加速康復(fù)外科干預(yù)預(yù)防中老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成的效果研究*

王志遠(yuǎn),馬建兵,魏 威，王 曦,張維杰，張 瑜,黃 寧,肖 琳

西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院(西安710054)

主題詞 關(guān)節(jié)成形術(shù), 置換, 膝 靜脈血栓形成/并發(fā)癥 靜脈血栓形成/預(yù)防與控制 @加速康復(fù)外科

近年來(lái)，在老年人群中，膝關(guān)節(jié)退行性疾病發(fā)病率逐年提高。目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)已成為恢復(fù)晚期骨性關(guān)節(jié)炎的中老年患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的有效方法，同時(shí)減輕膝關(guān)節(jié)術(shù)前疼痛、腫脹等癥狀，提高患者生活質(zhì)量[1]。但是由于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、局部制動(dòng)、肢體的疼痛腫脹等導(dǎo)致深靜脈血栓(DVT)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肺部栓塞，發(fā)病率逐漸提高[2]。因此下肢深靜脈血栓形成已經(jīng)成為T(mén)KA術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率40%～88%，而肺栓塞的發(fā)生率高達(dá)2%，危及生命[3-4]。其相關(guān)的臨床表現(xiàn)包括如下：下肢靜脈炎、下肢腫脹疼痛、下肢靜脈栓塞等。研究表明，無(wú)干預(yù)措施下下肢深靜脈血栓發(fā)生率達(dá) 40%～60%[5]。然而單純應(yīng)用抗凝藥物并不能降低血栓的發(fā)病率。近幾年,加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念日益受到臨床醫(yī)師的重視，丹麥 Henrik Kehlet 教授首次提出這一重要概念，其利用多模式干預(yù)方案減低圍手術(shù)期的發(fā)病率及病死率[6]，后來(lái)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，優(yōu)化干預(yù)措施，以緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、減少手術(shù)并發(fā)癥、加速病人術(shù)后的康復(fù)[7]。但是加速康復(fù)外科理念在骨科患者圍手術(shù)期的應(yīng)用報(bào)道較少，基于此，本研究探討加速康復(fù)外科理念下相關(guān)干預(yù)措施對(duì)中老年TKA后DVT 形成的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 隨機(jī)將我院2016年6月至2017年2月收治的200例TKA患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組100 例。干預(yù)組男33例，女67例; 平均年齡( 62.1±4.5)歲。對(duì)照組男28例，女72例;平均年齡( 64.7±3.6) 歲。干預(yù)組OA 患者92例，其他8 例，對(duì)照組OA 患者94 例，其他6 例。兩組一般資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均行單膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù),予以靜吸復(fù)合麻醉,假體的材料一致(USA捷邁、臺(tái)灣、德國(guó)),同一手術(shù)組完成；本研究均經(jīng)患者同意并簽字，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)許可。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡大于55歲的TKA 的患者；具有自我意識(shí)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于55歲的非TKA 患者，其中包括單髁置換患者；嚴(yán)重下肢靜脈曲、合并心腦血管梗塞及其它血液高凝疾病的患者。

2 研究方法

2.1 鎮(zhèn)痛模式：①干預(yù)組患者采取超前多模式進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛，具體方案為術(shù)前2 d開(kāi)始口服塞來(lái)昔布膠囊(0.1 g/d)以達(dá)到外周及中樞敏化作用；術(shù)中持續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)后非甾體類(lèi)抗炎藥口服與肌注多途徑給藥及聯(lián)合阿片類(lèi)藥物應(yīng)用，塞來(lái)昔布膠囊200 mg，晨起空腹口服一次；晚睡前，注射用帕瑞昔布鈉40 mg，中間時(shí)間口服氨酚羥考酮5 mg,1～2次。②對(duì)照組常規(guī)治療，病人自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)及應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，主要是氨酚羥考酮5 mg。

