水動力清創(chuàng)結合點狀皮片移植治療大面積燒傷殘余創(chuàng)面療效研究*

席云峰，張 斌，蘇 偉，肖厚安

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院燒傷整形科(榆林719000)，2.西安交通大學附屬西安市第九醫(yī)院燒傷整形科(西安710054)

主題詞 燒傷 修復外科手術 @水動力清創(chuàng) @點狀皮片移植

燒傷后的皮膚由于愈合不良而遺留大小不等的創(chuàng)面被稱為燒傷殘余創(chuàng)面，該狀態(tài)主要發(fā)生于大面積深度燒傷患者[1]。水動力清創(chuàng)系統(tǒng)特有的組織選擇性和局部真空負吸作用運用于大面積燒傷殘余創(chuàng)面具有一定的優(yōu)勢[2-3]。而采用點狀片皮，能夠達到密集植皮效果，從而減少創(chuàng)面所植皮片間隙，同時點狀皮片擴展程度較大，能夠有效縮短新生表皮覆蓋間隙時間，從而減少創(chuàng)面裸露的時間，防止創(chuàng)面感染[4]。對于大面積燒傷殘余創(chuàng)面的治療，應該注重殘余創(chuàng)面植皮成活率及殘余創(chuàng)面愈合速度的提高。本研究觀察了水動力清創(chuàng)結合點狀皮片移植在大面積燒傷殘余創(chuàng)面中運用的療效，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年5月至2017年2月間在本院進行燒傷殘余創(chuàng)面修復治療的患者，并符合本研究納入標準59例患者為研究對象，根據患者自行選擇的治療方式將其均分為兩組。觀察組27例，男16例，女11例，年齡(32.62±6.17)歲，燒傷面積(67.21±11.53)%TBSA(體表總面積)；對照組32例，男19例，女13例，年齡(33.78±6.25)歲，燒傷面積(66.37±12.01)%TBSA。納入標準：①為大面積燒傷患者，創(chuàng)面總面積>50%TBSA[5]；②無全身性感染；③為治療時長大于2個月的殘余創(chuàng)面；③參與本研究前未接受其他治療；④患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①有系統(tǒng)性的皮膚腫瘤或血管疾病；②化學、電、放射性燒傷等特殊原因造成燒傷者；③有嚴重感染者；④有原發(fā)性有重要臟器疾病或系統(tǒng)性疾病。兩組患者一般臨床資料無顯著統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方案 兩組患者均于入院后予以全身營養(yǎng)支持，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，根據患者意愿選擇常規(guī)手術器械和水動力清創(chuàng)法對殘余創(chuàng)面進行清創(chuàng)，完成清創(chuàng)后均以自體刃厚皮制成點狀片皮進行移植修復。對照組采用傳統(tǒng)清創(chuàng)方式，以手術刀柄刮除患者創(chuàng)面水腫老化的肉芽組織，再以銳性手術器械清除殘存的壞死組織；觀察組則采用水動力清創(chuàng)法(VERSAJETⅡ愛微捷水動力清創(chuàng)系統(tǒng))，根據實際情況以不同檔位對創(chuàng)面水腫老化的肉芽組織、部分壞死組織及分泌物進行清創(chuàng)，并仔細清理創(chuàng)緣，注意清創(chuàng)過程中的按壓止血。完成創(chuàng)面清創(chuàng)后沖洗創(chuàng)面(碘伏、3%過氧化氫溶液、0.05%洗必泰溶液、生理鹽水)。以電動取皮刀取自體刃厚皮，用多功能軋皮機制成邊長小于1 cm的點狀皮片，密集移植于清創(chuàng)后創(chuàng)面(皮間區(qū)盡可能的少留)，以碘伏凡士林油紗、碘伏紗布覆蓋并繃帶固定，外加多層無菌紗布加壓包扎。根據實際情況在必要時進行二次清創(chuàng)植皮?；颊叻謩e于手術當天的術前和治療后3 d，以咽拭子法留取殘余創(chuàng)面分泌物，進行細菌培養(yǎng)以作為術前創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結果。兩組均在后第3天給予第一次創(chuàng)面換藥，之后根據創(chuàng)面滲出情況進行換藥，對創(chuàng)面滲液、分泌物及壞死皮片進行及時清除。換藥時留取創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，針對性選用抗生素和外用藥。

