輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的療效和安全性研究

江 鋒，吳鵬飛

上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)院泌尿外科(上海201300)

主題詞 腎結(jié)石 碎石術(shù) @輸尿管軟鏡碎石術(shù) @經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

腎結(jié)石發(fā)病率約占泌尿系統(tǒng)結(jié)石35%～70%，其中腎下盞結(jié)石約占腎結(jié)石40%～55%，結(jié)石位置較高、盞頸大小和夾角、結(jié)石大小和形狀以及患者腎功能等是影響結(jié)石治療和排出的重要因素[1-2]。目前臨床中有輸尿管軟鏡碎石術(shù)(Flexible ureteroscopy，URS)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、體外沖擊波碎石術(shù)(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、開放或腹腔鏡術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石。一般認(rèn)為，ESWL對(duì)于直徑<1 cm的上尿路結(jié)石可作為首選[3]，直徑1～2 cm腎結(jié)石可選擇URS或PCNL，直徑≥2 cm、位置欠佳的腎結(jié)石首選PCNL[4]。ESWL具有無創(chuàng)、無需麻醉、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，上尿路結(jié)石總體清除率約50%～85%，約8%～50%患者需多次治療或聯(lián)合其他碎石方式，臨床效果與結(jié)石大小、碎石效率、結(jié)石部位、成分、數(shù)量以及患者基礎(chǔ)條件如肥胖等有關(guān)[5]。URS經(jīng)人體自然腔道如尿道、膀胱和輸尿管，直視下進(jìn)行的微創(chuàng)術(shù)式，無手術(shù)切口、創(chuàng)傷小、療效明確、并發(fā)癥少，在臨床中應(yīng)用逐漸增多[6]。PCNL在B超引導(dǎo)下準(zhǔn)確到達(dá)結(jié)石部位，減少穿刺并發(fā)癥，不受碎石方式和結(jié)石位置限制，總體結(jié)石清除率高于URS[7]。本研究總結(jié)我中心應(yīng)用上述三種微創(chuàng)術(shù)式治療腎結(jié)石的臨床效果，為合理選擇治療方案提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 連續(xù)選擇2016年1月至2017年1月入我院首次診斷單純腎結(jié)石患者共96例，經(jīng)尿路平片、超聲或CT等檢查確診，伴隨相應(yīng)臨床癥狀，有手術(shù)治療指征。排除合并腎盂結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腎積水、腎功能減退、孤立腎、高血壓或糖尿病腎損害、腎盂輸尿管連接部狹窄等。該研究取得患者知情同意權(quán)。根據(jù)不同治療方式分為URS組34例，PCNL組40例和ESWL組22例，其中URS組男性20例，女性14例，平均年齡(42.5±10.6)歲，平均結(jié)石直徑(1.5±0.6)cm，平均個(gè)數(shù)(1.2±0.4)個(gè)，鹿角形結(jié)石5例；PCNL組男性27例，女性13例，平均年齡(44.6±12.3)歲，平均結(jié)石直徑(1.7±0.9)cm，平均個(gè)數(shù)(1.1±0.3)個(gè)，鹿角形結(jié)石8例；ESWL組男性13例，女性9例，平均年齡(43.7±14.5)歲，平均結(jié)石直徑(1.3±0.5)cm，平均個(gè)數(shù)(1.2±0.5)個(gè)，鹿角形結(jié)石3例。三組患者的基線資料具有可比性(P>0.05)。

2 研究方法 所有患者由同一手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成，URS主要手術(shù)流程：硬膜外麻醉，截石位，先用Wolf型F8/9.8輸尿管硬鏡成功插入輸尿管腔，擴(kuò)張輸尿管，置入軟鏡鞘和軟鏡至腎盂，確定結(jié)石位置，應(yīng)用230μm鈥激光光纖(美國科以人公司Versa Pulse Select，1.2 J功率，8～10 Hz)碎石，多發(fā)性結(jié)石逐一粉碎。小于2 mm的結(jié)石碎片可經(jīng)變換體位自然排石，大于2 mm使用套石籃取石。常規(guī)留置4.8F雙J管，4周后取出。PCNL主要手術(shù)流程：截石位逆行插入輸尿管支架管，然后改為健側(cè)臥位，超聲引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎通道，置入16F或18F剝皮鞘，經(jīng)超聲吸引或氣壓彈道碎石。腎盂或腎盞處留置14F腎造瘺管。ESWL主要手術(shù)流程：采用Dornier IV型體外沖擊波碎石機(jī)，適量鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛，采取仰臥位X線定位跟蹤，沖擊次數(shù)2000～4000次，電壓11～18Kv，總治療次數(shù)不超過3次，每次間隔時(shí)間不少于2周。

