胸腔鏡在多發(fā)肋骨骨折固定中的應(yīng)用

李樹坡，李 鵬，余捍東，狄華明，趙 晶

在胸部創(chuàng)傷患者中，肋骨骨折和血?dú)庑卣加泻艽蟮谋壤?，且多合并存在[1]。無明顯錯位的單純肋骨骨折多采用胸帶、胸板外固定加止痛的治療方法，對患者的生命威脅較小，而多發(fā)、多節(jié)段肋骨骨折且合并血?dú)庑氐幕颊卟∏閮措U，因影響患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)可迅速危及生命[2]，故早期手術(shù)干預(yù)顯得尤為重要。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為剖胸探查、切開復(fù)位內(nèi)固定及修補(bǔ)、止血術(shù)[3-4]，但因需滿足探查需要及遷就肋骨骨折位置而導(dǎo)致手術(shù)切口較大，增加術(shù)中風(fēng)險和患者術(shù)后的疼痛。隨著胸腔鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)和手術(shù)技巧的提高，微創(chuàng)治療肋骨骨折合并血?dú)庑匾殉哨厔輀5-7]，筆者醫(yī)院開展胸腔鏡手術(shù)治療胸部創(chuàng)傷亦取得了一定的成績，在總結(jié)分析后采用胸腔鏡探查并肋骨骨折重點(diǎn)內(nèi)固定術(shù)，取得了滿意的療效。

臨床資料

1 一般資料

選取筆者醫(yī)院2013年3月—2017年3月胸部創(chuàng)傷手術(shù)患者198例，所有患者均有明確的胸部創(chuàng)傷史，其中道路交通傷120例，高處墜落傷60例，銳器開放性損傷18例，致傷機(jī)制與文獻(xiàn)報告相似[8]。經(jīng)與患者家屬溝通后根據(jù)手術(shù)方式將其分為胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，胸腔鏡組125例，開胸手術(shù)組73例。胸腔鏡組中道路交通傷76例，高處墜落傷38例，銳器開放性損傷11例。開胸手術(shù)組中道路交通傷44例，高處墜落傷22例，銳器開放性損傷7例。兩組患者性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等一般資料無明顯差異， 具有可比性(P>0.05，表1 )。

術(shù)前經(jīng)影像學(xué)資料確診為多發(fā)肋骨骨折并創(chuàng)傷性血?dú)庑?，且骨折斷端錯位明顯，部分為多根多處骨折，手術(shù)指征明確。術(shù)前常規(guī)行肋骨三維重建檢查(圖1)，常規(guī)預(yù)防感染、止血、補(bǔ)液、輸血等治療，保證術(shù)前生命體征穩(wěn)定。進(jìn)行性血胸患者則快速急診手術(shù)，邊抗休克邊手術(shù)。根據(jù)術(shù)前肋骨三維重建結(jié)果決定手術(shù)方式，若骨折相對集中建議首選胸腔鏡并內(nèi)固定術(shù)，若既往有胸膜炎、肺結(jié)核及胸部手術(shù)史或肋骨骨折分散且有進(jìn)行性血胸需快速進(jìn)胸止血，則建議開胸手術(shù)。

圖1 肋骨三維重建顯示左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，斷端錯位明顯

2 手術(shù)方法

兩組患者均采用雙腔氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，體位根據(jù)情況選擇固定側(cè)臥位或半側(cè)臥位，固定器均選取華森純鈦肋骨環(huán)抱器，根據(jù)骨折的形態(tài)選取固定器型號(45mm、55mm)，以牢固固定的前提下盡量選擇短型號為原則。胸腔鏡組患者中，單純行探查術(shù)+肋骨內(nèi)固定術(shù)18例，行肺修補(bǔ)術(shù)+肋骨內(nèi)固定術(shù)58例，行肺楔形切除術(shù)+肋骨內(nèi)固定術(shù)23例，行肺葉切除術(shù)+肋骨內(nèi)固定術(shù)5例，行肋間血管止血+肋骨內(nèi)固定術(shù)10例，行縱隔止血+肋骨內(nèi)固定術(shù)10例，行膈肌修補(bǔ)術(shù)+肋骨內(nèi)固定術(shù)1例。傳統(tǒng)開胸組患者中，行開胸探查+肋骨內(nèi)固定術(shù)2例，行肺修補(bǔ)術(shù)+肋骨內(nèi)固定術(shù)36例，行肺楔形切除術(shù)+肋骨內(nèi)固定術(shù)15例，行肺葉切除術(shù)+肋骨內(nèi)固定術(shù)4例，行肋間血管結(jié)扎+肋骨內(nèi)固定術(shù)3例，行縱隔止血+肋骨內(nèi)固定術(shù)7例，行膈肌修補(bǔ)術(shù)+肋骨內(nèi)固定術(shù)2例，行心包開窗止血+肋骨內(nèi)固定術(shù)3例，行心肌修補(bǔ)術(shù)+肋骨內(nèi)固定術(shù)1例。

