重組牛堿性成纖維細胞生長因子加明膠海綿貼補聯(lián)合微波治療外傷性鼓膜穿孔臨床研究

王長青，王 旻

1.云南省西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(西雙版納666100)，2.北京大學人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(北京 100044)

主題詞 鼓膜穿孔/治療 成纖維細胞生長因子/治療應用 微波/方法

外傷性鼓膜穿孔是耳鼻咽喉科常見病之一，常因直接或間接外力所致，直接損傷多以異物刺入、掏耳時不慎戳傷、外耳道沖洗、熾熱異物濺入等造成，間接外力以掌摑或拳擊、近距離鞭炮或爆炸、碰撞等壓力傷多見[1-3]。外傷性鼓膜穿孔后可表現(xiàn)為耳痛、聽力驟降、耳鳴、耳悶，甚至頭暈、惡心、嘔吐等一系列癥狀，若不給予合理的治療可能會遺留永久性穿孔甚或形成慢性化膿性中耳炎[4]。為了促進鼓膜愈合，Amoils等[5-7]曾把表皮或角質(zhì)細胞生長因子應用到修復鼓膜穿孔中，效果良好。Mondain等[8]采用堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)對鼓膜穿孔進行實驗性研究，證實bFGF可以加速鼓膜愈合。本研究旨在探討貝復濟加明膠海綿貼補聯(lián)合微波治療Rice分級Ⅱ型外傷性鼓膜穿孔的可行性。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院耳鼻咽喉科2015年3月至2016年6月就診的40例外傷性鼓膜穿孔為研究對象，其中男12例，女28例，平均年齡(32±5)歲，均為單耳發(fā)病，左耳31例，右耳9例，致傷方式為間接性外力包括拳擊11例，掌摑29例，就診時間為傷后2 h至10 d不等，均為緊張部穿孔，前上象限28例，前下象限4例，后下象限8例，穿孔面積15～28mm2，穿孔大小按Rice分級標準[9]：Ⅰ型(≤8mm2)，Ⅱ型(9～30mm2)，Ⅲ型(≥31mm2)。納入標準：拳擊或掌摑傷造成的Ⅱ型穿孔。排除標準：①對于合并有糖尿病、高血壓、冠心病等并發(fā)癥者；②并發(fā)中耳炎、慢性鼻竇炎、上呼吸道急性感染者；③年齡超過50歲。電測聽檢查示氣導平均聽閾<40 dBHL，氣骨導差值>13～17 dBHL，呈傳導性耳聾特征。40例患者隨機分成A、B兩組各20例，所選對象在年齡、就診時間及聽力損失程度等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 治療方法 A組患者用75%酒精消毒耳甲腔、外耳道，耳內(nèi)鏡下將吸收性明膠海綿(金陵藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))面積大于穿孔覆蓋于穿孔處，向明膠海綿上滴入貝復濟(外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子，凍干粉劑，規(guī)格：35000 IU/瓶，復溶后8 ml，珠海億勝生物制藥有限公司生產(chǎn))，每日1次(為避免污染均有主管醫(yī)生操作)，然后使用儀器為EBH-IV微波治療儀(珠海和佳醫(yī)療設備股份有限公司研制)，選用可調(diào)耳內(nèi)探頭，治療時對準患者外耳道口照射20 min/次，2次/d，工作頻率2455 MHz，8 W，期間無需更換明膠海綿，直至明膠海綿吸收或脫落。B組患者用75%酒精消毒耳甲腔、外耳道，耳內(nèi)鏡下將吸收性明膠海綿面積大于穿孔覆蓋于穿孔處，向明膠海綿上滴入貝復濟，每日1次，直至明膠海綿吸收或脫落。囑患者嚴禁耳內(nèi)進水及用力擤鼻，并預防上呼吸道感染[10]。

3 療效判定標準 結合文獻觀察穿孔愈合情況及聽力改善程度[2]，治愈：穿孔完全愈合，穿孔區(qū)鼓膜色澤、形態(tài)基本接近正常，聽力恢復幾乎接近正常水平；好轉(zhuǎn)：穿孔未能完全愈合，穿孔面積縮小，聽力提高15 dBHL以上；無效：鼓膜穿孔無明顯變化，聽力無明顯提高或不足15 dBHL。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件包對原始數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較應用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

觀察6個月后，A組患者16例治愈，3例好轉(zhuǎn)，1例無效。B組患者7例治愈，8例好轉(zhuǎn)，5例無效。A組治愈天數(shù)8～9 d，B組患者治愈天數(shù)15～17 d。A組總有效率為95%，B組總有效率75%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組外傷性鼓膜穿孔愈合程度比較 [例(%)]

注：A組與B組比較，χ2=8.461，*P<0.05

討 論

外傷性鼓膜穿孔臨床上很常見，專家學者對外傷性鼓膜穿孔的描述為裂隙狀、三角形、梭形、類圓形或不規(guī)則穿孔，傳統(tǒng)的治療方法為保持外耳道干燥，予活血化瘀或抗生素預防感染，禁止耳內(nèi)進水及異物，禁止滴入任何溶液滴劑，絕大多數(shù)外傷性鼓膜小穿孔可于3～4周自愈，不能自愈的中、大穿孔可行鼓膜修補術[3，11-13].

