(lián)系臨床、手術(shù)及外科的特點(diǎn)，再加以指導(dǎo)，這樣才可獲得顯著的效果。另外，PBL教學(xué)模式對(duì)教師的精力和時(shí)間也有更多要求，同時(shí)也很考驗(yàn)老師對(duì)課堂的管理能力。

教學(xué)中提出的“問(wèn)題”要有含金量。PBL病例及相關(guān)問(wèn)題的設(shè)計(jì)水平直接影響學(xué)習(xí)的效果。Maioor提出PBL問(wèn)題設(shè)計(jì)和構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)：與學(xué)生現(xiàn)階段掌握的知識(shí)水平匹配；能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；適用于應(yīng)用分析過(guò)程；問(wèn)題能把學(xué)生定位于帶教老師的預(yù)期目標(biāo)上一[9]。問(wèn)題設(shè)計(jì)關(guān)鍵是要有利于促進(jìn)學(xué)生獨(dú)立思考，自主學(xué)習(xí)和利用先前的基礎(chǔ)理論知識(shí)[10]。另外，PBL教學(xué)設(shè)置的問(wèn)題不宜太簡(jiǎn)單，否則發(fā)揮不了小組討論的作用，即問(wèn)題的設(shè)立應(yīng)以解決實(shí)際問(wèn)題為主體，要結(jié)合臨床，學(xué)生參與的積極性大，以對(duì)學(xué)習(xí)有更好的幫助為準(zhǔn)。

PBL教學(xué)模式仍需進(jìn)一步規(guī)范化。目前PBL教學(xué)法尚缺乏較為規(guī)范的學(xué)習(xí)教材，也沒(méi)有的與之相匹配的考核的方式，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、教師對(duì)課堂教學(xué)內(nèi)容的選取以及輔導(dǎo)方法的應(yīng)用都會(huì)直接影響PBL教學(xué)方法的效果。尤其是教學(xué)的具體開(kāi)展，需要進(jìn)一步去規(guī)范，傳統(tǒng)的教學(xué)考核方法并不能完全適合PBL這種新的教學(xué)模式。從傳統(tǒng)課程向PBL課程轉(zhuǎn)變的一個(gè)很大的阻礙就是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床教學(xué)這兩個(gè)階段的教材選擇和結(jié)合的問(wèn)題，因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)中這兩個(gè)階段的教學(xué)工作通常各自為政。

PBL教學(xué)應(yīng)與多媒體教學(xué)和CBS等相互結(jié)合起來(lái)

單純的PBL教學(xué)依然有其局限性，它可以使學(xué)生掌握自主學(xué)習(xí)的方法和解決問(wèn)題的能力，但不能準(zhǔn)確地掌握現(xiàn)有的知識(shí)和理論。而以病例為引導(dǎo)的教學(xué)（CBS）是在教師指導(dǎo)下，以臨床實(shí)際病例為引導(dǎo)，讓學(xué)生討論相關(guān)問(wèn)題，在討論中逐漸鞏固了課堂知識(shí)。所以，若將PBL教學(xué)法與CBS教學(xué)法結(jié)合起來(lái)，則不僅可以使學(xué)生熟練掌握到課堂中學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)，而且能夠鍛煉他們將理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐的能力，培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)能力和分析、解決問(wèn)題的能力，提高他們的綜合素質(zhì)[11]。另外，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和高科技設(shè)備的投入使用也為教學(xué)提供了多種類型的模擬和強(qiáng)有力的手段，包括腸鳴音、肺呼吸音以及一些物理體征等，這些都非常有助于醫(yī)學(xué)的發(fā)展[12]。同時(shí)我們也應(yīng)該借鑒國(guó)際上醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的一些標(biāo)準(zhǔn)方法，如基礎(chǔ)與臨床結(jié)合、采用模擬技術(shù)與虛擬技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）訓(xùn)練與考試、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等交替靈活運(yùn)用，以取得更好的教學(xué)效果。

總之，醫(yī)學(xué)教育的改革是個(gè)逐漸過(guò)渡的過(guò)程，不會(huì)立刻看到明顯的效果。PBL教學(xué)模式是教育理念上的根本性轉(zhuǎn)變，是將傳統(tǒng)的授之以魚(yú)轉(zhuǎn)變成了授之以漁的一種模式，有利于激發(fā)學(xué)生主動(dòng)去學(xué)習(xí)的興趣和探索知識(shí)的精神，培養(yǎng)其形成醫(yī)學(xué)發(fā)散思維和創(chuàng)新意識(shí)，進(jìn)而大大提高學(xué)生的綜合能力和素質(zhì)、修養(yǎng)[13]。PBL相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，能大幅度提高學(xué)生的實(shí)習(xí)熱情，其創(chuàng)造的課堂氛圍也顯著高于以往，并且可以看到學(xué)生們合作解決問(wèn)題的能力也得到很大的提高，增加了教學(xué)的民主性，能顯著提高臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量和水平，有突出的優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為PBL教學(xué)值得我們進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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