睡眠醫(yī)學中心兩大難題待解

文/本刊記者 宋攀

一方面是睡眠疾病認識問題；另一方面是國家政策問題。

“從醫(yī)院運營的角度，院長一般對這些科（睡眠醫(yī)學中心）不是很感興趣。但是從學科發(fā)展角度來講，建設還是很有必要的?！?月18日，2018世界睡眠日新聞發(fā)布會上，中國科學院院士陸林向《中國醫(yī)院院長》雜志記者表達的觀點直接呈現(xiàn)出，我國公立醫(yī)院睡眠醫(yī)學中心面臨的處境（表1）。

據(jù)空軍總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師高和介紹，根據(jù)2014年美國睡眠醫(yī)學會（AASM）發(fā)布的睡眠疾病國際分類，睡眠及其相關(guān)疾病有近百種，包括失眠、嗜睡、睡眠呼吸障礙、睡眠節(jié)律障礙、異態(tài)睡眠、睡眠運動障礙、睡眠相關(guān)的合并癥七大類疾病。像民間熟知的“夢游”，睡覺時腿“不安”等均屬于睡眠疾病。

據(jù)中國睡眠研究會2016年公布的睡眠調(diào)查結(jié)果顯示，僅失眠一項，中國成年人的發(fā)生率就高達38.2%。那么，為什么如此高發(fā)的疾病無法引起醫(yī)院運營者的注意呢？

表1 近兩年來，國內(nèi)部分睡眠醫(yī)學中心成立情況

病源：疾病知曉率低

記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，空軍總醫(yī)院臨床航空航天睡眠醫(yī)學中心創(chuàng)建于2010年，是國內(nèi)最早開展臨床睡眠系統(tǒng)規(guī)范診療單位。據(jù)高和介紹，當前睡眠醫(yī)學中心接診的患者可分為兩類：一類是患者主動到門診就診；另一類是由其他科醫(yī)師轉(zhuǎn)介而來，這部分主要是其他科室的住院患者，如心內(nèi)科合并有高血壓的患者、打鼾、呼吸暫停，精神心理科的患者出現(xiàn)嗜睡、日間疲倦等。

然而，陸林院士指出，睡眠疾病患者就醫(yī)面臨兩大問題。其一是公眾對睡眠疾病認識不足，患者主動就醫(yī)率低；其二，相關(guān)學科醫(yī)生睡眠醫(yī)學教育缺乏，使得臨床上一些有需要的患者沒有得到必要的治療。

在公眾認知方面，陸林院士向記者分享了一個案例：一位留學生阿強（化名）在國外開車經(jīng)過紅綠燈時，因犯困撞了車。交警得知情況后，在沒收駕照的同時，要求該學生到專業(yè)的睡眠醫(yī)學中心接受檢查。醫(yī)院確診其為發(fā)作性睡病，其駕照隨后被注銷。阿強這才意識到，原來自己白天愛睡覺是一種病。從小學到高中，阿強因為上課睡覺問題常常被老師和家長責罵。陸林介紹，在一些國家，嚴禁發(fā)作性睡病患者駕駛、高空作業(yè)。

同樣是因為司機睡眠造成的交通肇事，其在國內(nèi)則是另外一種處理。2010年8月，京港澳高速公路韶關(guān)段發(fā)生一起追尾車禍。民警欲詢問追尾肇事車主案情時，發(fā)現(xiàn)司機酣睡不醒，呼吸粗重伴有打鼾聲。雖經(jīng)百般拍打、叫嚷，均無法喚醒司機。交警將其轉(zhuǎn)運到醫(yī)院血驗，排除了酒后駕駛。醫(yī)生也告訴民警，車主就是睡著了。第二天，司機醒后交待，前天晚上沒有休息好，開車時慢慢就睡著了。最終，交警按疲勞駕駛處罰了車主。據(jù)調(diào)查，我國由于駕駛員疲勞引起的交通事故占比超過1/3，每年可致9萬多人死亡或重傷。

公眾認識不足的直接后果是，我國睡眠疾病就診率低。2018年，中國睡眠研究會發(fā)布的報告顯示，我國睡眠障礙患者約有五六千萬人，而到醫(yī)院進行系統(tǒng)規(guī)范診療者卻不足2%。有業(yè)內(nèi)人士指出，主動到睡眠醫(yī)學門診就診的患者，多是發(fā)現(xiàn)自己有睡眠問題，且自行調(diào)整干預不見效。發(fā)布會現(xiàn)場，北京一位康先生自述，婚后發(fā)胖，出現(xiàn)夜間打呼嚕的情況，白天犯困影響到工作與生活。在“提前入睡”等自我干預措施無效后，選擇到睡眠門診就診。醫(yī)院睡眠監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，在長達7個多小時的睡眠時間內(nèi)，深度睡眠僅有20分鐘。經(jīng)呼吸機治療后，康先生睡眠情況明顯好轉(zhuǎn)。

