醫(yī)聯(lián)體制度下社區(qū)PCI術(shù)后患者冠心病二級預防隨訪分析

鄧雯予 鄒曉鴻 王海琴

摘 要 目的：了解醫(yī)聯(lián)體制度下社區(qū)PCI術(shù)后冠心病患者二級預防藥物治療依從性及危險因素控制情況。方法：選取社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務范圍內(nèi)簽約了“1+1+1”服務的108名PCI術(shù)后患者，年齡38～89歲，平均年齡（67.96±9.31）歲。其中男性76例，占70.37%，女性32例，占29.63%。評估患者冠心病二級預防相關(guān)情況。結(jié)果：醫(yī)聯(lián)體體制下PCI術(shù)后患者中藥物依從性順序為阿司匹林/西洛他唑96.30%，氯吡格雷82.40%，他汀類藥物75.93%，β受體阻滯劑66.67%、ACEI/ARB 62.96%；患者血壓比術(shù)前有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；患者目前飲酒和吸煙的比例低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：在醫(yī)聯(lián)體框架及“1+1+1”簽約服務模式下，社區(qū)PCI術(shù)后患者冠心病二級預防藥物治療依從性高，患者術(shù)后血壓和生活方式改變方面有所改善。

關(guān)鍵詞 冠心?。会t(yī)聯(lián)體；PCI術(shù)后；二級預防

中圖分類號：R541.4 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）12-0051-03

Follow-up analysis of secondary prevention of coronary heart disease of postoperative patients with PCI in a community under the medical conjoined system

DENG Wenyu， ZOU Xiaohong， WANG Haiqin

（General Medical Department of Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT Objective： To understand the compliance of secondary prevention drug treatment and the control of risk factors in patients with coronary heart disease after PCI under the medical conjoined system. Methods： A total of 108 postoperative PCI patients who had contracted for “1+1+1” service within the scope of the community health service center were selected， and the age was 38～89 years old， with an average age of （67.96±9.31） years. Of these， 76 were males， accounting for 70.37%， and 32 were females， accounting for 29.63%. The secondary prevention of coronary heart disease was evaluated. Results： The order of drug compliance in the postoperative patients with PCI under the medical conjoined system was 96.30% for aspirin/cilostazol， 82.40% for clopidogrel， 75.93% for statins， 66.67% for β-blockers and 62.97% for ACEI/ARB； the blood pressure of patients was lower than before surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the proportion of alcohol drinking and smoking was lower than that before operation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Under the medical conjoined framework and the “1+1+1” contracted service mode， postoperative patients with PCI in the community have a high level of adherence to secondary prevention medications for coronary heart disease and the patients postoperative blood pressure and lifestyle changes have been improved.

KEY WORDS coronary heart disease； medical conjoined system； after PCI operation； secondary prevention

冠狀動脈疾病（Coronary artery disease，CAD）是目前危害人類健康的主要疾病之一。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式發(fā)生了巨大的變化；尤其是人口老齡化進程的加速，使得心血管病危險因素有升高趨勢，導致了近十余年來冠心病死亡率呈上升態(tài)勢[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）作為目前治療急性心肌梗死的有效手段已得到廣泛應用。盡管PCI可以使血管再通、改善心肌缺血、有效緩解癥狀，但不能阻止冠狀動脈粥樣硬化的進程，術(shù)后仍然需要通過規(guī)范化的冠心病二級預防策略來減緩動脈粥樣硬化的進程，改善預后狀況[2]。醫(yī)療聯(lián)合體（下簡稱醫(yī)聯(lián)體）是指在一定區(qū)域內(nèi)，以一家綜合實力較強的三級醫(yī)院為核心，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等醫(yī)療機構(gòu)組建成責任與利益共享的聯(lián)合體。本文旨在分析在醫(yī)聯(lián)體制度下，PCI術(shù)后患者的冠心病二級預防用藥依從性及危險因素控制情況。

