耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)與鼓膜穿刺術(shù)治療分泌性中耳炎療效對比研究

李建玲,趙廣輝,劉 杰

陜西省寶雞市人民醫(yī)院耳鼻喉科(寶雞 721000)

主題詞 伴滲出液中耳炎/治療 鼓膜置管術(shù)/方法 鼓膜穿刺術(shù)/方法 對比研究

分泌性中耳炎(Secretory otitis media，SOM)作為耳鼻喉科常見的一種疾病，以中耳積液和聽力下降為特征，又稱非化膿性中耳炎，會(huì)造成患者聽力的損失[1-2]，如果兒童未得到及時(shí)治療，會(huì)影響其語言發(fā)育[3]。據(jù)多數(shù)學(xué)者報(bào)道，分泌性中耳炎的發(fā)生與食管反流、感染、咽鼓管障礙有關(guān)，其中腺樣體肥大引起的咽鼓管功能障礙為主要原因，且該病容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達(dá)5.2%～21.6%，病程反復(fù)發(fā)作≥3個(gè)月稱慢性分泌性中耳炎，對患者的生活和工作造成很大的不便[4-5]。目前臨床治療方式多種多樣，以排出積液，改善通氣引流功能為治療原則。早期使用滴鼻液滴鼻及抗生素等藥物促進(jìn)黏液排出，從而有效治療分泌性中耳炎，但患者后期容易復(fù)發(fā)，且長期使用抗生素會(huì)是機(jī)體產(chǎn)生耐藥性，同時(shí)會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生毒副作用。De等[6]研究指出，分泌性中耳炎會(huì)對學(xué)齡前兒童言語發(fā)育、行為習(xí)慣及學(xué)習(xí)能力興趣產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，而手術(shù)治療可有效加速患兒康復(fù)速度，縮短患兒治療時(shí)間，且與單純的抗生素治療相比，可有效預(yù)防患兒病情反復(fù)，從而有效改善患兒生活質(zhì)量，減輕家屬心理負(fù)擔(dān)。鼓膜穿刺術(shù)和鼓膜置管術(shù)是常用的臨床手術(shù)治療方式。本研究比較耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)和鼓膜穿刺術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 以我院2014年11月至2016年11月收治的108例分泌性中耳炎患者為研究對象，按隨機(jī)對照表法分為兩組，觀察組(n=54)中男31例，女23例，年齡8～60歲，平均年齡(26.43±13.87)歲；患病時(shí)間1～15個(gè)月，平均(7.24±5.05)個(gè)月；雙耳發(fā)病28例，單耳發(fā)病26例。對照組(n=54)男32例，女22例，年齡9～60歲，平均年齡(26.89±13.58)歲；病程1～15個(gè)月，平均(7.31±5.34)個(gè)月；29例患者雙耳發(fā)病，25例單耳。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)鼓氣電耳鏡檢查和聲導(dǎo)抗檢查確診，符合分泌性中耳炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；鼻炎部影像學(xué)檢查顯示腺樣體肥大；患者及家屬了解本研究并自愿簽署知情同意書；符合手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱面部損傷，認(rèn)知功能障礙或感官缺陷者；鼻咽占位或扁桃體過度肥大患者，免疫系統(tǒng)缺陷者；手術(shù)或藥物禁忌不能配合本研究者；并發(fā)過敏性鼻炎者；存在麻醉不耐受癥狀者；近2周內(nèi)出現(xiàn)過呼吸道感染性疾病者。

2 治療方法 所有患者取仰臥位，患耳向上，常規(guī)外耳道消毒，兒童給予全身麻醉，成人局部麻醉，選擇直徑2.6 mm，0°耳內(nèi)鏡，在監(jiān)視器下進(jìn)行手術(shù)操作，觀察患者中耳腔積液和鼓膜內(nèi)情況。觀察組：根據(jù)可視中耳腔積液使用鼓膜切開刀以放射狀在鼓膜前下象限切開1～3 mm，用微型吸引器將鼓室積液吸除干凈并排出，可用地塞米松溶液沖洗膠狀或黏稠狀積液，滲液排凈后將啞鈴型硅膠鼓膜通氣管放入切口內(nèi)，使其正好卡在切口邊緣。術(shù)畢為避免外源性感染用消毒棉球暫封外耳道，用抗生素預(yù)防感染，隨訪1～12個(gè)月，若癥狀改善，滲液消失，鼓室黏膜恢復(fù)正常，則可取出鼓膜通氣管。若半年以上，對于通氣管未自動(dòng)脫落的患者，確認(rèn)無中耳積液，聽閾和鼓膜正常后拔出通氣管。對照組：患者鼓膜表面麻醉15 min，使用1 ml或2 ml注射器連接短斜面7號穿刺針，在鼓膜前下象限穿刺。對于膠狀或黏稠狀積液在原穿刺孔的后上方做一穿刺孔，注入地塞米松沖洗，術(shù)后用消毒棉球封堵外耳道和口服常規(guī)抗生素預(yù)防感染，同時(shí)給予呋喃坦啶麻黃素滴鼻液。

3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患兒中耳積液時(shí)間消退時(shí)間、完全愈合時(shí)間及圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況；分別于治療前后測定兩組患兒語頻區(qū)氣導(dǎo)平均聽閾；治療后，測定兩組患兒耳峰壓值、靜態(tài)聲順值；統(tǒng)計(jì)治療后兩組中聲導(dǎo)抗A型圖患兒人數(shù)。