3 觀察指標(biāo) 比較組間患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)成功率，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的結(jié)石清除率以及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。以無結(jié)石或殘余結(jié)石小于4 mm為碎石成功。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，多組間計(jì)量資料比較采用單因素ANOVA分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 三組間患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)成功率比較 見表1。URS組平均手術(shù)時(shí)間明顯短于其他兩組(P<0.05)，三組術(shù)中出血量比較無差異(P>0.05)。URS組共3例因腎盂腎下盞夾角過小和結(jié)石直徑過大無法完成，改行PCNL；PCNL組共2例因穿刺不成功改行開放手術(shù)；ESWL組共7例因反復(fù)碎石效果不佳或并發(fā)癥加重行URS術(shù)，URS組和PCNL組手術(shù)成功率高于ESWL組(P<0.05)。

表1 三組間患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)成功率比較

2 三組間患者術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月結(jié)石清除率比較 見表2。URS組和PCNL組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月結(jié)石清除率明顯高于ESWL組(P<0.05)。

表2 三組間患者術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月結(jié)石清除率比較 [例(%)]

3 三組間患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。URS組和ESWL組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于PCNL組(P<0.05)。

表3 三組間患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

討 論

研究指出[8]，URS治療腎結(jié)石的總體清除率約60%～80%，影響因素有腎盂腎下盞夾角、腎盞頸直徑以及結(jié)石大小、形狀等，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后結(jié)石排盡時(shí)間也較長(zhǎng)。因此，EUA指南[9]認(rèn)為URS適應(yīng)于直徑<1.5 cm腎結(jié)石，整體碎石效果接近PCNL，高于ESWL；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低于PCNL，術(shù)后恢復(fù)更快。該研究得出：URS組手術(shù)時(shí)間明顯短于其他兩組，三組術(shù)中出血量比較無差異，URS組和PCNL組手術(shù)成功率高于ESWL組。URS經(jīng)泌尿系自然腔道置入，減少了超聲反復(fù)定位、經(jīng)皮穿刺建立腎鏡通道及腎造瘺引流等操作步驟；在軟鏡直視下結(jié)石放大，視野清晰，通過調(diào)整軟鏡角度最大程度碎石[10]。URS組和PCNL組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月結(jié)石清除率明顯高于ESWL組，URS組和ESWL組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于PCNL組。提示URS和PCNL治療腎結(jié)石有較好的應(yīng)用安全性和有效性。

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：URS治療腎結(jié)石可導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增加，感染易導(dǎo)致膿毒血癥；腎盂腎下盞夾角小于30°可嚴(yán)重影響手術(shù)操作，但也有夾角大于90°時(shí)，輸尿管軟鏡末端仍不能自由轉(zhuǎn)向而影響碎石效果。研究發(fā)現(xiàn)[11]，腎下盞腎盂夾角≤90°，腎下盞漏斗部長(zhǎng)度≥3 cm，盞頸寬度<4 mm結(jié)石碎石后不易排出體外，輸尿管軟鏡下采用取石網(wǎng)籃兜住結(jié)石推入腎上盞或腎盂，再行鈥激光碎石，利用高頻低能量有利于粉碎結(jié)石和排石，盡量從結(jié)石邊緣開始碎石，減少大塊碎石。PCNL主要并發(fā)癥有發(fā)熱、出血、尿路感染、腎盂穿孔、尿瘺、周圍臟器損傷等，70%～90%為Clavien I～I(xiàn)I級(jí)并發(fā)癥，癥狀較輕，預(yù)后較好[12]。術(shù)前CT三維重建，逆行腎盂造影，設(shè)計(jì)較理想的穿刺通道，術(shù)中建立“人工腎積水”，B超顯示結(jié)石位置、數(shù)量、腎盞有無擴(kuò)張等情況[13]。對(duì)于腎中盞和腎下盞夾角>90°，可考慮腎中盞入路，結(jié)石進(jìn)入輸尿管上段容易處理；夾角<90°時(shí)可選擇腎下盞通道直接抵達(dá)結(jié)石，有效避免鏡體大幅度擺動(dòng)導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)撕裂出血[14-15]。實(shí)時(shí)B超定位可準(zhǔn)確提供穿刺通道的三維立體圖像，清晰反映腎臟集合系統(tǒng)與結(jié)石解剖關(guān)系，測(cè)量穿刺點(diǎn)到目標(biāo)腎盞的角度和距離，動(dòng)態(tài)觀察穿刺過程，避免多次穿刺及相鄰組織器官如肺、胸膜、肝、脾、腸管等和和較大腎臟血管、神經(jīng)損傷，有效提高穿刺造瘺的準(zhǔn)確性和成功率，減少并發(fā)癥[16]。

此外，隨著機(jī)器人輔助操作輸尿管軟鏡碎石及可拆卸輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，URS碎石成功率逐漸提高，碎石難度適應(yīng)證逐漸拓寬。研究認(rèn)為[17]，直徑>2 cm，尤其是鹿角形結(jié)石，PCNL結(jié)石清除率高于URS，但是穿刺困難、凝血功能異常、腎功能不全患者，無論結(jié)石大小均是輸尿管軟鏡的適應(yīng)證。該研究不足是未對(duì)結(jié)石直徑大小進(jìn)行分層分析，樣本量較少，還需要進(jìn)一步研究進(jìn)行驗(yàn)證。