1 對象與資料

1.1 研究對象

選取上海市凌云社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務范圍內(nèi)，并已簽約“1+1+1”服務的PCI術(shù)后患者108例，年齡38～89歲，平均年齡（67.96±9.31）歲。其中男性76例，占70.37%，女性32例，占29.63%。

1.2 研究方法

通過門診或者打電話的方式對研究對象進行隨訪，了解患者PCI手術(shù)相關(guān)情況（PCI手術(shù)時間、支架數(shù)量、住院次數(shù)）；目前用藥情況，包括阿司匹林/西洛他唑、氯吡格雷、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑等藥物；危險因素控制情況，如吸煙、飲酒、體重指數(shù)（BMI）；以及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、血壓情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 PCI手術(shù)和支架安裝情況

在108例PCI術(shù)的患者中，接受1次PCI術(shù)64例，占59.26%，接受2～3次PCI術(shù)32例，占29.63%，接受4～5次PCI術(shù)12例，占11.11%。44例安裝1個支架，占40.74%，32例安裝2個支架，占29.63%，12例安裝3個支架，占11.11%，8例安裝4個支架，占7.41%，12例安裝5個及以上支架，占11.11%。

2.2 合并癥情況

隨訪的108位患者中，88例合并有高血壓，占81.48%，42例有合并糖尿病，占48.15%，40例合并有心律失常，占37.04%，16例合并有心力衰竭，占14.81%。

2.3 危險因素比較

患者目前飲酒和吸煙的比例低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。目前的收縮壓和舒張壓的平均水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。目前BMI、LDL-c、HDL-c水平與術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.4 隨訪患者目前二級預防用藥

隨訪的患者二級預防用藥依從性順序為阿司匹林/西洛他唑96.30%（104/108）、氯吡格雷82.40%（89/108）、他汀類藥物75.93%（82/108）、β受體阻滯劑66.67%（72/108）、和ACEI/ARB 62.96%（68/108）。

3 討論

近20年來，中國CAD的發(fā)病率和死亡率迅速上升，已經(jīng)成為中國居民死因構(gòu)成中上升最快的疾病，嚴重威脅著中國公民的健康[3]。PCI作為目前冠心病的重要治療手段雖能迅速實現(xiàn)再灌注，改善心肌缺血情況，但術(shù)后仍有再發(fā)支架內(nèi)/血管內(nèi)狹窄的風險，故PCI術(shù)并不是冠心病治療的終點，控制冠心病的急性發(fā)作仍然需要堅持規(guī)范化的二級預防。Nakazawa等[4]的臨床研究也發(fā)現(xiàn)在冠狀動脈植入藥物涂層支架后，可能會增加支架內(nèi)血栓形成的風險。故歐洲心臟病學會（ESC）指南[5]推薦PCI術(shù)后患者需服用雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林加氯吡格雷）9～12個月，以減少主要心血管不良事件（MACE）的發(fā)生。美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協(xié)會（AHA）共同制訂了二級預防指南實施方案[6]，對已行PCI術(shù)的患者推薦長期冠心病二級預防藥物（抗血小板、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物等）的治療。指南同時還強調(diào)危險因素（血糖、血脂、血壓、吸煙）控制及生活方式干預有利于改善PCI術(shù)后患者長期預后及減少MACE的發(fā)生。

有研究發(fā)現(xiàn)，在中國等中/低收入患者中未使用阿司匹林、氯吡格雷的比例分別達到69.3%和80.2%[7]；我國一項隨訪研究也發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后患者對冠心病二級預防藥物不規(guī)范治療率達44.6%[8]。本次研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后患者的冠心病二級預防藥物依從性較好，尤其是阿司匹林和氯吡格雷，使用比例較高，這可能得益于在醫(yī)聯(lián)體體制下，患者術(shù)后在社區(qū)衛(wèi)生服務中心隨訪比去三甲醫(yī)院更便捷；且在醫(yī)聯(lián)體體制下的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，患者不僅容易獲得常規(guī)二級預防用藥（除氯吡格雷外），也可以通過延伸處方獲得二、三級醫(yī)院的慢性病治療藥物和能預約二、三級醫(yī)院的門診。

