老年髖部骨折圍手術期處理方案探討

蒙炳海 蒙元杰 田恩海

摘要 目的：探討老年髖部骨折圍手術期處理方案。方法：收治髖部骨折老年患者68例，對其圍手術期的處理方案進行回顧性分析。結果：68例患者中，1例由于器官功能衰竭在住院期間死亡，其余患者都順利渡過圍手術期。隨訪1年，患者的Hams評分與術前相比明顯改善。結論：針對老年髖部骨折患者在手術前要進行全面病情評估，加強并發(fā)癥處理，手術后做好監(jiān)測和管理工作，能有效保證手術治療效果。

關鍵詞 老年髖部骨折；圍手術期；處理

老年髖部骨折主要是因為患者遭受低能量損傷，且患者存在骨質疏松情況[1]。目前我國已經步人人口老齡化階段，很多空巢老人沒被很好地照顧，常會發(fā)生髖部骨折情況[2]。對髖部骨折老年患者進行早期手術治療，能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質量，降低死亡率[3]。手術治療與保守治療相比，能夠有效提升患者的生存率，但是圍手術期的處理卻是最為困難的事，圍手術期處理質量對于手術效果影響重大。2012年1月-2016年11月收治老年髖部骨折患者68例，對圍手術其處理方案加以研究，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2012年1月-2016年11月收治髖部骨折老年患者68例.男37例，女31例；年齡60～88歲，平均（74.2±3.2）歲。致傷原因中跌倒51例，車禍17例；股骨頸骨折32例，股骨粗隆間骨折36例；右側37例，左側31例；新鮮骨折63例，陳舊性骨折5例。損傷到就診的時間lh～20d，患者大多合并老年癡呆、冠心病、腦卒中、高血壓、心律失常、慢阻肺等。少數(shù)患者存在肝、肺功能不全情況。有62例患者存在不同程度的骨質疏松。其中傷后2～7d進行手術48例，8～16d進行手術16例，>16d接受手術4例。

方法：68例患者在手術前都要進行各種檢查，對內科疾病積極治療，保證血壓控制在< 160/90mmHg，餐后血糖與空腹血糖分別≤12 mmol/L與8mmol/L。針對股骨頸骨折的I、Ⅱ型患者應用經皮空心加壓螺紋釘進行內固定治療，針對Ⅲ型或Ⅳ型患者以及陳舊性骨折、難以耐受長期臥床、全身情況較差、頭下型骨折患者行全髖關節(jié)置換術或人工股骨頭關節(jié)置換術。股骨粗隆間骨折的36例患者中，鎖定鋼板內固定治療23例，動力髖螺釘系統(tǒng)治療4例，股骨頸段髓內釘固定7例，關節(jié)置換治療2例。

結果

68例患者中有l(wèi)例由于器官功能衰竭在住院期間死亡，其余患者都順利度過圍手術期。對這些患者進行長達1年的隨訪，并對患者的疼痛、功能、畸形以及關節(jié)活動度等應用Harris評分，術前分數(shù)12～42分，平均（29.2±5.2）分；隨訪末次68～90分，平均（78.4±6.4）分，這些患者在2016年12月隨訪中能下地活動61例，能坐起6例。

討論

髖部骨折主要在老年人群中發(fā)病較多，患者因為存在骨質疏松情況，且部分患者存在肌力不平衡情況，其中以股骨頸骨折以及股骨粗隆間骨折最為多見。老年婦女早已絕經，骨折發(fā)生率更高。另外老年人髖部肌群存在退變情況，老年人反應遲鈍，對髖部有害應力的抵御較為遲鈍，更容易發(fā)生骨折。老年患者一旦患有髖部骨折，其致殘與死亡的概率很高，我國現(xiàn)如今對于該病的治療主要有以下幾種：①通過適宜運動增加總體鈣量。②補充鈣、維生素、蛋白質等營養(yǎng)，增加骨峰值。③藥物治療：鈣劑、降鈣素、二磷酸鹽、異黃酮、雌激素等抑制骨吸收藥，氟化物、甲狀旁腺激素、異黃酮、合成類固醇等促進骨性成藥，雌二醇、雄激素、睪酮等激素代替療法。但是靠運動、營養(yǎng)、藥物等難以取得顯著療效，應用手術方式能夠有效迅速提高治療效果。

在本次研究中，一共進行了3個步驟：①做好手術準備工作，對患者的病情有一個正確的評估，查出對手術治療產生影響的相關疾病，并進行治療，從而減少術前的準備時間。②手術過程，通過微創(chuàng)以及簡潔手術形式，盡可能降低手術時間以及手術過程中的出血量，因為老年人的功能要求低，所以不用必須解剖復位。③手術之后要做好監(jiān)測與管理工作，減少患者的臥床時間，保證患者能盡早下床鍛煉，增強抵抗力，防止長期臥床導致的壓瘡等并發(fā)癥。