4 療效評價(jià) 治愈：患者聽力水平恢復(fù)正常，鼓膜完全愈合，純音聽力測試恢復(fù)正常范圍，聲導(dǎo)抗呈A型；好轉(zhuǎn)：患者耳痛等癥狀改善，鼓膜稍內(nèi)陷，純音聽閾提高10 dB，聲導(dǎo)抗B型轉(zhuǎn)為C型，或C型轉(zhuǎn)為A型；無效：患者癥狀無變化，鼓膜，純音聽閾和聲導(dǎo)抗與治療前無變化以及復(fù)發(fā)者[8]。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/每組總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組患者治療總有效率比較 見表1。觀察組治愈42例，好轉(zhuǎn)9例，治療總有效率為94.45%，明顯高于對照組治療總有效率74.07%(χ2=8.447，P<0.05)。

表1 兩組患者治療總有效率比較[例(%)]

2 兩組患者治療情況比較 見表2。觀察組中耳積液時(shí)間為(8.04±1.02)d，完全愈合時(shí)間為(10.12±3.24)d，均少于對照組(P<0.05)；治療后觀察組與對照組患者耳峰壓值，靜態(tài)聲順值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 兩組治療前后語頻區(qū)氣導(dǎo)平均聽閾及聲導(dǎo)抗比較 見表3。治療前兩組語頻區(qū)氣導(dǎo)平均聽閾相當(dāng)(P>0.05)，治療6個(gè)月后觀察組語頻區(qū)氣導(dǎo)平均聽閾為(18.24±3.28)dB，低于對照組(26.24±3.57)dB(P<0.05)；治療后觀察組聲導(dǎo)抗A型圖比例多于對照組(χ2=4.610，P<0.05)。

表3 兩組治療前后語頻區(qū)氣導(dǎo)平均聽閾及聲導(dǎo)抗比較

注：組內(nèi)治療前后比較，*P<0.05；與對照組比，#P<0.05

4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。觀察組患者發(fā)生2例中耳感染，1例鼓膜穿孔，1例鼓室硬化，并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%，顯著低于對照組并發(fā)癥發(fā)生率(χ2=6.667，P<0.05)。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

討 論

分泌性中耳炎是一種常見的炎癥表現(xiàn)，病因機(jī)制目前尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是咽鼓管功能障礙，當(dāng)咽鼓管出現(xiàn)通氣障礙時(shí)，黏膜吸收中耳的氣體，造成中耳受到負(fù)壓。黏膜的靜脈擴(kuò)張，增加通透性，導(dǎo)致黏膜水腫、滲出，最終造成中耳積液[9]。另外腺樣體作為咽淋巴內(nèi)環(huán)的重要組成部分之一，發(fā)揮免疫作用，出生就存在于人體，伴隨著年齡增長不斷萎縮，當(dāng)腺樣體及其鄰近部位受到炎癥刺激，腺樣體增生肥大[10-11]。臨床發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大的常見并發(fā)癥之一便是分泌性中耳炎，由于腺樣體肥大細(xì)胞增多，會(huì)增多炎性介質(zhì)，增強(qiáng)局部炎癥反應(yīng)，使咽鼓管的生理功能紊亂，致使中耳積液。目前耳內(nèi)鏡下鼓膜置管和鼓膜穿刺是治療分泌性中耳炎的主要方式，治療關(guān)鍵是開放阻塞的咽鼓管，使中耳內(nèi)、外氣壓平衡。

鼓膜穿刺是將穿刺針插入鼓室，抽出積液注入藥物治療，操作簡便，創(chuàng)傷小[12]。但鼓室內(nèi)有前庭窗，聽骨鏈等重要結(jié)構(gòu)，針頭的移動(dòng)會(huì)造成鼓室內(nèi)側(cè)壁出血等并發(fā)癥[13]，特別是當(dāng)患者外耳道過度狹窄，操作風(fēng)險(xiǎn)大，對操作者的要求更高[14-15]。鼓膜置管術(shù)是依據(jù)鼓膜切開術(shù)延伸的治療方式，是利用一次性的導(dǎo)管留置，逐步吸除鼓室內(nèi)的積液，分期注入藥物，不僅可以平衡鼓室內(nèi)外氣壓，還可更好的促進(jìn)咽鼓管功能的恢復(fù)[16]。據(jù)報(bào)道[17]，鼓膜置管可減少杯狀細(xì)胞和腺體增生，阻止鼓室內(nèi)液體的產(chǎn)生，恢復(fù)纖毛運(yùn)動(dòng)，為恢復(fù)咽鼓管功能提供幫助。谷麗等研究指出，采用鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎，對于患兒聽力改善具有良好效果，可有效提高患兒生活質(zhì)量[18]；王瑋等[19]采用耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)治療分泌性中耳炎，結(jié)果顯示，其在減少患者疾病復(fù)發(fā)率、縮短中耳積液消退時(shí)間等方面效果顯著，且安全性高。劉丹[8]對鼓膜穿刺術(shù)與耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)分別聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療兒童分泌性中耳炎的療效進(jìn)行對比研究表明，后者與腺樣體切除術(shù)臨床療效更好，安全性更高，術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率顯著降低。本研究中觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組，手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間均少于對照組，與徐雋彥等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)治療分泌性中耳炎，具有顯著的治療效果，可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。