我國非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南[2]指出冠心病患者仍需要堅持長期治療，并建議改善生活方式，包括戒煙、有規(guī)律的鍛煉和健康飲食。本文研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后患者戒煙率為55.56%。與袁園[9]的研究相近。長期堅持降脂治療并達標是二級預防的基石。本次研究中，盡管患者他汀類藥物依從性好（75.93%），但術(shù)后LDL-c水平較術(shù)前下降不明顯，也未達到控制目標（<1.8 mmol/L）；提示PCI術(shù)后患者的血脂水平達標率低。在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診患者多為慢性病的穩(wěn)定期治療，患者可能單純在社區(qū)衛(wèi)生服務中心開藥，不會咨詢血脂控制情況及進行藥物調(diào)整。另外患者對社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生的業(yè)務水平信任度較低也可能是原因之一。2013年ACC的高血壓管理指南建議患者舒張壓目標值低于90 mmHg；收縮壓目標值低于140 mmHg[10-11]，本研究隨訪的患者PCI術(shù)后血壓平均水平在目標血壓值以內(nèi)。

本次研究結(jié)果提示，在醫(yī)聯(lián)體體制下的PCI術(shù)后患者可以通過更便捷的醫(yī)療照顧，來提高患者的冠心病二級預防藥物依從性，降低危險因素。

參考文獻

[1] 陳偉偉， 高潤霖， 劉力生， 等. 《中國心血管病報告2015》概要[J]. 中國循環(huán)雜志， 2016， 31（6）： 521-528.

[2] 中華醫(yī)學會心血管病學分會與中華心血管病雜志編輯委員會. 非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）[J]. 中華心血管病雜志， 2017， 45（5）： 359-376.

[3] Wu Z， Yao C， Zhao D， et al. Sino-MONICA project： a collaborative study on trends and determinants in cardiovascular diseases in China， Part 1： morbidity and mortality monitoring[J]. Circulation， 2001. 103（3）： 462-468.

[4] Nakazawa G， Finn AV， Joner M， et al. Delayed arterial healing and increased late stent thrombosis at culprit sites after drugeluting stent placement for acute myocardial infarction patients： an autopsy study[J]. Circulation， 2008. 118（11）： 1138-1145.

[5] Wijns W， Kolh P， Danchin， N， et al. Guidelines on myocardial revascularization： The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology（ESC） and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery（EACTS）[J]. Eur Heart J， 2010. 31（20）： 2501-2555.

[6] Thomas RJ， King M， Lui K， et al. AACVPR/ACC/AHA 2007 performance measures on cardiac rehabilitation for referral to and delivery of cardiac rehabilitation/secondary prevention services endorsed by the American College of Chest Physicians， American College of Sports Medicine， American Physical Therapy Association， Canadian Association of Cardiac Rehabilitation， European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation， Inter-American Heart Foundation， National Association of Clinical Nurse Specialists， Preventive Cardiovascular Nurses Association， and the Society of Thoracic Surgeons[J]. J Am Coll Cardiol， 2007， 50（14）： 1400-1433.

[7] Whilbert SA. Use of antiplatelet drugs in secondary prevention in patients with atherothrombotic disease[J]. Comprehensive Therapy， 2006， 32（0）： 182-188

[8] 紀振華， 徐巖. PCI術(shù)后二級預防現(xiàn)狀及其影響因素調(diào)查[J]. 安徽醫(yī)科大學學報， 2016， 51（3）： 450-453.

[9] 袁園. 急性冠脈綜合征PCI術(shù)后藥物依從性調(diào)查及危險因素情況的隨訪分析[D]. 沈陽： 中國醫(yī)科大學， 2014.

[10] Taylor， J. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J， 2013， 34（28）： 2108-2109

[11] Zhang Y， Zhang X， Liu L， et al. Is a systolic blood pressure target <140 mmHg indicated in all hypertensive？ Subgroup analyses of findings from the randomized FEVER trial[J]. Eur Heart J 2011. 32（12）： 1500-1508.