胸腔鏡組先在肋骨骨折集中部位作長約4cm切口，進(jìn)胸探查預(yù)計(jì)完全可在胸腔鏡下完成手術(shù)則在直視下于腋中線第7或8肋間切口作觀察孔，若操作復(fù)雜再另外切1cm切口為副操作孔，胸腔內(nèi)處理完畢后最后處理肋骨骨折，采用重點(diǎn)固定法[9]，即只固定對胸廓完整性起主要作用的支撐肋骨。若另有不穩(wěn)定的肋骨骨折距操作孔較遠(yuǎn)，可另作小切口(2cm即可)。開胸手術(shù)據(jù)情況選擇前外側(cè)或后外側(cè)切口進(jìn)胸，根據(jù)術(shù)中情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

3 觀察指標(biāo)及方法

觀察記錄兩組患者切口長度、平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天疼痛視覺模擬評分(VAS)[10]、術(shù)后第1天PaO2、平均住院時間、平均住院費(fèi)用。并于出院后半年電話回訪，對患者手術(shù)滿意度進(jìn)行調(diào)查，主要涉及外觀、功能恢復(fù)、疼痛方面。對外觀滿意、無功能障礙及胸壁疼痛記錄為優(yōu)；對外觀滿意、無功能障礙、胸壁輕微疼痛記錄為良；對外觀滿意、有功能障礙、胸壁輕微疼痛記錄為中；對外觀不滿意、有功能障礙、胸壁輕微疼痛記錄為差。回訪結(jié)果優(yōu)、良的為滿意。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

胸腔鏡組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天VAS評分、住院時間均優(yōu)于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時間、術(shù)后第1天PaO2、住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

2 兩組患者滿意度比較

胸腔鏡組患者滿意度明顯優(yōu)于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 滿意度調(diào)查分析(n)

討 論

肋骨骨折多為暴力直接作用于胸壁所致，骨折端可刺傷肺組織(圖2)，骨折斷端、胸壁、肺組織的出血集聚在胸膜腔引起血胸，肺組織漏氣形成氣胸，繼而壓迫肺組織(圖3)。出血量大者可出現(xiàn)失血性休克，而氣胸特別是張力性氣胸可進(jìn)一步影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，加之多發(fā)、多段肋骨骨折后胸壁軟化、反常呼吸、縱隔擺動致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對患者生命構(gòu)成極大威脅。既往此類患者多首先采用外固定及胸腔閉式引流術(shù)，根據(jù)引流情況決定下一步治療方式，若胸腔內(nèi)有活動性出血才考慮手術(shù)治療。這種非手術(shù)治療方式有其明顯的弊端，如觀察過程中喪失手術(shù)時機(jī)、血凝塊堵塞胸管造成胸腔內(nèi)出血停止的假象，后期形成膿胸的概率大大增加等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑卦缙谑中g(shù)治療已形成共識[11-12]，在生命體征穩(wěn)定的情況下多建議在72h內(nèi)手術(shù)，確切糾正患者呼吸、循環(huán)紊亂，并及時發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療無法治愈的隱患，盡早使患者脫離危險，且術(shù)后患者胸壁疼痛較非手術(shù)治療明顯減輕，更利于主動咳嗽排痰，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生的概率更低。