3 觀察項目及治療效果評價標準 比較兩組患者每 1%TBSA 創(chuàng)面清創(chuàng)時間、治療前及治療后第3天創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性率，治療后7 d 植皮存活率、治療后7 d 紅腫評分、兩組患者二次清創(chuàng)率；以及創(chuàng)面清創(chuàng)時間、創(chuàng)面平均愈合時間指標。創(chuàng)面面積記錄方法：用消毒后的樣布緊帖于創(chuàng)面后輕輕地揭下，準確剪下樣布上創(chuàng)面印形狀，放于小正方格表(邊長0.25 cm)中測量，計算正方形格的個數，計算創(chuàng)面面積。創(chuàng)面治愈率=(術前創(chuàng)面面積-術后創(chuàng)面面積)/術前創(chuàng)面面積×100%。每 1%TBSA創(chuàng)面清創(chuàng)時間=殘余創(chuàng)面清創(chuàng)時間(min)/殘余創(chuàng)面清創(chuàng)面積(%TBSA)。創(chuàng)面感染判斷標準：創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性；滲液增多或有膿性分泌物；移植皮片蒼白或彈性差；皮片下肉芽蒼白質脆；創(chuàng)周紅腫。于清創(chuàng)術后第7天每個患者選擇5處創(chuàng)面評估移植皮片存活情況，每處皮片存活率=存活皮片數/移植皮片數×100%。根據創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)情況計算細菌培養(yǎng)陽性率，細菌培養(yǎng)陽性率=術后細菌培養(yǎng)陽性例數/該組總例數×100%。創(chuàng)周紅腫情況評分，依據患者紅腫程度由清至重分為4級，無紅腫0分，輕度紅腫1分，中度紅腫2分，重度紅腫3分。統(tǒng)計兩組患者的清創(chuàng)次數，計算各組二次清創(chuàng)百分比。

結 果

1 兩組治療效果比較 見表1。

表1 兩組治療效果比較 [例(%)]

觀察組臨床顯效15例，有效10例，總有效25例，總有效率92.60%；對照組顯效9例，有效14例，總有效23例，總有效率80.00%，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2 兩組患者治療后創(chuàng)面分泌物細菌陽性率和再次清創(chuàng)率比較 見表2。兩組患者經治療后，觀察組治療后3 d創(chuàng)面分泌物細菌陽性率14.81%，明顯低于對照組40.63%；觀察組再次清創(chuàng)率7.40%，明顯低于對照組28.13%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 兩組患者治療后相關指標比較 見表3。觀察組患者治療后創(chuàng)面清創(chuàng)時間和殘余創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者創(chuàng)面分泌物細菌陽性率和再次清創(chuàng)率比較 [例(%)]

表3 兩組患者治療后相關指標比較

討 論

大面積燒傷患者后期會殘留不同程度的散在創(chuàng)面，多見于自愈較為勉強的的較深的Ⅱ度創(chuàng)面或取皮較深的供皮區(qū)[6]?；颊邉?chuàng)面會出現水腫、蒼老肉芽、斑片狀或蟲蝕樣小潰瘍，并可糜爛而融合為片狀。燒傷后的皮膚由于愈合不良而遺留大小不等的創(chuàng)面被稱為燒傷殘余創(chuàng)面，該狀態(tài)主要發(fā)生于大面積深度燒傷患者[7-8]。因患者燒傷面積過大過深，以及皮源不足等原因均會造成創(chuàng)面表皮破潰形成殘余創(chuàng)面，若創(chuàng)面前期處理方式不宜、愈后磨擦，或出現耐藥細菌的感染，均會導致大面積燒傷后期殘余創(chuàng)面經久不愈[9]。殘余創(chuàng)面的出現不僅延長病人的治療時間，加重其經濟負擔，還會給患者心理帶來極大的負擔。

目前大面積燒傷創(chuàng)面修復仍舊是較為棘手的問題。對于燒傷殘余創(chuàng)面的治療有著創(chuàng)面浸浴、沖洗水療、中草藥、抗菌消毒劑、重組人生長因子制劑等手段，臨床均具有一定療效，但仍未真正對該問題起到真正解決作用[10]。且當創(chuàng)面寬度大于3 cm，仍需植皮進行治療，而臨床植皮的皮片成活率較低，易出現皮片脫落、皮片手細菌侵蝕融解等問題[11]。殘余創(chuàng)面具有水腫、創(chuàng)基不良、纖維板層厚、肉芽組織老化而影響血運等特點，對創(chuàng)面上皮的生長極其不利；由于殘余創(chuàng)面和邊緣的結痂皮中又含大量細菌造成殘余創(chuàng)面感染；且創(chuàng)面分泌物較多引起皮片浮起，加之燒傷后的早期治療過程中，換藥時也會導致皮片松脫；上述因素均會影響皮片成活率，使得創(chuàng)面愈合延遲[12-14]。促進燒傷創(chuàng)面愈合的關鍵因素之一在于如何快速有效清創(chuàng)。傳統(tǒng)清創(chuàng)由于清創(chuàng)不夠徹底而需多次清創(chuàng)后進行植皮，而水動力清創(chuàng)的徹底性有利于燒傷創(chuàng)面Ⅰ期植皮成活率的提高。通過高壓水流對燒傷皮膚組織選擇性清創(chuàng)，使患者局部出血量和細菌負荷大大降低，由此減少交叉污染的發(fā)生，有效控制創(chuàng)面內的感染，提高組織存活率。

