社區(qū)獲得性肺炎若干臨床新進(jìn)展

陸富民

摘 要 近年來，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）收治率有上升趨勢(shì)，且重癥患者增多。而在診療上，存在對(duì)血清學(xué)檢測(cè)意義不清、不充分考慮病原學(xué)特點(diǎn)、不合理用藥等現(xiàn)象。本著提高臨床醫(yī)生對(duì)該病正確認(rèn)識(shí)和治療的初衷，本文參閱了大量近年來國(guó)內(nèi)發(fā)表的有關(guān)CAP的最新文獻(xiàn)，在血清學(xué)、病原學(xué)、抗生素合理使用、是否應(yīng)用激素、輔助治療及中醫(yī)藥治療等方面進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 社區(qū)獲得性肺炎；臨床；新進(jìn)展

CAP指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。近年來，無論是在三級(jí)醫(yī)院或是社區(qū)醫(yī)院，該病收治率均有上升趨勢(shì)，且重癥患者增多。而在診療上，存在對(duì)血清學(xué)檢測(cè)意義不清、不充分考慮病原學(xué)特點(diǎn)、不合理用藥等現(xiàn)象。本著提高臨床醫(yī)生，尤其是基層內(nèi)科醫(yī)生對(duì)該病正確認(rèn)識(shí)和治療的初衷，本文參閱了大量近年來國(guó)內(nèi)發(fā)表的有關(guān)CAP的最新文獻(xiàn)，在血清學(xué)、病原學(xué)、抗生素合理使用、是否應(yīng)用激素、輔助治療及中醫(yī)藥治療等方面，進(jìn)行綜述。

血清學(xué)

CAP與如下血清學(xué)檢測(cè)相關(guān)，且其指標(biāo)的高低與肺炎嚴(yán)重程度、預(yù)后和生存狀況關(guān)系密切。

D-二聚體（DD）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）DD，CRP和PCT水平與CAP疾病程度具有正相關(guān)性。血清DD、CRP和PCT水平的測(cè)定對(duì)CAP具有一定的臨床診斷價(jià)值。扈成偉等對(duì)近年收治的150例CAP患者[2]，根據(jù)其肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）分級(jí)分為低危、中危、高危3組，根據(jù)CURB-65分級(jí)分為I、Ⅱ、Ⅲ3組，根據(jù)重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定分為重癥肺炎組與非重癥肺炎組。比較不同組別患者血清DD、CRP和PCT水平差異及其與CAP的相關(guān)性，結(jié)果與低危組相比，中、高危組患者的DD、CRP和PCT水平均顯著增高（P<0.05）。

凝血功能及血沉：CAP可以引起凝血功能的紊亂，DD與CAP患者的病情密切相關(guān)，可以作為患者生存狀況的預(yù)測(cè)指標(biāo)。丁宏輝等選取76例CAP患者為研究對(duì)象[3]，根據(jù)預(yù)后分為存活組（n=66）和死亡組（n=10）。比較兩組的一般資料及血小板（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（Fih）、凝血酶一Ⅲ（AT-Ⅲ）、DD、組織因子途徑抑制物（TFPI）、組織纖溶酶原激活物（t-PA）及纖溶酶原激活抑制因子（PAI-1）等凝血指標(biāo)。結(jié)果死亡組的PT、APTT、TT以及DD明顯大于存活組（P<0.05）。賀娟梅等研究發(fā)現(xiàn)，CAP患者紅細(xì)胞沉降率（ESR）、血漿纖維蛋白原（Fib）、CRP水平顯著升高，且重度患者其升高得顯著，測(cè)定該3類指標(biāo)有助于診斷及病情評(píng)估，具有重要臨床價(jià)值。

腫瘤壞死因子-α （TNF-α）、可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-l（sTREM-l）、α1一酸性糖蛋白（α1-APC）： TNF-α、sTREM-l、α1-APG可作為CAP患者診斷治療及預(yù)后的指導(dǎo)指標(biāo)。藺晨等用相關(guān)方法檢測(cè)110例CAP患者（觀察組）與52例對(duì)照組外周血TNF-α、sTREM-l、α1-APG水平[4]；觀察CAP組住院第1天、第4天、第7天及不同病情時(shí)的TNF-α、sTREM-l、α1-APG水平變化趨勢(shì)。結(jié)果CAP組住院第1天、第4天及第7天的TNF-α、sTREM-l及α1-APG水平均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。且經(jīng)過治療后逐日降低。

紅細(xì)胞分布寬度（RDW）：CAP患者的RDW水平與其嚴(yán)重程度密切相關(guān)，RDW> 14.5%對(duì)其預(yù)后有重要的參考價(jià)值[5]。

血小板平均體積（MPV）：血小板平均體積與老年CAP患者病情程度及近期預(yù)后密切相關(guān)，高水平MPV可能是老年CAP患者近期預(yù)后不良的高危因素[6]。