術前準備：在手術前對患者進行全身性的檢查，如果患者檢查出其他合并的內科疾病，要到相關科室進行治療。首先是心功能方面，如果患者存在心功能衰竭以及心肌梗死，要保證病情穩(wěn)定時間能超過0.5年?；颊卟荒艹霈F(xiàn)嚴重性心律失常，保證心律失常≤5次/mm。其次是肺功能方面，保證患者無哮喘疾病，沒有氣急、咳嗽、咳痰情況，患者體溫≤38℃。患者屏氣時間不能≤30s。對患者呼吸功能進行血氣分析，不能出現(xiàn)呼吸功能衰竭情況，沒有明顯的酸堿平衡異常情況，如果患者存在肺部疾病，要進行肺功能檢查，在圍手術期不能吸煙，針對肺部感染患者要在手術前2天服用預防性抗菌藥物[4]。再次是肝功能，保證患者沒有明顯黃疸，患者谷草轉氨酶以及丙氨酸氨基轉移酶如果升高，但應低于正常值的1倍。同時要排除引起肺功能異常的其他疾病。從次是腎功能，保證患者尿量能夠>10mL/（kg.h），患者尿素氮≤8mmol/L，肌苷要在正常范圍之內。最后是其他方面，患者血壓要<160/90mmHg，如果患者存在高血壓要用藥物控制，保證在正常范圍內，手術前不能將血壓控制的太低，防止腦梗死情況的發(fā)生。餐后血糖與空腹血糖分別≤12mmol/L與8mmol/L，不能將血糖控制太低，防止低血糖情況的發(fā)生[5]。針對腦梗死或者腦出血患者要保證其病情穩(wěn)定能>6個月。胃腸道功能是最為容易忽視的地方，因此要在手術前用助消化藥、通便藥以及胃腸道動力藥來對患者全身營養(yǎng)加以改善，讓患者胃腸道內環(huán)境得到恢復，增強機體抵抗力。防止患者形成深靜脈血栓，要鼓勵患者積極參加功能鍛煉。要檢查患者其他部位是否存在感染灶，要用稀釋式輸血以及自體回輸式輸血，減少輸異體血。

手術方式選擇：在本次68例股骨頸骨折患者的治療中，針對年齡60～80歲的股骨頸骨折的I、Ⅱ型患者最好首選空心加壓螺紋釘內固定治療，如果是年齡60～80歲的Ⅲ型或者Ⅳ型患者，或者患者年齡> 80歲，存在陳舊性骨折，要采用人工關節(jié)置換術。該手術方式有半髖置換與全髖置換兩個選擇，本次研究則采用的是半髖關節(jié)置換，具體選擇要根據(jù)患者骨折前關節(jié)是否存在疼痛、是否存在髖臼病變、患者預計生存期以及患者對手術的耐受性等[6]。針對股骨粗隆間骨折常采用髓內固定方式，這種方式比髓外固定方式較為優(yōu)越，然而鎖定鋼板在廣泛應用后，被發(fā)現(xiàn)有著操作便捷簡單、不會對透視與牽引有較高要求、線照射少且在骨折復位中能達到滿意效果，所以在所有類型骨折都能有效應用。

切口感染情況，在手術前要加以檢查，掌握患者其他部位是否存在感染灶等的情況，如果患者存在感染灶要進行徹底治療。在手術過程中要嚴格進行無菌操作，要盡可能縮短手術時間，要落實止血工作，防止大量流血。在手術過程中要用大量的濃度為0.9%的氯化鈉溶液進行沖洗并切口縫合，在手術之后要對患者進行營養(yǎng)支持，有效防止感染[7]。其次是肺部感染。在手術前與手術后要鼓勵患者戒煙，讓患者深呼吸以及咳嗽、咳痰，護理人員要定期對患者翻身拍背?；颊呷绻中g后出現(xiàn)感染，要對其進行霧化、抗炎、補液、解痙以及化痰等治療。再次，患者如果存在尿路感染，要鼓勵患者多喝水并及時排尿，對尿潴留盡早處理，導尿管盡早拔除，有效預防道路感染的發(fā)生。最后，留置管也容易帶來感染，最好盡早拔除。

參考文獻

[1]張子安，王英振.老年髖部骨折的圍手術期處理及康復治療現(xiàn)狀[J]中國矯形外科雜志，2016，8（20）：1876-1880.

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[3]李保亮，劉雷.老年髖部骨折圍手術期處理[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2015，4（2）：153-155.

[4]何勇，黃武君，裘曙文.老年髖部骨折圍手術期處理方案探討[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2011，6（11）：1235-1236.

[5]孫培強，劉培高，程明國.62例老年髖部骨折的圍手術期處理[J].實用骨科雜志，2008，6（1）：19-20.

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