MDT呼吁長效機制

文/本刊記者 張曉利

MDT從由醫(yī)生自發(fā)，到醫(yī)院人財物支持，現(xiàn)急需國家建長效機制。

“消化腫瘤內(nèi)科現(xiàn)收治一位39歲女性，腹腔神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，考慮胰腺來源，伴有雙腎異常強化灶，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，胸腹腔積液，目前臨床診斷及治療出現(xiàn)疑問，為盡快為患者確定治療方案，請NET-MDT（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學科團隊）成員明天進行多學科討論。”

“收到！”“OK！”“準時到”。

這是北京大學腫瘤醫(yī)院NET-MDT微信群里申請MDT的一幕。隨著MDT逐漸被接受，這一幕也是不少醫(yī)院的常態(tài)。

北京大學腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“北大腫瘤醫(yī)院”）副院長沈琳笑言，開展MDT不一定是特別牛的醫(yī)院，但一家醫(yī)院不開展MDT肯定不是一家特別牛的醫(yī)院。

復旦大學醫(yī)院管理研究所所長、多學科協(xié)作診療模式（MDT）課題研究負責人高解春教授表示，MDT模式的價值已得到業(yè)界的廣泛認可，但在實踐過程中仍存在諸多困惑。如，如何打破學科壁壘，整合醫(yī)療資源，而不影響科室利益?如何突破現(xiàn)在醫(yī)療服務價格體系的現(xiàn)實羈絆？如何制定最優(yōu)的績效考核機制?

帶著這些問題，記者采訪了多家醫(yī)院了解MDT開展的情況。

北京大學腫瘤醫(yī)院MDT進行時。

立下規(guī)矩

我國理念形成較早，尤其是腫瘤?？菩葬t(yī)院的MDT文化植入較深，然而，MDT規(guī)范化起步相對較晚。

據(jù)高解春介紹，MDT討論的病例一般都較復雜，是用單一治療手段無法解決的病例。而且，參與MDT討論的醫(yī)生基本上都是高級職稱。最初MDT由感興趣的相關(guān)學科的醫(yī)師自發(fā)對某腫瘤/疾病的治療進行學術(shù)討論，共同發(fā)表學術(shù)觀點，然后醫(yī)院行政領(lǐng)導給予MDT空間、時間和政策上的保障，使之制度化發(fā)展。

于是，北京、上海、廣州、杭州等一些大型醫(yī)療中心具備相對成熟的MDT規(guī)范，制定標準的操作流程。據(jù)公開資料了解到，各醫(yī)院設(shè)置專門負責人，規(guī)定討論病例的匯報格式，并有明確要求，比如患者的原始資料必須齊全等。

但具體模式仍有區(qū)別，且不同醫(yī)院有自己的特色。

如，北京腫瘤醫(yī)院采用的是專家推薦模式，即專家根據(jù)患者情況決定是否進行MDT。每個MDT科室均建了微信群，常駐專家均在群內(nèi)。協(xié)作組對MDT討論的病例設(shè)定了集中上報制度，由專人負責在微信群里組織相關(guān)事項。

沈琳以胃腸組MDT為例稱，MDT每周開展一次，固定時間，固定地點。

浙江大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“浙大一院”）同樣是開展MDT較早的醫(yī)院之一，目前有15個MDT團隊。

據(jù)醫(yī)務部主任兼外聯(lián)部主任魏國慶介紹，該院門診患者往往通過首診醫(yī)生發(fā)起申請，患者掛號后，由醫(yī)務部組織開展MDT；住院患者則由主管醫(yī)生發(fā)起申請，全院組織MDT。

魏國慶稱，該院以固定?？?、固定診室、固定時間“三固定形式”的討論方式為主，剛開始，以醫(yī)務部牽頭組織專家討論，后來逐漸推行由科室自發(fā)組織。

在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（以下簡稱“仁濟醫(yī)院”），目前有13個疾病開展MDT，每個MDT都有召集人。召集人不一定是科主任，而是對某種疾病有一定號召力的主任醫(yī)師。

仁濟醫(yī)院的特點是，MDT召集人有許多自主權(quán)。據(jù)該院副院長張繼東介紹，召集人有權(quán)確定MDT診療費用、參與專家以及績效的分配。MDT后，規(guī)定診療意見會進入MDT共享數(shù)據(jù)庫，供參與專家隨時了解患者病情；包括隨訪，同樣根據(jù)數(shù)據(jù)庫信息進行。

在2017年正式開展MDT的四川省人民醫(yī)院，目前，也采用專家推薦模式，但該院仍在衡量專家推薦模式好，還是患者選擇模式好？

據(jù)醫(yī)務部副部長羅樹春介紹，不少綜合醫(yī)院選用患者選擇模式，而?？漆t(yī)院更喜歡專家推薦模式。他透露，未來，四川省人民醫(yī)院將下放部分權(quán)利給患者，以特需服務模式開展MDT，供患者選擇。

