不同劑量羥考酮對插入喉罩的丙泊酚Cp50的影響

譚志斌 謝宗源 楊超杰 路艷紅

華北理工大學附屬醫(yī)院麻醉科（唐山063000）

丙泊酚的最低有效血漿濃度（Cp50）是指能使50%的患者對傷害刺激不產(chǎn)生反應(yīng)的的最低血漿濃度。丙泊酚具有起效快，代謝迅速，不易蓄積等特點，廣泛與其他麻醉藥配伍應(yīng)有于各種臨床麻醉中。羥考酮作為國內(nèi)新近使用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，并取得有較好的鎮(zhèn)痛效果［1?3］。也有少量文獻報道羥考酮用于臨床麻醉的麻醉誘導［4-5］，臨床上有較好的鎮(zhèn)痛效果。但是沒有有關(guān)氫考酮與其他阿片類藥物比較的報道。本觀察擬研究不同劑量的羥考酮對全麻誘導期插入喉罩時丙泊酚Cp50的影響，并與瑞芬太尼比較。

1 資料與方法

1.1 資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有納入患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究共納入患者107例。納入標準：ASA分級I～II級、年齡20～60歲，擇期行全麻下胃腸道手術(shù)，體質(zhì)指數(shù)18～25 kg/m2。排除標準：BMI＞ 25 kg/m2者；懷疑困難氣道者；近期呼吸道感染者；氣道高反應(yīng)性者；有反流誤吸危險者；有嚴重心肺肝腎疾病的患者；有酒精和藥物濫用的患者。

1.2 分組 納入107例患者按照隨機原則分為5組：陰性對照組，丙泊酚（P組）：只用丙泊酚；陽性對照組，丙泊酚+瑞芬太尼組（R組）：丙泊酚+瑞芬太尼（血漿靶濃度為2 ng/mL）；丙泊酚+0.1 mg/kg羥考酮組（O1組）；丙泊酚 +0.15 mg/kg羥考酮組（O2組）；丙泊酚 +0.2 mg/kg羥考酮組（O3組）。

1.3 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食水8 h，無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測（FlexScanS1721監(jiān)護儀，通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)信息公司）血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS）（VISTA，美國Aspect），開放外周靜脈通路，面罩吸氧。本研究采用單盲法，即一位麻醉醫(yī)生負責給藥，另一位麻醉醫(yī)生負責觀察和記錄。丙泊酚和瑞芬太尼均采用血漿靶控輸注模式泵注（SIGOT?IC輸注泵，北京思路高高科技發(fā)展有限公司）。參考HARA［6］和 MINTO［7］藥代動力學，并結(jié)合相關(guān)文獻［8?10］和預實驗，P組丙泊酚初始血漿靶濃度為5 μg/mL，其余各組丙泊酚初始血漿靶濃度為3 μg/mL，瑞芬太尼血漿靶濃度則為2 ng/mL。分別給予P組生理鹽水，O1組0.1 mg/kg羥考酮，O2組0.15 mg/kg羥考酮，O3組0.2 mg/kg羥考酮，R組血漿靶控濃度為2 ng/mL的瑞芬太尼后，立即靶控輸注丙泊酚。當患者意識消失后，面罩純氧輔助通氣。待丙泊酚血漿濃度和效應(yīng)室濃度達到平衡時插入喉罩。觀察結(jié)束后，立即追加咪達唑侖（30 μg/kg）、舒芬太尼（0.4～0.6）μg/kg、羅庫溴銨（0.6 mg/kg）。接麻醉機（Aestiva/5麻醉機，Dete?ohmeda公司生產(chǎn)）行機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。