2.2 深靜脈血栓預(yù)防：①干預(yù)組囑患者早期施行自主活動(dòng)，進(jìn)行圍手術(shù)期宣教，使患者及家屬了解并重視預(yù)防深靜脈血栓的重要性；術(shù)前進(jìn)行直腿抬高、踝泵運(yùn)動(dòng)及膝關(guān)節(jié)屈伸等功能訓(xùn)練；術(shù)后麻醉清醒后便可進(jìn)行相關(guān)的踝泵鍛煉，引流管拔出時(shí)間定為術(shù)后24 h，訓(xùn)練包括膝關(guān)節(jié)伸屈、支腿抬高鍛煉等，必要時(shí)采用助步器輔助活動(dòng)。圍手術(shù)期飲食宣教：術(shù)前胃腸準(zhǔn)備，術(shù)后予以高纖維素及低脂低鹽飲食，有效預(yù)防便秘，詢問(wèn)排便情況，便秘者給予通便處理。下肢氣壓泵及彈力繃帶梯度加壓：術(shù)后回病房行足底靜脈泵治療，拔出引流管后行雙下肢氣壓治療，根據(jù)患者肢體直徑大小選擇合適寬度的彈力繃帶，加壓方法：從足底開(kāi)始到大腿根部，加壓力度以遠(yuǎn)端向近端遞減,每日拆除檢查2～3次,保證加壓效果，避免過(guò)緊，影響回流及皮膚損傷。藥物預(yù)防措施：術(shù)后6 h予以口服利伐沙班10 mg/d，直至術(shù)后15 d。②對(duì)照組干預(yù)措施包括進(jìn)行常規(guī)術(shù)后宣教，適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捈捌渌锢泶胧Ｐg(shù)后第1天開(kāi)始給予口服利伐沙班(10 mg/d)，直至術(shù)后15 d。

2.3 拔除引流管時(shí)間: 干預(yù)組患者術(shù)后24 h拔除引流管，而對(duì)照組的患者術(shù)后48 h拔除引流管，兩組均在拔出引流管后下床活動(dòng)。

3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) ①血栓指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后7 d每日上午8時(shí)準(zhǔn)時(shí)監(jiān)測(cè)DVT 的相關(guān)臨床癥狀指標(biāo),包括：腫脹程度、腓腸肌疼痛、腓腸肌壓痛。腫脹測(cè)量方法：使用軟尺分別測(cè)量健側(cè)肢和患側(cè)肢的踝上5 cm、髕下10 cm、髕上15 cm的周徑。②Homan 征和Neuhof 征情況。③客觀指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后第7天彩色多普勒超聲明確是否存在血栓。

結(jié) 果

1 兩組患者下肢周徑結(jié)果 見(jiàn)表1。術(shù)前測(cè)量患病側(cè)肢體周徑，干預(yù)組和對(duì)照組患者肢體的周徑比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；在術(shù)后，干預(yù)組患者下肢腫脹程度較對(duì)照組患者輕(P<0.05)。術(shù)后第1～6天，患肢周徑增長(zhǎng)速度快，術(shù)后第7天，患側(cè)肢體的周徑未見(jiàn)明顯變化，趨于穩(wěn)定。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后下肢周徑變化(cm)

2 兩組Homan 征和Neuhof 征情況 見(jiàn)表2。干預(yù)組患者中Homan 征的發(fā)生率為5%，低于對(duì)照組的18% (P<0.05) 。干預(yù)組中Neuhof征的發(fā)生率為4%，低于對(duì)照組的16%(P<0.05) 。

表2 兩組患者Homan 征和Neuhof 征比較 [例(%)]

3 兩組術(shù)后血栓發(fā)生情況 見(jiàn)表3。對(duì)照組中患者深靜脈血栓的發(fā)生率高于干預(yù)組(P<0.05)，而兩組患者中PE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組TKA術(shù)后DVT和PE發(fā)生率比較 [例(%)]