N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：陳麗聰?shù)妊芯堪l(fā)現(xiàn)，NT-proBNP預(yù)測(cè)機(jī)械通氣發(fā)生率及病死率均較高，最優(yōu)切割點(diǎn)2440 ng/L，提示NT-proBNP>2440 ng/L患者不僅機(jī)械通氣發(fā)生率高，而且病死率高，可能為重癥CAP患者肺循環(huán)阻力增加，心臟負(fù)荷增加，NT-proBNP釋放增加、提示預(yù)后不良、腦鈉肽與急性肺動(dòng)脈高壓之間有良好相關(guān)性，提示腦鈉肽可作為判斷肺源性心臟病發(fā)生和預(yù)測(cè)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

IL-6：細(xì)菌感染時(shí)，炎性介質(zhì)刺激單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等釋放IL-6，使IL-6明顯增高。當(dāng)患者的感染得到有效控制后，IL-6血清水平會(huì)顯著下降，因而可作為區(qū)分急性期和慢性期炎癥的指標(biāo)之一。

病原學(xué)

盧海躍等分析某醫(yī)院2012年1月-2013年12月收治的463例老年CAP患者的病原菌分布及藥敏情況，結(jié)果顯示，本地區(qū)引起老年CAP最常見病原體以革蘭陰性桿菌為主f64.3%），且所分離的病原菌呈高度耐藥性。劉震等對(duì)105例急診成人重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）患者進(jìn)行病原學(xué)特點(diǎn)及其預(yù)后研究的結(jié)果顯示，在SCAP患者中，最常見的病原體為銅綠假單胞菌，其次為肺炎克雷白菌、金黃色葡萄球菌及嗜肺軍團(tuán)菌。在死亡患者中，最常見的病原體為肺炎克雷白菌，其次為金黃色葡萄球菌。常見病原體的藥物敏感性分析顯示病原菌以敏感菌株為主。林春生等研究結(jié)果表明，細(xì)菌仍是導(dǎo)致老年CAP的主要致病菌，以革蘭陰性菌為主，肺炎克雷白菌是最常見致病菌。鐘雷等對(duì)315例老年CAP患者的研究結(jié)果顯示，分布最多的4種病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌和肺炎克雷白菌，本地區(qū)老年CAP的病原體構(gòu)成和耐藥性均發(fā)生明顯變遷，由以往肺炎鏈球菌為主，逐漸變?yōu)榉窝字гw為主，耐藥性增強(qiáng)且呈多重耐藥特點(diǎn)。楊盛權(quán)等對(duì)218例CAP患者研究顯示，有4種細(xì)菌的陽(yáng)性率比較高，分別為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷白菌和大腸埃希菌。應(yīng)曉波等對(duì)88例CAP患者調(diào)查顯示，單純病原體感染，細(xì)菌31.81%，病毒19.32%，支原體18.19%，衣原體2.27%；還有混合感染l0.23%。近年來隨著人口老齡化及抗生素濫用等原因，肺炎鏈球菌感染率有所下降，而非典型病原體及病毒感染率逐年上升，因而CAP診治方面需警惕包括肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等在內(nèi)的非典型病原體所致CAP的可能。

目前，我國(guó)的治療指南中指出，針對(duì)不同的感染人群，CAP的經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)采取不同的治療手段。一般情況下，在青壯年人群中，以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等不典型病原體為主；在老年人群中，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等為主。此外，臨床治療中應(yīng)注意有無銅綠假單孢菌感染。

抗生素治療

《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》提出如下治療方案：①單獨(dú)使用第2代頭孢菌素或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；②喹諾酮類藥物；③β-內(nèi)酰胺類或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；④頭孢噻肟或頭孢曲松單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。

陳冬梅等人對(duì)近年社區(qū)獲得性肺炎患者抗菌藥物的應(yīng)用情況的回顧性調(diào)查顯示，入院4h內(nèi)接受抗菌藥物治療的病例達(dá)97.2%，共涉及5類15種抗菌藥物，其中應(yīng)用最多的是頭孢菌素類，其次為喹諾酮類，聯(lián)合用藥以頭孢菌素類+喹諾酮類最為常見，達(dá)75%。費(fèi)雪潔等則主張，CAP可選擇的抗菌藥物主要有β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)類酯類和喹諾酮類。但由于沒有高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，使用單一抗生素還是雙重抗生素治療仍有爭(zhēng)議，但重癥CAP應(yīng)考慮雙重抗生素治療。且含大環(huán)內(nèi)酯類治療方案較非大環(huán)內(nèi)酯類治療方案顯著降低22%的患者病死率。袁野等回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)用阿奇霉素，與頭孢他啶聯(lián)用阿奇霉素兩種方案，其安全性和有效性相同，但后者具有更好的經(jīng)濟(jì)性。從成本一效益考慮，單一使用美洛西林鈉、頭孢美唑鈉和美洛西林鈉/舒巴坦鈉，治療社區(qū)獲得性肺炎均有良好的臨床療效和安全性，其中應(yīng)用美洛西林鈉/舒巴坦鈉的成本一效益更好。在治療方法上，序貫治療（短期靜脈注射+口服抗生素）和傳統(tǒng)的靜脈治療相比，安全有效，并可以縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用。周曉云等分別用左氧氟沙星和莫西沙星序貫治療高齡CAP患者，結(jié)果莫西沙星療效優(yōu)于左氧氟沙星，但后者價(jià)格較便宜，應(yīng)綜合考慮選擇使用。奚雪梅對(duì)CAP初始治療失敗原因進(jìn)行分析，認(rèn)為與抗菌藥物使用單一、給藥時(shí)間未充分考慮藥物半衰期和個(gè)體化治療欠缺有關(guān)。糖皮質(zhì)激素治療