除了公眾缺乏對睡眠疾病的認知，相關(guān)科室醫(yī)師診療疾病時如果沒有睡眠醫(yī)學視角，也會影響患者就醫(yī)率。

“其他科醫(yī)生也要了解睡眠問題。睡眠問題解決了，對患者的?？浦委熑绺哐獕?、腦梗、心臟康復也是有幫助的?！标懥种赋?，臨床上睡眠疾病與心血管內(nèi)科、耳鼻喉科、呼吸科、神經(jīng)科、精神科、口腔科都有關(guān)系，聯(lián)合診治非常重要。

他進一步舉例解釋，曾遇到過一位高血壓患者，高血壓科接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，給予降壓藥物治療，患者血壓下降厲害，而如果不治，白天血壓高，晚上血壓低。進一步詢問發(fā)現(xiàn)，患者晚上入睡早，第二天醒得早，且醒來后一想起單位的事情就心煩。為此，醫(yī)生建議其到睡眠科室就診。經(jīng)治療后，患者血壓穩(wěn)定?！罢f明這個醫(yī)生對睡眠問題是有認識的?！标懥址治?，但他同時指出，很多基層醫(yī)生對睡眠醫(yī)學還沒有認識。

發(fā)展：面臨政策性難題

除了病源，陸林、高和不約而同地表示，國內(nèi)睡眠醫(yī)學中心還面臨政策性虧損。

以睡眠呼吸監(jiān)測為例，有業(yè)內(nèi)人士分析了院方要投入的場地、人員、設備成本。據(jù)悉，為最大程度保障監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實性，與普通病房不同，規(guī)范化建設的睡眠監(jiān)測室不但要滿足安靜、遮光及恒溫等基礎(chǔ)條件，內(nèi)部裝修也應盡可能營造家庭氛圍，減少醫(yī)用檢查設施的暴露（如急救設備等盡可能安置在床頭柜或壁櫥內(nèi)），且一定是單人單間。監(jiān)測過程中，需要醫(yī)務人員整晚密切觀察、記錄，勞動強度大。睡眠監(jiān)測設備科技含量高，對技師要求高。一個成熟的睡眠醫(yī)學技師成長起來需要3~5年的時間。

然而，睡眠監(jiān)測醫(yī)療服務價格卻難讓醫(yī)方欣慰。以北京市為例，根據(jù)北京市發(fā)改委發(fā)布的醫(yī)療服務價格目錄，睡眠呼吸監(jiān)測（進口）收費標準為500元/人次，國產(chǎn)為250元/人次。

“太便宜了。運營問題不是醫(yī)生、院長能完全解決的，更多是與國家政策有關(guān)?！标懥指锌?/p>

高和也指出，由于面臨政策性虧損，醫(yī)院一般也不會向這些科室投入大量的人力、物力。

除了醫(yī)療服務價格，另一項與政策息息相關(guān)的是，睡眠學科的建設問題。“睡眠醫(yī)學與呼吸、消化、心血管這些?？埔粯?，理應是一門獨立的二級學科，但在我國還不是。”高和用“名不正、言不順”形容當下睡眠醫(yī)學面臨的學科現(xiàn)狀。

自1986年中國協(xié)和醫(yī)科大學教授黃席珍創(chuàng)建我國第一家睡眠呼吸實驗室以來，睡眠醫(yī)學在我國已經(jīng)走過了30余年的歷程。但至今尚無該領(lǐng)域的行業(yè)建設體系。

反觀美國，2007年，美國內(nèi)科醫(yī)師考試委員會設立了睡眠醫(yī)學專業(yè)考試，標志著睡眠醫(yī)學已成為臨床醫(yī)學領(lǐng)域一個獨立的專業(yè)。如今，在美國，從事睡眠疾病診療的醫(yī)師必須取得睡眠醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)。相關(guān)標準由美國睡眠醫(yī)學會負責制定標準，培訓基地分布在內(nèi)科學會、耳鼻口頭頸外科學等各行業(yè)學會。不同專業(yè)背景的醫(yī)師均系統(tǒng)接受睡眠醫(yī)學知識，而培訓側(cè)重點依專業(yè)、工作重點而不同。

“我們國家旁系的一些人覺得自己可以看就看了，沒有經(jīng)過系統(tǒng)培訓，影響診療質(zhì)量?！睋?jù)高和介紹，當前，醫(yī)院睡眠醫(yī)學學科一般是成熟二級學科拓展的“疆域”。

中國睡眠研究會副理事長汪衛(wèi)東曾公開表示，我們國家對于學科的管理包括學科代碼和?？拼a，?？拼a歸原國家衛(wèi)計委管（中醫(yī)醫(yī)院是中醫(yī)局管），學科代碼歸教育部的學科專家組管，只要兩個組織有一個沒通過，?？凭筒荒芙ㄔO，這個管理體制阻礙了包括睡眠醫(yī)學在內(nèi)的很多新興學科和邊緣學科的發(fā)展。他認為，在這方面，中國應該借鑒國外經(jīng)驗，因應患者需求，放手發(fā)展睡眠醫(yī)學。