討 論

DVT 的形成會(huì)影響術(shù)后的功能康復(fù)，導(dǎo)致不良的臨床結(jié)果，而繼發(fā)PE 通常對(duì)患者形成致命的危害。這使得再完美的手術(shù)也功虧于潰。圍手術(shù)期中諸多因素能夠提高深靜脈血栓的發(fā)生率[8-9]。術(shù)者在手術(shù)操作時(shí)，不可避免牽拉患肢，如在臨床進(jìn)行TKA術(shù)時(shí)，被動(dòng)內(nèi)收或屈曲患病側(cè)的肢體，壓迫深靜脈導(dǎo)致其變形，屈曲的膝關(guān)節(jié)，止血帶的術(shù)中應(yīng)用等均能夠?qū)е碌臀混o脈的壓迫[10]，導(dǎo)致相關(guān)血管內(nèi)膜的受損，通過(guò)釋放大量組織因子而激活外源性的凝血途徑；其次術(shù)中止血帶的釋放能夠通過(guò)凝血途徑，增加深靜脈血栓的形成率；再者術(shù)后肢體局部的制動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間臥床、肢體疼痛等能夠減慢血流速度，血液淤滯，改變局部組織的代謝環(huán)境，從而提高深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[11]。而成熟的TKA手術(shù)技術(shù)很好地提高關(guān)節(jié)疾病患者術(shù)后的生活質(zhì)量。但面對(duì)大量需行TKA的患者，普遍高齡，存在不同程度的高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂、血管粥樣硬化等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、加之長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)功能減退，下肢靜脈曲張以及不良的飲酒及吸煙等生活習(xí)慣，使得術(shù)后深靜脈血栓和PE成為威脅患者術(shù)后安全的主要問(wèn)題[12-14]。雖然中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定相應(yīng)的指南擬降低人工關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期VTE 事件的發(fā)生，為臨床工作提供了具有針對(duì)性及可靠的理論依據(jù)[15]。然而單純抗凝藥物應(yīng)用并不能很好的降低血栓發(fā)生率[16]，因此如何繼續(xù)完善并有效預(yù)防深靜脈血栓形成等相關(guān)事件的發(fā)生是臨床醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題。本課題組試圖采用加速康復(fù)外科理念下的干預(yù)措施,為T(mén)KA圍手術(shù)期預(yù)防DVT形成提供相關(guān)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，針對(duì)TKA患者，良好的術(shù)前宣教及術(shù)后綜合性的干預(yù)措施，能夠很好的預(yù)防靜脈血栓的形成。本研究通過(guò)觀察患肢周徑的變化以及術(shù)后7 d患者Homan 征和Neuhof 征，結(jié)果術(shù)后干預(yù)組患肢腫脹程度低于對(duì)照組，對(duì)照組中具有陽(yáng)性體征的患者人數(shù)多于干預(yù)組，這提示ERAS下的干預(yù)方案能夠有效預(yù)防DVT。我們認(rèn)為可能的原有：①其通過(guò)良好的術(shù)前宣教工作，規(guī)范了術(shù)后的干預(yù)措施，使患者及家屬充分意識(shí)到DVT的危害，更好的配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行防治工作；②早期的物理治療、下肢氣壓泵聯(lián)合加壓繃帶的應(yīng)用，最大程度的加速下肢血液的回流，減輕下肢腫脹，阻礙血栓形成的必要條件；③非甾體類(lèi)抗炎藥物的使用，減少軟組織炎癥反應(yīng)，同樣有利于腫脹的消退。

本研究中，觀察術(shù)后血栓發(fā)生情況，結(jié)果干預(yù)組患者DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，這說(shuō)明加速康復(fù)外科理念下的干預(yù)措施在DVT的預(yù)防中作用明顯。我們分析可能的原因是早期的功能鍛煉及下地活動(dòng)起到了主要作用，尤其是踝泵鍛煉。首先鑒于小腿遠(yuǎn)端是發(fā)生深靜脈血栓常見(jiàn)部位，而其肌間靜脈(收集比目魚(yú)肌靜脈、腓腸肌靜脈等小腿肌肉血液)血栓形成機(jī)制具有獨(dú)特性[17]。其中，小腿血栓最容易發(fā)生的部位為比目魚(yú)肌靜脈，這在TKA手術(shù)研究中已被證實(shí)。研究認(rèn)為，其原因主要是目魚(yú)肌靜脈多缺少瓣膜，極易導(dǎo)致血液的瘀滯，所以踝關(guān)節(jié)“泵”對(duì)于比目魚(yú)肌靜脈至關(guān)重要。其次從DVT 形成的時(shí)間來(lái)看，對(duì)急性期血栓時(shí)段研究，劉旭等[18]通過(guò)超聲檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TKA 患者術(shù)后第1天發(fā)生血栓的概率高達(dá)81.8%，而第2、3天結(jié)果顯示這一發(fā)病率迅速下降。同樣，在研究延遲下地活動(dòng)及早期負(fù)重對(duì)血栓形成的影響中，得到的相同的結(jié)論。Chandrasekaran等[19]發(fā)現(xiàn)TKA 患者術(shù)后當(dāng)日下地活動(dòng)能夠有效地降低血栓的發(fā)生。因此我們認(rèn)為麻醉蘇醒后即刻的踝“泵”訓(xùn)練，術(shù)后24 h內(nèi)下地活動(dòng)，是預(yù)防TKA術(shù)后血栓形成的重要因素。

TKA術(shù)后血栓的預(yù)防已從強(qiáng)調(diào)藥物預(yù)防到綜合化干預(yù)措施的轉(zhuǎn)變，臨床工作中，不僅僅需要提高手術(shù)技術(shù)，圍手術(shù)期對(duì)患者的管理更加重要。加速康復(fù)外科的應(yīng)用能夠有效地整合各項(xiàng)臨床資源，從而對(duì)減少術(shù)后各種并發(fā)癥，縮短患肢恢復(fù)時(shí)間等具有十分重要的意義。

綜上所述，加速康復(fù)外科概念下的綜合干預(yù)措施能夠減輕TKA患者術(shù)后DVT 的相關(guān)癥狀，同時(shí)降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。深靜脈血栓形成是多種因素共同作用的結(jié)果，未來(lái)在于建立完整的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，為臨床預(yù)防DVT 的工作保駕護(hù)航。