記錄麻醉誘導前（T0）、插入喉罩前1 min（T1）、插入喉罩時（T2）、插入后1 min（T3）、3 min（T4）時的心率、平均動脈壓及BIS值。

1.4 上下交叉點法 本研究采用改良后的Dixon上下交叉序貫法［9］來確定丙泊酚的Cp50。患者對于置入喉罩時的反應(yīng)則以滿意、良好、失敗來表示，其標準［11］如下：成功：在插入喉罩1 min內(nèi)沒有肢體活動，沒有咳嗽及下頜松弛良好；良好：在插人喉罩1 min內(nèi)有細小的肢體活動，如微小的手指活動，下頜松弛良好，一兩次咳嗽也是允許的；失?。翰迦牒碚? min內(nèi)有明顯的肢體活動，嗆咳＞2次，下頜松弛差或牙關(guān)緊閉導致插入失敗。成功良好記作陰性結(jié)果，失敗記作陽性結(jié)果。當出現(xiàn)陽性結(jié)果時，則下一個患者的丙泊酚的靶控濃度增加0.5 μg/mL；當出現(xiàn)陰性結(jié)果時，則下一個患者的丙泊酚的靶控濃度減少0.5 μg/mL。直至觀察到6個連續(xù)上升波形出現(xiàn)，即6個從失敗到成功的波形。記錄每次丙泊酚的靶控濃度值，根據(jù)平衡點后陰性結(jié)果與陽性結(jié)果的中點的平均值，計算出每組的平均丙泊酚的Cp50。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù) ±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析，檢驗各組方差齊性，方差齊采用LSD檢驗，方差未齊采用Tam?hane′s T2檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況的比較 本研究共納入107例符合納入標準的患者，共有103例完成本研究，P組21例、R組20例、O1組18例、O2組24例、O3組20例。4例剔除研究（3例誘導后血壓波動在60～80/40～50 mmHg、心率波動在42～48 bpm，1例喉罩通氣失?。Ｎ褰M患者的年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)等基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者基本情況比較Tab.1 Basic comparison of patients （±s）

表1 患者基本情況比較Tab.1 Basic comparison of patients （±s）

觀察指標病例數(shù)男/女年齡（歲）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）P組21 11/10 48.9±6.9 R組20 9/11 48.4±8.8 O1組18 8/10 49.1±8.7 O2組24 11/13 48.1±7.7 O3組2 0 11/9 48.1±8.7 21.6±1.221.8±1.121.6±1.121.3±1.421.8±1.4

2.2 患者誘導及插入喉罩前后相關(guān)生理參數(shù)比較 五組患者麻醉誘導前心率、平均動脈壓、BIS值均無明顯差別（P＞0.05），插入喉罩前后的心率、平均動脈壓以及BIS值同誘導前相比，有著明顯的下降（P＜0.05），但五組間比較并無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 患者誘導及插入喉罩前后相關(guān)生理參數(shù)比較Tab.2 Comparison of physiological parameters before and after induction and insertion of laryngeal mask ±s

表2 患者誘導及插入喉罩前后相關(guān)生理參數(shù)比較Tab.2 Comparison of physiological parameters before and after induction and insertion of laryngeal mask ±s

注：*與T0時點相比，P＜0.05

T0T1T2T3T4心率（次/min）平均動脈壓（mmHg）腦電雙頻指數(shù)（BIS）P組R組O1組O2組O3組P組R組O1組O2組O3組P組R組O1組O2組O3組81.5±13.0 80.8±10.6 78.9±10.3 79.8±11.8 80.5±12.4 91.7±6.3 89.6±5.2 90.9±6.7 90.4±5.9 88.7±5.3 95.9±1.6 96.8±1.3 95.8±1.5 96.2±1.4 96.7±1.3 70.9±10.7*71.9±6.9*72.4±9.6*72.8±8.0*72.6±8.5*75.9±6.9*78.7±7.0*80.8±8.2*78.3±6.3*76.1±7.1*51.7±7.4*52.7±5.8*50.8±8.1*52.6±5.5*51.4±5.8*68.2±8.6*70.8±5.5*70.1±10.3*71.3±6.9*68.3±9.1*73.3±11.9*79.8±8.5*78.1±10.4*77.9±7.9*73.5±11.0*50.4±6.8*50.9±6.4*48.9±4.7*51.4±5.2*51.9±5.7*67.7±8.7*69.4±6.9*69.2±8.9*70.0±6.2*69.2±7.7*72.8±11.5*75.2±8.4*77.4±8.6*75.0±8.6*74.4±8.6*49.1±6.5*51.9±10.4*49.9±7.1*50.5±7.1*49.5±8.9*68.1±8.9*68.2±7.5*68.1±9.1*68.5±6.9*67.8±9.5*71.9±10.6*73.5±9.9*74.72±9.8*73.5±7.5*72.9±9.4*46.4±8.8*49.3±7.1*47.4±6.6*49.1±6.5*48.4±6.6*

