左卡尼汀對(duì)心力衰竭患者心肌缺血癥狀及心功能的影響

羅明晶

（合肥市第一人民醫(yī)院西區(qū)內(nèi)一科，安徽合肥 230031）

隨著65歲以上人口的增長(zhǎng)，心血管疾病患病率也在上升。這種增長(zhǎng)將會(huì)加重我國醫(yī)療體系的負(fù)擔(dān)。心血管疾病是世界上的主要原因死亡，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳染病死亡率，如瘧疾，艾滋病毒/艾滋病和結(jié)核病，因此迫切需要了解年齡對(duì)心血管疾病的影響。在老年心血管疾病中人，心力衰竭（HF）是發(fā)病和死亡的主要原因。HF患者年齡大于65歲的人群中，HF的發(fā)生率為1/100。目前抗血小板藥物，β-受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）和HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類藥物）已被證明可以顯著降低心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，左卡尼汀，又稱肉堿，廣泛存在于哺乳類動(dòng)物線粒體內(nèi)，是中長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝的必需輔助因子，多數(shù)心臟病患者心肌相對(duì)缺乏左卡尼汀，因此目前臨床開始重視左卡尼汀在心衰患者中的作用[1]本研究旨在了解左卡尼汀在老年心力衰竭中的治療效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月本院收治的120例慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)慢性心力衰竭診斷治療指南，全部患者均排除高脂血癥等嚴(yán)重合并肝腎疾病的情況，所有患者及家屬了解此項(xiàng)研究并簽署知情同意書，此項(xiàng)研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。按紐約心功能分（NYHA）Ⅱ級(jí) 35 例、Ⅲ級(jí) 48例、Ⅳ級(jí) 37例，將患者按照數(shù)字隨機(jī)法分到研究組和對(duì)照組，各60例。研究組中男性32例，女性28例，年齡50～78歲，平均年齡（64.5±8.7）歲；病程3～6年，平均病程（4.4±1.3）年；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí) 18 例，Ⅲ級(jí) 24例，Ⅳ級(jí) 18例。對(duì)照組中男性31例，女性29例，年齡52～80歲，平均年齡（66.5±8.8）歲，病程4～7年，平均病程（4.8±0.9）年，NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí) 17 例，Ⅲ級(jí) 24例，Ⅳ級(jí) 19。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）給藥方法；對(duì)照組采用常規(guī)方法治療心力衰竭，拜阿司匹林（德國拜耳公司）100 mg/次，1次/d；地高辛（杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司）0.125～0.5 g，1次/d，兩周定為一個(gè)療程。研究組在進(jìn)行常規(guī)方法治療心力衰竭的基礎(chǔ)上，加用左卡尼汀注射液（可益能，香港李氏大藥廠）治療，5 g/d，兩周定為一個(gè)療程，先治療1療程。

（2）觀察方法；對(duì)所有患者每日詢問癥狀、檢查體征等，每周記錄各組入選者有無不良反應(yīng)，有變化隨時(shí)記錄，并由醫(yī)師對(duì)不良反應(yīng)事件是否與所服藥物有關(guān)做出評(píng)價(jià)。用藥前后做常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，用∑ST 表示常規(guī) 12導(dǎo)聯(lián)中 ST段壓低總和；NST 代表常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)中 ST 段 0.5 mm的導(dǎo)聯(lián)數(shù)，以上分別表示心肌缺血的程度及范圍。采用 HP 公司生產(chǎn)的壓低＞HP-5500 超聲心動(dòng)儀，使用二維超聲心動(dòng)圖圖像作為引導(dǎo)，對(duì)左心室腱索水平、左室收縮末期及舒張末期內(nèi)徑進(jìn)行連續(xù)測(cè)定 3 次，并取數(shù)據(jù)的平均值。測(cè)定左室功能包括每搏量（SV）、每分輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、舒張?jiān)缙谒俣确逯担╒E）、舒張晚期速度峰值（VA）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），計(jì)算 VE/VA比值。

1.3 療效及觀察指標(biāo)

有效：主要臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)，心功能改善達(dá)III級(jí)及以上；顯效：臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，心功能改善達(dá)II級(jí)及以上；無效：臨床癥狀體征均無改善，心功能無改善或惡化。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表2 兩組患者治療前后心電圖及LVEF比較（±s）

表2 兩組患者治療前后心電圖及LVEF比較（±s）

注：*表示與治療前比較P＜0.05，#表示與對(duì)照組比較 P＜0.05

組別 n NST ∑ST（mm） LVEF（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 60 5.00±1.43 3.1±1.29*# 4.91±2.01 3.53±1.72*# 41.01±4.36 47.67±3.71*#對(duì)照組 60 4.77±0.87 4.43±1.13 5.01±1.79 4.61±1.02 41.47±3.29 42.71±2.73