20世紀90年代以來，國內(nèi)外許多學者相繼報道采用基因工程方法成功獲得重組牛堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)，并證實bFGF是一種多肽類的細胞活素，多功能的細胞生長因子，能刺激和調(diào)節(jié)多種起源于中胚層、外胚層的細胞分化增殖，在傷口愈合中起重要作用[12]。而且，bFGF還可誘導組織中的成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞、上皮細胞，促進其增殖、分裂和生長，調(diào)控膠原酶、細胞外基質(zhì)使上皮細胞爬行覆蓋、組織塑形，形成新的血管連接，加快重建受損組織的微循環(huán)有效促進穿孔鼓膜愈合[14]，全面協(xié)調(diào)均衡生長，激活巨噬細胞吞噬功能，增強受損部位抗感染能力，動物實驗結果也證實，bFGF滴眼液可以促進家兔堿燒傷角膜上皮的再生、角質(zhì)基質(zhì)層和內(nèi)皮層的修復[15]。bFGF局部應用對耳蝸無功能及結構上的病理性損害，作用于外傷性鼓膜穿孔處，可以改善局部血運，使穿孔鼓膜內(nèi)外層生長，促進穿孔愈合[16]。

明膠海綿是動物的皮、肌腱、韌帶中含有的膠原經(jīng)部分水解而得到的一種非生物制品，是一種氨基酸不全的簡單蛋白質(zhì)，無抗原性。主要成份為雙嘧達莫，具有抗血栓形成作用，對血管有擴張作用。明膠海綿具有無數(shù)小孔，在受損組織中可引起較重的組織反應，促進纖維增生[17]。明膠海綿對人體無副作用，同時具有可塑性好、粘附性強、可吸收等特點，一方面作為貝復濟的載體，能很好地起到搭橋作用，暫時封閉了穿孔鼓膜，改善了患者的自覺癥狀，阻止細菌進入鼓室，能有效預防感染，另一方面可吸收貝復濟及來自鼓膜和鼓室黏膜的滲出液，減輕受損鼓膜的充血、水腫，使鼓膜保持濕潤狀態(tài)，利于上皮生長[18-19]。

研究表明，外傷性鼓膜穿孔愈合主要依靠鼓環(huán)及錘骨柄干細胞的增殖和上皮細胞移行[10]。鼓膜干細胞分布在鼓環(huán)、錘骨柄和錘骨前后皺襞血供豐富的區(qū)域[20]。微波是一種具有生物物理能量的高頻電磁波，本研究采用貝復濟加明膠海綿貼補聯(lián)合微波治療，通過微波內(nèi)生熱和熱外效應可局部擴張供應穿孔鼓膜血管，促進血液循環(huán)和細胞代謝，有利于改善穿孔鼓膜營養(yǎng)供應，提高組織的自我修復能力，增加酶的活性，增強代謝及免疫功能，促進水腫吸收[21-22]。此外，微波對生物組織有一定的透入深度，配上相應的照射治療探頭，可改善穿孔鼓膜的血液循環(huán)，增強代謝過程，加強局部營養(yǎng)，促進白細胞的吞噬作用，提高穿孔鼓膜再生能力，臨床上具有解痙、止痛、促進炎癥消散及加速創(chuàng)口修復等作用[23-24]。貝復濟加明膠海綿貼補聯(lián)合微波治療外傷性鼓膜穿孔，操作簡單，無痛苦，不會產(chǎn)生新的創(chuàng)傷和嚴重不良反應。

綜上，外傷性鼓膜穿孔破壞了鼓膜的正常解剖結構并影響鼓膜的正常生理功能，鼓膜穿孔后鼓室與外界直接相通，為病原微生物侵入鼓室打開了門戶，且鼓膜穿孔患者常有不同程度的耳悶、耳鳴及聽力下降等癥狀，對患者的生理及心理可造成一定影響[13，25]。文獻報道[12，18]用無菌棉片滴貝復濟貼補外傷性鼓膜穿孔愈合時間為(10.6±2.03)d，明膠海綿滴貝復舒貼補外傷性鼓膜穿孔平均愈合(11.9～37.7)d。外傷性鼓膜穿孔自然愈合時間較長，且此期間易出現(xiàn)鼓室感染導致中耳的化膿性炎癥，為促進外傷性鼓膜穿孔愈合，縮短愈合時間，提高治愈率，同時避免手術[26]，本研究采用耳內(nèi)鏡下貝復濟加明膠海綿貼補聯(lián)合微波治療Ⅱ型外傷性鼓膜穿孔，治愈率80%，治愈天數(shù)8～9 d；對照組治愈率35%，治愈天數(shù)15～17 d。提高了患者治愈率，縮短了治愈療程，愈合速度加快，減輕了由外傷性鼓膜穿孔給患者帶來的精神負擔、經(jīng)濟負擔及生活不便[13，19]。此方法操作簡單、無痛苦、無創(chuàng)傷、無不良反應，能縮短治愈療程、提高治愈率。