CAP能否使用糖皮質(zhì)激素（GC）治療，是臨床醫(yī)生十分關(guān)心的問題。GC常用來治療危重CAP患者。最近多項(xiàng)前瞻性研究和臨床試驗(yàn)多次顯示，GC對(duì)生存率無影響，反而對(duì)于重癥肺炎具有潛在的危害。由于目前尚缺少大宗病例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)支持，歐美指南中不主張應(yīng)用，特別是醫(yī)院獲得性肺炎。周明為探討GC在重癥社區(qū)獲得性肺炎致急性呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用價(jià)值，選擇該院近年收治的46例重癥社區(qū)獲得性肺炎致急性呼吸窘迫綜合征患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各23例。對(duì)照組患者采取脫水、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)兩組的治療效果、治療后血清指標(biāo)等進(jìn)行比較。結(jié)淪是糖皮質(zhì)激素協(xié)助治療能有效改善臨床癥狀，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提高臨床救治成功率，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

輔助治療

他汀類藥物：如阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀等。他汀類藥物治療與敗血癥、膿毒血癥危險(xiǎn)降低相關(guān)，與他汀類藥物對(duì)免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用相關(guān)。另外，其通過抑制炎性細(xì)胞聚集，減少白細(xì)胞黏附，從而減少肺炎并發(fā)癥。

前列腺激素抑制劑：非甾體抗炎藥（NSAIDs）是常用解熱鎮(zhèn)痛藥，目前，前列腺素拮抗劑已被用于動(dòng)物模型和人類肺炎治療研究，其作用可能是逆轉(zhuǎn)缺氧性肺動(dòng)脈血管收縮改善氧合。

左卡尼汀孫樹強(qiáng)等研究左卡尼汀輔助治療老年CAP的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀可增強(qiáng)抗炎效果，縮短抗炎療程。這可能與左卡尼汀可提高呼吸肌細(xì)胞的能量供應(yīng)，減輕肺組織缺血、缺氧和改善脂質(zhì)代謝等作用有關(guān)。

中醫(yī)藥治療

近年來，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，使用中醫(yī)藥治療CAP取得良好的療效。常用的中藥針劑有血必凈、參麥、痰熱清、醒腦靜、川芎嗪、復(fù)方丹參等注射液。血必凈注射液具有清熱解毒等功效。參麥注射液具有益氣圍脫、養(yǎng)陰生津的功效。痰熱清注射液具有抗病毒、解熱、鎮(zhèn)咳等作用。醒腦靜注射液具有清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦的功效。川芎嗪具有擴(kuò)張血管、抗血小板凝聚和改善微循環(huán)等作用。復(fù)方丹參注射液能活血化瘀，行氣祛瘀。體外試驗(yàn)表明，痰熱清注射液對(duì)肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌等有明顯抑制作用，能降低內(nèi)毒素和酵母菌所致的動(dòng)物高體溫；延長(zhǎng)氨水和二氧化硫致小鼠咳嗽反應(yīng)的潛伏期，增加小鼠氣管酚紅排出量，祛痰作用顯著。孟映紅的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，采用阿奇霉素聯(lián)合痰熱清注射液治療的CAP患者，其療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用阿奇霉素治療。

結(jié)語(yǔ)

近年來，國(guó)內(nèi)各級(jí)臨床醫(yī)生在對(duì)CAP治療上進(jìn)行了創(chuàng)新性的探索，在血清學(xué)、病原學(xué)、抗生素運(yùn)用及中醫(yī)藥治療等方面取得了新的認(rèn)識(shí)和成果。希望通過該文綜述，臨床醫(yī)生，尤其是基層臨床醫(yī)生，能對(duì)CAP有比較新的認(rèn)識(shí)，當(dāng)面對(duì)一個(gè)CAP患者時(shí)，思路清晰，知道如何正確處理。