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s）

注：*表示與治療前比較P＜0.05，#表示與對(duì)照組比較 P＜0.05

組別 時(shí)間 SV（mL） CO（L/min） CI（L。min-1。m-2） VE（cm/s） VA（cm/s） VE/VA研究組 治療前 52.11±9.82 4.13±1.62 2.23±0.61 63.10±5.87 73.26±6.23 0.89±0.06治療后 70.85±9.69*# 5.41±0.81*# 3.14±2.23*# 63.75±6.89 73.54±6.67 0.87±0.13對(duì)照組 治療前 51.73±1.4 4.15±1.71 2.31±0.52 63.34±6.93 73.12±7.65 0.88±0.07治療后 63.25±3.51* 5.32±0.73* 2.67±1.49* 65.65±7.68* 74.53±7.88 089±0.11

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)過治療，研究組總有效率為86.67%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的66.67%（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后心電圖及LVEF比較

研究組和對(duì)照組治療前心電圖及LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組的NST、∑ST均顯著低于對(duì)照組，LVEF顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

研究組治療后左室收縮功能指標(biāo) SV、CO、CI、LVEF均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組治療前后的VE、VA、VE/VA等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論與結(jié)論

心力衰竭是由心室損傷引起的復(fù)雜的臨床綜合征伴有呼吸困難、疲勞等癥狀。過去50年以來，心力衰竭有3個(gè)不同的時(shí)代，最早的時(shí)代被稱為非藥物時(shí)代，將其治療重點(diǎn)放在臥床休息，不活動(dòng)和流體限制。其次是藥理學(xué)時(shí)代，有兩個(gè)不同的時(shí)期：早期，由于增加使用力諾利和利尿劑而引起的發(fā)現(xiàn)血管擴(kuò)張劑，晚期發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)激素途徑有關(guān)的藥物。目前的時(shí)代是裝置時(shí)代，使用植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器心臟再同步化治療和左心室輔助裝置（LVAD）。同步化治療的藥物之一為左卡尼汀。已有研究表明左卡尼汀有心臟保護(hù)作用，但也有研究表明左卡尼汀的衍生物可能具有對(duì)心臟病的不良后果。Koeth[2]等人在穩(wěn)定的心臟病患者腸道中進(jìn)行微生物誘導(dǎo)TMAO研究評(píng)估，顯示冠狀動(dòng)脈疾病患者血漿左卡尼汀水平與風(fēng)險(xiǎn)之間有劑量依賴關(guān)聯(lián)。此外，同樣的研究表明升高的空腹血漿左卡尼汀水平是一個(gè)主要不良心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，是常見CVD風(fēng)險(xiǎn)因素。

本研究中研究組在常規(guī)基礎(chǔ)治療中加入左卡尼汀，總有效率顯著高于對(duì)照組，表明左卡尼汀對(duì)老年心力衰竭有不錯(cuò)的治療效果，可能與左卡尼汀的藥理機(jī)制能有關(guān)，可以促進(jìn)運(yùn)載長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體參與β氧化，進(jìn)而給體內(nèi)提供能量；另外清除細(xì)胞內(nèi)的?；?，清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物及代謝產(chǎn)物；還可以調(diào)節(jié)線粒體內(nèi)酰基輔酶A和輔酶A的平衡，可以促進(jìn)丙酮酸脫氫酶復(fù)合物的釋放，進(jìn)而使糖氧化代謝恢復(fù)正常。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組NST、∑ST均低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組；左室收縮功能指標(biāo) SV、CO、CI、LVEF 較對(duì)照組有顯著改善，且上述觀察指標(biāo)在兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明左卡尼汀對(duì)缺血心肌的再灌注損傷有一定程度的保護(hù)作用，與已有研究結(jié)果一致。缺血的心肌細(xì)胞因左卡尼汀含量較低而對(duì)脂肪酸氧化產(chǎn)生影響，如長(zhǎng)鏈脂肪酰輔酶 A對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，造成細(xì)胞死亡。本研究中補(bǔ)充足量的左卡尼汀，脂肪酰輔酶 A 能夠順利進(jìn)入線粒體，完成氧化磷酸化，有效抑制鈣在細(xì)胞內(nèi)的超載問題，明顯降低細(xì)胞內(nèi) H+水平。說明使用左卡尼汀后舒張功能有改善，但反映舒張功能的指標(biāo)VE、VA、VE/VA 兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與給藥治療時(shí)間較短有關(guān)，可以進(jìn)一步考慮增加療程時(shí)間。

綜上所述，左卡尼汀對(duì)老年心力衰竭患者心肌缺血癥狀及心功能有改善作用，治療效果顯著。