縱覽各家醫(yī)院MDT發(fā)展歷程，多個學科的醫(yī)生對MDT是否感興趣、能否談得來、是否有平等話語權(quán)，以及醫(yī)院的鼓勵都會影響MDT的實施。而在物力方面，醫(yī)院也都在積極為MDT的實施提供固定的場地及投影儀等方便大家討論的設(shè)備。

收費不一

業(yè)內(nèi)人士認為，一種耗時長、專家水平要求高的診療模式，在醫(yī)生資源緊張、患者基數(shù)大的我國，若僅僅依賴醫(yī)生們的認知，以及醫(yī)院的人力、物力支持，想長久推廣，似乎有些單薄。不少醫(yī)院探索也恰好印證了這一問題。

記者采訪了解到，不少地方的多家醫(yī)院采用了高于一般診療費的費用開放MDT號源。作為一種診療模式，而不是一項醫(yī)療技術(shù)，MDT的收費在國家層面沒有可參考的依據(jù)。

據(jù)沈琳介紹，在MDT已具規(guī)模的發(fā)達國家，MDT是不收任何費用的。她認為，考慮到我國醫(yī)療特點，適當?shù)厥召M也是可以理解的。

那么，問題又來了，MDT應如何定價，參與MDT的專家又該如何分配績效呢？囿于無國家層面的文件可參考，自然地催生了各種各樣的探索。

記者采訪了解到，在浙大一院，MDT統(tǒng)一收費800元?！皣鴥?nèi)有的醫(yī)院按專家數(shù)確定費用，但考慮到有些疾病需要專家數(shù)不等，操作層面有諸多不便，故而采取了統(tǒng)一收費的方式。”魏國慶向《中國醫(yī)院院長》分享著醫(yī)院的考量。

據(jù)魏國慶介紹，這種收費方式在浙江很受患者歡迎。因為一天掛兩個專家號很難，MDT一次就可得到很多專家的診療意見，且MDT的專家都是醫(yī)院有名的專家。

那么，診療費用如何分配呢？“800元的分配方式為醫(yī)院分10%，申請科室分10%，組織科室醫(yī)務部分10%，其余專家平均分配。”魏國慶坦陳。

而仁濟醫(yī)院本著放管服的原則，醫(yī)院賦予了MDT召集人更大的自主權(quán)，收費讓召集人說了算?！耙粋€MDT號有480元、580元、880元不等，由MDT召集人根據(jù)病種、影響力等綜合評估后提出?！睆埨^東稱。

在該院，MDT診療費的50%歸召集人，由召集人根據(jù)參加人員的情況分配。

“一個患者至少20分鐘。一上午討論兩三個患者。對于大牌專家來說，這些費用微不足道?！睆埨^東稱。

據(jù)羅樹春介紹，在四川省人民醫(yī)院，MDT的費用按專家數(shù)來計算，每位專家90元。分配上，診療費用的一半給醫(yī)生，即一個醫(yī)生參與一個MDT，可以拿到45元。

而北京大學腫瘤醫(yī)院、邯鄲市第一人民醫(yī)院等不收取任何費用。邯鄲市第一人民醫(yī)院院長劉吉祥將MDT診療模式看作是成就醫(yī)院疑難重癥定位的良策。

據(jù)復旦大學醫(yī)院管理研究所撰寫的《多學科診療模式報告摘要》顯示，MDT門診掛號費平均為587元，且基本全部為自付，就診費用較普通門診偏高。普通門診患者心理價位多在100元以下，明顯低于接受過MDT診療模式的患者。

60%左右的MDT門診患者認為本次就診的掛號費基本合理；然而，認為MDT門診收費合理的僅有不到一半的醫(yī)生，15%左右的受訪者表示目前收費太低。

“一方面，MDT診療患者所花的人力、物力比單科診療要多得多。另一方面，MDT治療結(jié)果也與單科治療存在很大差異，幾十元錢確實很難反映醫(yī)生的勞務服務價值。”羅樹春稱。

其他采訪對象普遍認為，開展MDT是眼前利益與長遠發(fā)展的博弈，經(jīng)濟效益是最不起眼的地方，成不了MDT堅持下來的動力，往往因該模式需求是多樣化的，如提升患者診療、提高科室診療能力、教授帶教、經(jīng)驗總結(jié)分享、維護醫(yī)院品牌等。

而張繼東認為，當下，應允許醫(yī)院根據(jù)基礎(chǔ)理念和路徑的差異而探索多方途徑，是中國地區(qū)間發(fā)展不平衡、不充分的矛盾使然。

績效激勵多樣

既然MDT定價收費，明顯背離醫(yī)生的勞務服務價值，也容易挫傷醫(yī)生的積極性，并不讓MDT可持續(xù)發(fā)展，那么，各大醫(yī)院在激勵機制方面又有哪些探索呢？