圖2 胸腔鏡探查見肋骨斷端刺傷肺組織圖3 出血集聚在胸膜腔引起血胸，壓迫肺組織

本研究綜合比較了兩種手術(shù)方式早期干預(yù)多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐膬?yōu)劣，發(fā)現(xiàn)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)不僅可以達(dá)到傳統(tǒng)開胸手術(shù)的治療效果，且在多個方面有明顯的優(yōu)勢[5-7]，創(chuàng)傷更小、救治及恢復(fù)更加迅速、滿意度更高。胸腔鏡手術(shù)時，在肋骨骨折集中的中心部位作4cm切口作為單操作孔，多可較好地顯露3根肋骨的骨折端，且大多數(shù)損傷可以在腔鏡下完成。如發(fā)現(xiàn)心臟、大血管損傷需開胸手術(shù)亦可在原操作孔的基礎(chǔ)上延長，不存在浪費(fèi)切口的情況。若確有距操作孔較遠(yuǎn)的不穩(wěn)定骨折，可另作2cm切口即可完成肋骨固定，不破壞肋間肌及壁層胸膜。胸腔鏡可從胸腔內(nèi)和胸壁兩方面定位骨折部位，增加了定位的準(zhǔn)確性，避免了盲目的延長切口，盡可能減少了對患者生理屏障的破壞。開胸探查需常規(guī)撐開肋骨，使肋骨錯位更加嚴(yán)重，造成二次傷害，加重創(chuàng)傷，甚至可能造成醫(yī)源性肋骨骨折。另外，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)存在視覺盲區(qū)，如與切口平行的上下肋間和與切口同平面的前上縱隔，探查時較易出現(xiàn)遺漏，而胸腔鏡探查無死角，較深的腔隙在光源的照射下亦不會遺漏。開胸手術(shù)結(jié)束麻醉師膨肺時亦存在視覺盲區(qū)，上肺膨脹情況不能完全通過切口窺見，而胸腔鏡則可以在全方位監(jiān)視下協(xié)助麻醉師膨肺，更利于術(shù)后的恢復(fù)。傳統(tǒng)開胸若作小切口探查，必然存在探查不全的風(fēng)險，而若切口過大必然大范圍切斷胸壁肌肉和肋間肌，引起術(shù)后功能障礙及長期疼痛，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在外觀方面，胸腔鏡的優(yōu)勢更顯而易見。目前，外科各個領(lǐng)域均提倡快速康復(fù)[13-14]，快速康復(fù)最重要一條理論便是微創(chuàng)[15]，盡量減少對患者傷害，使恢復(fù)更加迅速，故胸腔鏡手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑馗峡焖倏祻?fù)理念。另外，從本研究術(shù)后滿意度調(diào)查來看，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的滿意度明顯高于開胸手術(shù)，說明患者對微創(chuàng)治療的效果是認(rèn)可的。

在長期的臨床工作中筆者注意到，肺挫裂傷及出血的部位往往與肋骨骨折的部位一致，這與外力垂直向深部組織蔓延有關(guān)，也與肋骨骨折端直接刺傷有關(guān)，在這種情況下胸腔鏡操作幾乎無太大困難，無論操作孔在前胸壁還是后胸壁，都可以順利完成。如果肋骨骨折部位在側(cè)胸壁，可將觀察孔選擇在腋前線第5肋間，便于操作，也可以做到無視覺死角。

早期肋骨內(nèi)固定的目的是為了恢復(fù)胸廓的完整性，減輕傷后呼吸疼痛，改善肺通氣，減少傷后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。本研究顯示，胸腔鏡監(jiān)視下肋骨內(nèi)固定較傳統(tǒng)開胸手術(shù)術(shù)后疼痛值明顯下降，更加有利于術(shù)后自主排痰和早期下床活動。筆者采用的內(nèi)固定材料是純鈦合金環(huán)抱式爪形肋骨接骨板，其優(yōu)點(diǎn)是可塑性好、韌度高、組織兼容性好，且固定、去除方便，并不影響MR等與磁場有關(guān)的檢查[16]。筆者醫(yī)院亦無一例因排異需再次手術(shù)取出的病例。對所需固定肋骨的選擇，筆者采用重點(diǎn)內(nèi)固定法，并非所有的骨折均需固定，位置較高、靠近脊柱、肩胛骨內(nèi)側(cè)的骨折因相對較穩(wěn)定且操作難度大一般不做固定，對術(shù)后呼吸功能無明顯影響、相對穩(wěn)定的裂紋骨折也不做固定，對錯位嚴(yán)重的骨折、刺破胸膜的骨折重點(diǎn)固定，特別是第3～10支撐肋骨。

綜上所述，筆者認(rèn)為早期手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊吣苊黠@提高治療有效率，而胸腔鏡手術(shù)憑其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作靈活、并發(fā)癥少等優(yōu)勢明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，患者滿意度高，值得臨床進(jìn)一步推廣。但本研究樣本數(shù)少，屬回顧性研究，需進(jìn)一步研究證實(shí)遠(yuǎn)期療效。