2.3 各組丙泊酚CP50的比較 P組、R組、O1組、O2組及O3組丙泊酚Cp50分別為（4.92± 0.30）μg/mL、（2.54 ± 0.36）μg/mL、（3.31 ± 0.34）μg/mL、（2.58 ±0.30）μg/mL、（2.04± 0.37）μg/mL。與P組相比，R組、O1組、O2組和O3組的丙泊酚Cp50明顯下降（P＜ 0.05），O1組、O2組及O3組的丙泊酚Cp50呈進行性下降，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），O2組和R組的丙泊酚Cp50未見明顯差異（P＞0.05）。見圖1。

圖1 各組患者插入喉罩時丙泊酚靶控濃度變化圖Fig.1 The concentration of propofol target concentration in each group of patients was inserted into the laryngeal mask

3 討論

隨著日間手術(shù)逐漸被國內(nèi)患者所接受，手術(shù)的種類和麻醉的數(shù)量均有較大增長。日間手術(shù)麻醉要求作用迅速，過程平穩(wěn)，麻醉后蘇醒早，恢復快，因而丙泊酚和喉罩具有很多優(yōu)勢。雖然置入喉罩不需要暴露聲門且對氣道及心血管刺激相對較小，但是依然需要較高劑量丙泊酚來更好地抑制吞咽反射，對于基礎(chǔ)情況較差患者，丙泊酚依然存在過量的可能性，導致低血壓和心率慢等不良反應(yīng)。置入喉罩常因患者氣道刺激反應(yīng)和下頜松弛不足而失敗。阿片類藥物可以減輕氣道不良反應(yīng)，改善置入條件，同時還可以有效地減少丙泊酚的用量［12?14］。因而阿片類藥物復合丙泊酚全麻誘導被更廣泛地應(yīng)用。

羥考酮是μ、k阿片受體激動劑，但以μ阿片受體為主［15?19］，產(chǎn)生和嗎啡相似的鎮(zhèn)痛效果同時又可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。以往多數(shù)研究集中在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，但對于麻醉誘導的使用卻鮮有報道。瑞芬太尼作為一種超短效的μ阿片受體激動劑，受到廣泛的關(guān)注，對于其復合丙泊酚麻醉誘導的研究也相對成熟。因此，本研究以瑞芬太尼作為陽性對照，更有利于對羥考酮復合丙泊酚用于全麻誘導的評估。

為更準確地研究麻醉誘導時丙泊酚的濃度和劑量，一般會引入Cp50這個概念。成功插入喉罩的丙泊酚Cp50是指在不使用任何肌肉松弛藥的情況下，使50%患者在插入喉罩時不發(fā)生明顯的體動及嗆咳反應(yīng)時丙泊酚最低有效血漿濃度。對于半數(shù)效量的統(tǒng)計，傳統(tǒng)的計算方法需要較大樣本量，而經(jīng)典的Dixon序貫法的計算公式又為較復雜，因此本研究采用改良的Dixon序貫法進行統(tǒng)計。

本研究證明復合羥考酮誘導時，可有效地減少丙泊酚的用量。0.1 mg/kg、0.15 mg/kg和0.2 mg/kg羥考酮可減少成功插入喉罩的丙泊酚Cp50，分別為32.7%、47.6%、58.5%。0.15 mg/kg羥考酮，其效果與2 ng/mL瑞芬太尼一致。雖然羥考酮顯著降低丙泊酚用量，但對血流動力學及BIS值影響方面，五組之間并沒有明顯差別。因此，復合羥考酮誘導，可以顯著降低丙泊酚的用量，可以更好地維持血流動力學穩(wěn)定和合理的麻醉深度［17］，避免了由于誘導過程中過多丙泊酚的使用，導致循環(huán)系統(tǒng)的抑制及過深的麻醉深度，給機體帶來的不利影響。

綜上所述，羥考酮可以有效減少插入喉罩丙泊酚的Cp50，其程度與劑量相關(guān)，可作為日間手術(shù)或短小手術(shù)麻醉誘導方案的選擇之一，可以更好地維持誘導過程中血流動力學的穩(wěn)定及維持合理的麻醉深度，0.15 mg/kg羥考酮與瑞芬太尼2 ng/mL血漿靶控輸注效果相當，可以用于臨床用藥劑量參考。