據(jù)《多學科診療模式報告摘要》調(diào)查，發(fā)現(xiàn)67.7%的醫(yī)院管理者表示在經(jīng)濟方面給予了獎勵，但多停留在經(jīng)濟方面。其中近60%的醫(yī)院管理者認為，目前的激勵措施有效果；約30%的醫(yī)院管理者認為，目前的激勵手段對于鼓勵醫(yī)生參與MDT團隊意義不大或者根本沒有效果。而近80%的醫(yī)生表示，“無”或者“不清楚”參與MDT團隊能夠得到額外激勵措施。

據(jù)魏國慶介紹，浙大一院專門研發(fā)了具有自主知識產(chǎn)權(quán)的MDT多學科協(xié)作診治管理軟件，將原來紙質(zhì)材料嵌入電子病歷內(nèi)?！斑@一軟件清晰地呈現(xiàn)了MDT從發(fā)起、討論、反饋、患者的轉(zhuǎn)歸的全過程，參與的醫(yī)生都了然于胸?！?/p>

除了人力、物力的支持，該院每年評選醫(yī)院的十佳MDT醫(yī)生和主任。

在仁濟醫(yī)院，為表示支持MDT，醫(yī)院報銷早餐費用。同時，讓數(shù)據(jù)說話，根據(jù)開展次數(shù)、效果、影響力、有無創(chuàng)新、有無上下聯(lián)動等評價出MDT團隊佼佼者。2017年，該院選出3個病種MDT，給予1萬～2萬元不等的獎勵。

目前，四川省人民醫(yī)院通過優(yōu)化流程的方式，間接對MDT給予激勵。據(jù)羅樹春透露，該院一方面增加患者的選擇權(quán)，另一方面將MDT模式以特需的方式開展，彌補費用的匱乏。

記者了解到，為了調(diào)動醫(yī)生的積極性，有的醫(yī)院制定了獎懲機制，參與的獎勵200元，不參與的扣200元；若本是內(nèi)科患者，MDT后須到外科治療，所產(chǎn)生的績效兩個科室平分。有的醫(yī)院會增加一倍MDT診療費用給醫(yī)生。

67.7%據(jù)《多學科診療模式報告摘要》調(diào)查，發(fā)現(xiàn)67.7%的醫(yī)院管理者表示在經(jīng)濟方面給予了獎勵，但多停留在經(jīng)濟方面。

呼吁四維度發(fā)力

目前的現(xiàn)狀是，無論對患者對醫(yī)生，還是對科室對醫(yī)院，MDT都展現(xiàn)出了正能量的一面，當之無愧是助力醫(yī)院發(fā)展的良策。

然而，它的實現(xiàn)又與當下我國患者基數(shù)大、醫(yī)療資源緊缺沖突明顯，如何能讓本就繁忙的醫(yī)生積極參與MDT，如何讓更多疑難重癥患者享受到這一模式，是醫(yī)院管理者關(guān)心的話題。

作為國內(nèi)最先推行MDT多學科綜合治療理念的學者之一、MDT專委會主委，沈琳認為，若把MDT變?yōu)橹贫然?、常態(tài)化的東西，政府部門應明確管理和相應的監(jiān)督機制，充分發(fā)揮“醫(yī)生本來就是愛學習的團隊”的特點，希望國家衛(wèi)健委能有一套管理制度，雖然MDT作用的呈現(xiàn)是緩慢的，但有長遠價值。

受訪專家一致認為，需要建立多維管理體系，需要國家政策、醫(yī)院支持和激勵、醫(yī)生意識、患者的篩選標準多個維度發(fā)力。

專家呼吁多側(cè)重于如下方面：其一，呼吁政策上的支持，加強宣傳，增加MDT意識。因目前MDT病例數(shù)在醫(yī)院總就診量中占比仍較??；其二，要使MDT能在我國良性運行下去，國家必須建立相應的合理收費體系；其三，呼吁醫(yī)保報銷。

張繼東分析，與傳統(tǒng)診療相比，MDT減少了患者轉(zhuǎn)科的麻煩，從而緩解了患者多次跑醫(yī)院、費用多且亂的現(xiàn)象?？傮w算來，患者的就醫(yī)花費是減少的，節(jié)省了醫(yī)保資金。

MDT考驗著醫(yī)院管理者的認知。張繼東認為，醫(yī)院需制度、績效、質(zhì)量控制、監(jiān)管、信息共建共享等方面搭建平臺；對于MDT團隊，須著眼于團隊機構(gòu)的分工、管理及團隊文化建設(shè)等；對醫(yī)生的管理，應培養(yǎng)其MDT意識；對患者制定納入標準等。同時，MDT還應與信息化結(jié)合，發(fā)揮數(shù)據(jù)的力量，提升臨床研究。

他很欣慰，仁濟醫(yī)院能如此重視MDT，搭建MDT管理體系。