水動力清創(chuàng)系統(tǒng)與傳統(tǒng)的清創(chuàng)方法相比，具有許多優(yōu)勢，水動力清創(chuàng)系統(tǒng)采用文丘里效應設計組織分離技術，利用高壓高速水射流的切割作用，確保醫(yī)生能夠精確選擇創(chuàng)面，通過可調控的高壓水流可對創(chuàng)面進行精細清創(chuàng)，同時在高壓水流附近產生的低壓而形成的真空狀態(tài)可產生吸附作用，對創(chuàng)面上的失活組織、生物膜、污垢、細菌進行切割、回吸[15]。且水動力清創(chuàng)系統(tǒng)可在臨床使用中根據患者的創(chuàng)面深度及組織的結實程度來調整功率對檔位進行選擇，并通過控制手柄方向、壓力，針對實際情況清除失活組織，更大程度的保留活性組織[16]。此方法操作簡單，可在在徹底清創(chuàng)的基礎上盡可能保留更多的正?；钛M織，有利于Ⅰ期植皮封閉創(chuàng)面。水動力清創(chuàng)系統(tǒng)特有的組織選擇性和局部真空負吸作用大大減少了創(chuàng)面菌量，使創(chuàng)面血流量增加而促進毛細血管新生和局部微循環(huán)的改善，并加速創(chuàng)面肉芽組織的生長和修復，有效緩解創(chuàng)面水腫，縮短創(chuàng)面愈合時間[17]。因此采用水刀清創(chuàng)，具有清晰的手術視野，能夠使手術時間縮短，治療成本降低，手術安全性增加。因該方法可最大化保留活性組織，能較好保護正常真皮，并控制感染，因此有利于減少疤痕，大大減輕患者心理負擔，能夠更好地面對治療后的日常生活[18]。

大面積深度燒傷患者治療后期遺留的殘余創(chuàng)面，多由于切削痂的清創(chuàng)不徹底，壞死組織的殘留及耐藥菌感染，加之患者因大面積燒傷后全身營養(yǎng)狀態(tài)、機體免疫力及局部血運均較差，此時進行皮片移植[19]。殘余創(chuàng)面大小不等、高低不平、邊緣不整、表現復雜，往往存在壞死與正常組織間的相互交錯，多伴有水腫老化的肉芽組織、分泌物形成的污垢以及細菌生物膜。因此屬于復雜難愈的創(chuàng)面， 且臨床大面積殘余創(chuàng)面多需要二次或多次清創(chuàng)植皮才能封閉。合理有效的清創(chuàng)是創(chuàng)面愈合的重要因素，也是決定植皮手術成敗的關鍵。水動力清創(chuàng)技術治療大面積燒傷殘余創(chuàng)面，具有高效徹底、操作簡單、減少感染和清創(chuàng)手術次數等優(yōu)點[20]。點狀片皮移植技術操作簡單，在大面積創(chuàng)傷、感染較重或長期不愈的創(chuàng)面種植中，大片植皮不易成功時，采用點狀皮片移植法，植皮時可以不受皮區(qū)形狀的限制，其點狀皮片的間隙能夠充分引流創(chuàng)面的炎性滲出；在皮片成活后，周邊表皮細胞可經增殖向外擴展。點狀皮片移植術有引流好、感染少、營養(yǎng)要求低、移植成活率高，而采用點狀片皮，能夠達到密集植皮效果，從而減少創(chuàng)面所植皮片間隙，同時點狀皮片擴展程度較大，能夠有效縮短新生表皮覆蓋間隙時間，從而減少創(chuàng)面裸露的時間，防止創(chuàng)面感染，疤痕形成較少。本研究中，觀察組總有效率92.60%明顯高于對照組總有效率80.00%。兩組患者經治療后，觀察組治療后3d創(chuàng)面分泌物細菌陽性率14.81%，明顯低于對照組40.63%；觀察組再次清創(chuàng)率7.40%，明顯低于對照組28.13%，觀察組患者治療后創(chuàng)面清創(chuàng)時間和殘余創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組。水動力清創(chuàng)結合點狀皮片移植可提高大面積燒傷殘余創(chuàng)面植皮存活率，降低創(chuàng)面感染率，促進創(chuàng)面愈合。